長(zhǎng)期導(dǎo)管感染與護(hù)理操作 1 1. 2. 3. 4. 主要內(nèi)容 背 景 長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)性感染 無菌術(shù)操作原則 長(zhǎng)期導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn) 2 背 景 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) 2012 年中國(guó)成人 CKD 的患病率為 10.8% ，目前大約 有 1.2 億 CKD 患者 ,我國(guó)范圍內(nèi)有 30萬(wàn)終末期腎臟病 (ESRD)需要腎臟替代治療，腎臟替代治療患者數(shù)以 每年 11% 以上的速度遞增 國(guó)外國(guó)外 2014 年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ USRDS）資料顯示 : 美國(guó)成人 CKD的患病率為 13.6%, 其中 ESRD的患病率為 0.14% ， 較 2000年增長(zhǎng)約 40% Lancet, 2012, 379: 815-822 Nephron Clin Pract.2009;111:Suppll:c113-c139 3 2012年全球 HD人數(shù)達(dá) 215.8萬(wàn)人次，推測(cè) 2020年 HD人數(shù)可達(dá) 380萬(wàn)人次 美國(guó)為 HD使用率最高的國(guó)家，中國(guó)臺(tái)灣、日本分列 HD使用率二、 三位 背 景 美國(guó) USRDS 統(tǒng)計(jì)資料顯示 血液透析患者占 ESRD 患者 的 64.2%，占所有行透析治 療患者中的 91.0%。盡管自 2000年以來血液透析患者人 數(shù)每年增長(zhǎng) 2.3%1.4%，增 長(zhǎng)速度相對(duì)平穩(wěn)， 但 2012年 血液透析患者較 2000年總體 增長(zhǎng)幅度較大，為 8.6% 2014年上海透析登記報(bào)告 顯示， 2013年末透析患者 共 12 106例， 其中血液透 析患者 9170例， 占總透析 患者的 75.7%，即血液透析 仍為上海地區(qū) ESRD患者的 主要透析方式 錢家麒， 張偉明 . 2014年度上海透析登記報(bào)告 , 2014. U.S. Renal Data System: Chapter 12 International comparisons. In: USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End- Stage Renal Disease in the United States. 4 血管通路的發(fā)展史 1987年我國(guó)最早頸內(nèi)靜脈插管由管德林教授完成。 1999年出現(xiàn)關(guān)于長(zhǎng)期靜脈插管的報(bào)道。 5 血管通路的類型 6 2006年美國(guó)腎臟病基金會(huì) 腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南 (NKF -KDOQI) 推薦在透析人群中 CVC比 例不應(yīng)大于 10% ， 而自體 AVF 比例應(yīng)爭(zhēng)取高于 65% 2014年中國(guó)血管通路 專家共識(shí) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 80% 人造血管 10% 長(zhǎng)期導(dǎo)管 5天的患者，使用氯己定 /磺胺嘧啶銀或三甲胺四環(huán)素 / 利福平灌注的中心血管內(nèi)導(dǎo)管（ IA） 。 全身預(yù)防性使用抗菌藥物 ： 血管內(nèi)導(dǎo)管置管前或置管中，不要為了預(yù)防導(dǎo)管細(xì) 菌定殖或 CLABSI而常規(guī)全身預(yù)防性使用抗菌藥物 （ IB） 。 32 長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的防治 2017年美國(guó) CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管 相關(guān)感染預(yù)防指南 抗菌 /消毒藥膏： 透析導(dǎo)管插管后和每次透析結(jié)束時(shí)，插管部位使用碘伏 消毒藥膏或桿菌肽 /短桿菌肽 /多黏菌素 B藥膏，但所用藥膏要與產(chǎn)品說明的 透析導(dǎo)管材質(zhì)沒有不相容性（ IB）。 抗菌藥物封管預(yù)防，抗菌藥物沖管和導(dǎo)管封管預(yù)防： .對(duì)于嚴(yán)格遵循 無菌技術(shù)但仍然有多次 CRBSI病史的長(zhǎng)期置管患者，使用預(yù)防性抗菌藥物 封管液（ II） 。 抗凝劑 ： 一般不要常規(guī)使用抗凝劑來減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn) （ II） 。 33 長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的防治 出口感染 .隧道感染 一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出 口局部消毒，或口服抗生素治療 滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染 后 72小時(shí)仍不能控制者，必須拔管。隧道感 染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈口 部位無感染，此時(shí)可以使用相同的靜脈入口 點(diǎn)，重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管， 需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)新的隧道。同時(shí)使用有效抗生 素治療 1 2周 2014年中國(guó)血管通路專家共識(shí) 34 長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的防治 導(dǎo)管相關(guān) 血行感染 立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)和外周血 各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間，一般認(rèn) 為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間早于外周血細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí) 間 2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染； 血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì) 胞升高； 留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng) 驗(yàn)性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外 周靜脈使用抗生素必須同時(shí)采用抗生素封管。 2014年中國(guó)血管通路專家共識(shí) 35 臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時(shí)，立 即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生 素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以 避免損失透析通路 長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的防治 原 則 36 無菌： 指物體中無活的微生物存在。 無菌物品 : 指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品。 無菌區(qū)域 :是指在進(jìn)行無菌操作時(shí)，為放置無菌物品而準(zhǔn)備的區(qū)域。 滅菌： 指殺滅一切活的微生物。 消毒： 指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅 所有微生物。 無菌操作或無菌技術(shù)： 是指在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作的過程中，使已滅菌 的物品不被污染，保持無菌，以防微生物侵入機(jī)體的操作技術(shù)。無菌 術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。 無菌術(shù)及其相關(guān)概念 37 在進(jìn)行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。 在進(jìn)行無菌操作時(shí)，環(huán)境要保持清潔。避免流動(dòng)人數(shù)過多。 最好在換藥室進(jìn)行，若病人病情不允許，可在床旁進(jìn)行，注 意保證充足的光線，適宜的溫度，保護(hù)病人的隱私，換藥前 半小時(shí)不要掃地。 無菌物品和非無菌物品應(yīng)分開放置；無菌物品不可暴露在空 氣中，必須存放于無菌容器或無菌包內(nèi)；無菌物品使用后， 必須重新滅菌后方可再用；無菌物品一旦從無菌容器或包內(nèi) 取出，即使未使用，也不可再放回。 無菌術(shù)操作原則 38 無菌包外應(yīng)注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序 存放和使用。無菌包應(yīng)放置在清潔、干燥、固定的地方，在未被 污染的情況下可保存 7-14天，過期或包布受潮應(yīng)重新滅菌。 夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的手臂及 用物不可跨過無菌區(qū)。 無菌操作中，無菌物品被污染或疑有污染，不可再用，應(yīng)予更換 或重新滅菌。 一份無菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感 染 。 無菌術(shù)操作原則 39 換藥原則 嚴(yán)格掌握無菌原則。 先無菌傷口，后感染傷口；先簡(jiǎn)單傷口，后 復(fù)雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。 傳染性疾病的傷口換藥，嚴(yán)格遵守隔離術(shù)。 器械要單獨(dú)滅菌，敷料另包裝焚毀。 40 安置病人、整理用物 覆蓋創(chuàng)面、包扎固定 處理創(chuàng)面 消毒傷口周圍正常皮膚 觀察傷口 揭開敷料、暴露創(chuàng)面 換藥的步驟 操作要點(diǎn) 手取外層、鑷子取內(nèi)層，與傷口粘住的最 里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以 免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。揭取方 向與傷口縱向一致。 有無紅腫、滲液等 常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒 ，污染傷口由外向內(nèi)消毒，一般應(yīng) 達(dá)傷口周圍 5 cm 。 根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。 一般覆蓋面積超出傷口四周 3-5cm，膠 布固定方向應(yīng)與身體長(zhǎng)軸方向垂直。 換藥前穿工作服，洗手、戴帽子、 口罩（根據(jù)情況決定是否戴手套） 41 無菌原則的不接觸原則 換藥操作中無菌原則的基本要求 “ 不接觸 ”原則 42 清潔區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)、污染區(qū) 無菌 污染 無 菌 相對(duì) 清潔 43 長(zhǎng)期導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn) 44 長(zhǎng)期導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn) 45 患者管理 46 患者管理 47 幾點(diǎn)思考 導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植要否處理？如何處理？ 盡管導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植患者鮮有臨床癥狀， 但定植細(xì)菌往往是導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的主要 原因，采取適當(dāng)?shù)拇胧┣宄ㄖ布?xì)菌是有 必要的。 48 幾點(diǎn)思考 49 結(jié)構(gòu)屏障 由致密上皮細(xì)胞組成的 皮膚 和黏膜組織 組成，在正常情 況下可有效阻擋病原體侵入 體內(nèi)。黏膜物理屏障作用相 對(duì)較弱，但黏膜上皮細(xì)胞的 迅速更新、呼吸道黏膜上皮 細(xì)胞纖毛的定向擺動(dòng)及黏膜 表面分泌液的沖洗作用，均 有助于清除黏膜表面的病原 體。 50 化學(xué)屏障 皮膚黏膜分泌的某些化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成的屏障結(jié)構(gòu)。 具有抑制、殺傷病原微生物的作用。 主要包括：皮脂腺分泌的不飽和脂肪酸，汗腺分 泌的乳酸，胃液中的胃酸及唾液、淚液、呼吸道 、消化道和泌尿生殖道黏液中的溶菌酶、抗菌肽 和乳鐵蛋白等。 51 免疫屏障 52 微生物屏障 寄居在皮膚和黏膜表面的正常菌群，可通過與病原體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合上 皮細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的作用方式，或通過分泌某些殺、抑菌物質(zhì)對(duì) 病原體產(chǎn)生抗御作用。 53 微生物屏障 54 結(jié) 語(yǔ) 長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管為血液透析的患者提供了長(zhǎng)期的 血管通路，而導(dǎo)管感染是直接影響導(dǎo)管留置成敗、 時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素。因此 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)， 嚴(yán)格無菌操作，采取有效的皮膚消毒，定期換藥， 嚴(yán)格導(dǎo)管的護(hù)理，并做好患者家庭健康教育指導(dǎo) 。 可有效的預(yù)防感染的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。 提高血液透析患者的生活質(zhì)量。 55