一例蜂蟄傷病人的護理查 房 2 護理查房 時間：2016年10月8號 參加人員：護理人員（20人） 主查人：徐瓊輝 責任護士：鄭丹 病人床號：3床 病人姓名：易云山 診斷：蜂蟄傷 3 1-簡述病情經過 2016-09-19 22:23 患者于3小時前被蜂蟄傷，惡心嘔 吐胃內容物，頭面部可見多處蜂蟄傷口，局部皮膚紅 腫，可見肉眼血尿，無意識障礙，無抽搐，在當地給 予對癥處理后，轉診來我院，急診以“蜂蟄傷”收入我科 。來時神志清楚，精神差，消瘦，頭面部可見多處蜂 蟄傷口，局部皮膚紅腫。 2016-09-20 尿管引流出茶色尿液給予床邊行“股靜脈 穿刺置管術”。予以兩次床邊血液灌流治療。 4 1-簡述病情經過 2016-09-21 患者鼻導管吸氧狀態(tài)，神志清楚，無抽 搐不適，導尿管通暢，引流出淡黃色清亮尿液。查體 ：T 37.5 P 68次/分 R 18次/分 BP 133/63mmHg SPO2 100% 。神志清楚，精神一般，消瘦，頭面部 多處蜂蟄傷口，蛇藥片外敷干燥，無明顯紅腫. 2016-09-22 患者及家屬要求出院回赤壁治療，告知 病情及途中風險，患者及家屬表示了解，仍強烈要求 出院并簽字。 5 診斷 蜂蟄傷 多器官功能損害 高血壓病3級 極高危組 6 生化指標變化 09-19 09-2009-2109-22 谷丙轉氨酶 9-50U/L 34U/L83U/L41U/L53U/L 谷草轉氨酶 14-40U/L 126U/L219U/L268U/L279U/L 檢驗項目 日期 7 存在的護理問題 1、疼痛 與蜂蟄傷有關 2、營養(yǎng)失調，低于機體需要量 與患者暫禁飲食有關 3、有感染的危險 與患者留置中心靜脈導管及尿管有關 4、皮膚完整性受損的危險 與蜂蟄傷傷口及治療需要絕對臥床 有關 5、焦慮恐懼 與患者擔心疾病預后有關 8 護理措施 1、疼痛 積極治療，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物 多與患者溝通轉移注意力 2、營養(yǎng)失調低于機體需要量 給予患者腸外營養(yǎng) 3、有感染的危險 嚴格無菌操作，中心靜脈敷料常規(guī)三天更換，污染卷邊隨時 跟換，密切觀察穿刺點有無紅腫。 9 護理措施 4、皮膚完整性受損 觀察皮膚破損處有無滲液及紅腫，蜂蟄處涂 抹季德勝蛇藥 鼓勵患者床上活動 患者行血液灌流治療時，活動受限時兩小時 協助患者翻身一次 5、焦慮恐懼 主動進行心理護理，講述疾病相關知識及成 功救治的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 10 血液灌流在蜂蟄傷患者的應用 1、血液灌流（HP）是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流 器中，以清除某些外源性及內源性的毒素，并將凈化了的血液 回輸體內的一種方法。目前主要用于搶救藥物過量及藥物中毒 。血液灌流清除的毒物，必須是可吸附的大中分子，蜂毒及其 與血漿蛋白結合的物質，可被活性炭及樹脂吸附。 2、優(yōu)點操作簡單、價格便宜、有較好的療效 3、應用方法： 每天一到兩次，每次兩到三個小時 早期應用，前三天有效 11 血液灌流的應用 常用治療模式適應癥 中毒領域HP HP+HD 各種毒物或藥物中毒 肝病領域 HP PE+HP 肝性腦病、高膽紅素血 癥、藥物或毒物導致的 各種肝損害 危重癥領域 HD+HP CRRT+HP 全身炎癥反應綜合征、 膿毒癥、多器官功能障礙 綜合征 免疫性疾病 HP+HD HP IA 類風濕性關節(jié)炎臭氧自 體血回輸、系統性紅斑 狼瘡、過敏性紫癜 12 血液灌流治療中的護理 由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血的狀態(tài)須嚴密觀察病 人的情況，引血時血液量由100毫升分開始，逐步調到 200-250毫升分，讓病人有一個舒應得過程。 由于兒童體重輕、血容量少，其進行血液凈化治療時并發(fā) 癥和危險性均較成年人嚴重，所以在救治中必須嚴密觀察 患兒治療過程中的生命體質以及臨床表現，預見其危險的 發(fā)生，及時采取措施進行預防和救治。 13 1、密切觀察患者生命體征 密切觀察生命體征和意識的改變，在血液灌流凈化過程中有部 分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加 快等癥狀。引血時血液量由100毫升分開始，逐步調到200- 250毫升分，讓病人有一個舒應得過程。 密切觀察患者神志、面色、反應等，仔細詢問患者有無頭疼等 不適，及時發(fā)現患者有無血壓異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦 遇到上述異常情況應立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理。 患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)應積極進行處理。在治療過程中，出現血 壓降低，心率加快，均可通過調節(jié)血流量和用藥后順利完成治 療。 14 2、密切觀察置管部位情況 觀察患者插管及插管部位。隨時檢查 插管有無脫出、扭曲，插管部位有無 滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā) 現上訴情況時及時處理。在治療過程 中如出現插管部位滲血，可用棉球輕 微壓迫止血。 治療結束后插管部位滲出、血腫，拔 出插管后即給予局部冷敷并壓迫止血 ，48小時后局部熱敷，淤血逐步吸收 。 15 提問 1、怎么預防蜂蟄傷？ 2、蜂蟄傷的皮膚護理？ 16 蜂蟄傷的相關知 識 蜂蟄傷是一種生物性損傷， 是臨床急癥之一。 蟄人蜂主要有蜜蜂、黃蜂和馬 蜂。蜂毒素成分復雜，主要含 有蟻酸、神經毒和組胺。 蜂蟄傷是蜂尾部毒刺蟄傷人體 皮膚后注入毒素而引起的局部 或全身反應，嚴重者可出現過 敏性休克。 17 蜂蟄傷的臨床表現 蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位，如面部，頸部，手背和小腿 ，多數患者僅以蟄傷處疼痛，灼熱，紅腫瘙癢就診。 重癥患者大多數于2472H出現尿液呈洗肉水樣或者醬 油色尿的溶血、黃疸癥狀，急性腎功能衰竭癥狀，嚴重 患者出現頭疼，頭暈，少數患者24H內繼發(fā)多臟器功能障 礙綜合征而死亡。 特殊高敏患者在蟄傷后立即出現過敏性休克癥狀！ 18 蜂蜇傷的臨床表現 一、過敏反應 1、常發(fā)生在蜂蟄后數分鐘到幾個小時內，時死亡主要原因之一。 2、表現為皮膚蕁麻疹，喉頭水腫，心率增速，惡心，嘔吐，腹痛 ，腹瀉等。 3、嚴重者出現過敏性休克，導致呼吸循環(huán)衰竭 二、溶血性貧血 1、蜂毒溶血肽時蜂毒的主要成分，其溶血作用強大，在極低的濃 度下，就能產生溶血作用 2、引起細胞內的膠體大量滲出，細胞內滲透壓降低。 19 蜂蜇傷的臨床表現 三、急性腎功能衰竭 1、時蜂毒最常見，最主要的損害，也是造成患者死亡的主要原因之一 2、蜂毒可以直接損害腎小管 3、蜂毒引起的血管內溶血，橫紋肌溶解及凝血障礙，導致腎衰竭 四、急性肝功能衰竭 1、蜂毒及代謝產物作為抗原在早期產生大量特異性抗體，充斥門脈血 2、抗原抗體共價結合形成免疫復合物，并在肝細胞血竇大量沉積 20 蜂蜇傷的臨床表現 五、心臟損害 1、蜂毒素抑制心肌線粒體酶活性，導致心肌缺血、缺氧及心率失常 2、蜂毒素誘發(fā)冠狀動脈痙攣和繼發(fā)性的血栓形成導致急性心肌梗死 六、神經系統并發(fā)癥 1、蜂毒中具有潛在的神經毒性 2、蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎 21 如何預防蜂蜇傷 去野外林區(qū)工作時要穿長袖衣衫，戴面罩及 手套、披肩，以免蜂蜇傷。 蜂在飛行時不要追捕，以防激怒而被蜇。 教育兒童不要戲弄蜂巢，發(fā)現蜂巢要徹底搗 毀，以消滅黃蜂及幼蟲。在搗毀蜂巢時要加 強個人防護。 22 局部處理措施 立即繃扎被刺肢體的近心端，每隔15min放松1min ，繃扎總時間不宜超過2H,可用冷毛巾濕敷，不可擠 壓傷口以免毒液擴散，仔細檢查局部傷口，及時發(fā) 現留在傷口的尾刺以及毒腺，并用針挑出，詳細詢 問病史，盡快確定被何種蜂類蟄傷，如為蜜蜂蟄傷 ，蜜蜂的毒液呈酸性，局部可用肥皂水，5酞酸氫 鈉或者3淡氨水等弱堿性溶液洗敷傷口，中合毒液 ，胡峰的毒液處呈堿性，可用1醋酸或者食醋洗敷 傷口，局部紅腫處可用爐甘石洗劑以消散炎癥，紅 腫嚴重伴水泡，可用3硼酸水溶液濕敷。疼痛嚴重 時酌情使用止疼藥。 23