迎接新的醫(yī)院評(píng)審 -參加國家醫(yī)院評(píng)審有感 浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 張勤 一、中國醫(yī)院評(píng)審 二、新一輪醫(yī)院評(píng)審 三、醫(yī)院迎接評(píng)審淺談 四、評(píng)審體會(huì) 2 中國醫(yī)院評(píng)審 Hospital Accreditation of China HAC 國際上第7個(gè)國家級(jí)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第30+實(shí)施國家級(jí)醫(yī)院評(píng)審的國家 33333 醫(yī)務(wù)界的困惑： 臨床醫(yī)學(xué)理論、設(shè)備和技術(shù) 可以引進(jìn)、創(chuàng)新 與國際同步 醫(yī)院管理理論、評(píng)審方法？ 引進(jìn)？自創(chuàng)？ 與國際同步？ 4 中國醫(yī)院評(píng)審 來源于JCI、JACHO、臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒 衛(wèi)計(jì)委對(duì)JCI的非正式態(tài)度： 不提倡、不推薦，不反對(duì)，可借鑒 JCI評(píng)審不能代表中國醫(yī)院評(píng)審 JCI通過不能替代中國醫(yī)院評(píng)審 5 醫(yī)院評(píng)審 行業(yè)管理活動(dòng) 全覆蓋 定期 有定位 有后續(xù)作用 6 國家級(jí)醫(yī)院評(píng)審意義 對(duì)社會(huì)：政府形象工程、履行監(jiān)管職能 對(duì)醫(yī)院：踏入國家級(jí)門檻 規(guī)范的評(píng)審帶來規(guī)范的管理 確保質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理 和績效得以實(shí)現(xiàn)的重要手段 依法執(zhí)業(yè) 7 對(duì)醫(yī)務(wù)管理：提供實(shí)用、有效的提高醫(yī) 療質(zhì)量、降低醫(yī)患糾紛， 改善醫(yī)患關(guān)系的工具 依法管理 對(duì)員工：降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn) 依法行醫(yī)（診療、服務(wù)） 對(duì)您（醫(yī)務(wù)處長、科長）？ 8 行業(yè)發(fā)展的必然需要 醫(yī)院建設(shè)、改革、發(fā)展的“助推器” 每一個(gè)中國的醫(yī)院必須通過醫(yī)院評(píng)審 醫(yī)院評(píng)審定位 9 學(xué)術(shù)發(fā)展 管理發(fā)展 （從醫(yī)院評(píng)審開始） 醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院發(fā)展 10 一、中國醫(yī)院評(píng)審 二、新一輪醫(yī)院評(píng)審 三、迎接評(píng)審淺談 四、評(píng)審體會(huì) 11 2013年中國醫(yī)院評(píng)審 評(píng)審原則 政府主導(dǎo) 分級(jí)負(fù)責(zé) 社會(huì)參與 公平公正 評(píng)審方針 以評(píng)促建 以評(píng)促改 評(píng)建并舉 重在內(nèi)涵 12 統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定各級(jí)各類評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門 標(biāo)準(zhǔn)只升不降 內(nèi)容只增不減 13 評(píng)審：周期性 “四評(píng)價(jià)” 書面評(píng)價(jià) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 現(xiàn)場評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià) 14 條款分配原則 專業(yè)交叉 管理交叉 強(qiáng)調(diào)協(xié)作 醫(yī)院管理 護(hù)理院感 醫(yī)療藥事 共同 條款 現(xiàn)場評(píng)審 15 條款檢查要點(diǎn)： 關(guān)注 制度（職責(zé)、規(guī)程）建立 實(shí)施過程 實(shí)施過程管理 實(shí)施過程管理效果 實(shí)施過程管理效果可持續(xù)性 觀察一定時(shí)間內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化 16 現(xiàn)場評(píng)審原則 “以人為本、以病人為中心”總原則 聚焦問題規(guī)程設(shè)計(jì)依據(jù) 評(píng)審條款結(jié)果評(píng)判準(zhǔn)繩 思維模式整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù) 結(jié)論共識(shí)多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯 17 評(píng)審方法一：個(gè)案追蹤 18 評(píng)審方法二：系統(tǒng)追蹤 19 評(píng)審結(jié)論 甲等 乙等 不合格 反映醫(yī)院綜合管理的依據(jù) 20 專業(yè)技術(shù)管理 專業(yè)管理技術(shù) 合法性 合規(guī)性 可及性 適宜性（決策過程而非具體技術(shù) ） 21 一、中國醫(yī)院評(píng)審 二、新一輪醫(yī)院評(píng)審 三、迎接醫(yī)院評(píng)審淺議 四、評(píng)審體會(huì) 22 評(píng)審醫(yī)院如何準(zhǔn)備？ 何謂“準(zhǔn)備” 應(yīng)付準(zhǔn)備 平時(shí)常態(tài)化工作（訓(xùn)練） 醫(yī)務(wù)科（處）長 23 醫(yī)務(wù)處（科）長 職 責(zé)？ 24 醫(yī)務(wù)處（科）長職責(zé) 25 醫(yī)務(wù)科長的思考 參加國家醫(yī)院評(píng)審的意義 職業(yè)意義 ：職責(zé)所在，義不容辭 學(xué)術(shù)意義（管理學(xué)術(shù)發(fā)展） （行政）能力改善 體現(xiàn)平臺(tái)，考量依據(jù) 26 （一）、標(biāo)準(zhǔn)解讀 1、學(xué)習(xí) 找規(guī)律 1.1條款結(jié)構(gòu)分析 27 4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)質(zhì)量管理責(zé)責(zé)任體系，院長為長為醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理第一責(zé)責(zé)任人，負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與患者 安全管理方案，定期專題專題研究醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)科室質(zhì)質(zhì)量管理工作，履行科室 質(zhì)質(zhì)量管理第一責(zé)責(zé)任人的管理職責(zé)職責(zé)。 4.1.1.1【】 有健全的質(zhì)量 管理體系，院 長長是第一責(zé)責(zé) 任人。 1.醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理組織組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)、各質(zhì)質(zhì) 量相關(guān)委員員會(huì)、質(zhì)質(zhì)量管理部門門、各職職能部門門、科室質(zhì)質(zhì)量與安全管理 小組組等。 2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié) 構(gòu) ，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。 3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。 4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé) 人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。 【】符合“”，并 1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。 2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé) 人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過 程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。 【】符合“”，并 1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人 力。 2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層 次。 28 體系建設(shè) 4.1.1.3【】 科主任是科室質(zhì)質(zhì) 量與安全管理第 一責(zé)責(zé)任人，負(fù)責(zé)負(fù)責(zé) 組織組織 落實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì) 量與 安全管理及持續(xù)續(xù) 改進(jìn)進(jìn)相關(guān)任務(wù)務(wù)。 1.有科室質(zhì)質(zhì)量與安全管理小組組，科主任為為第一責(zé)責(zé)任人。 2.有科室質(zhì)質(zhì)量與安全管理工作計(jì)計(jì)劃并實(shí)實(shí)施。 3.有科室質(zhì)質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)實(shí)。 4.有科室質(zhì)質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)項(xiàng)工作記錄記錄 。 【】符合“”，并 1.對(duì)對(duì)科室質(zhì)質(zhì)量與安全進(jìn)進(jìn)行定期檢查檢查 ，并召開會(huì)議議，提出改 進(jìn)進(jìn)措施。 2.對(duì)對(duì)本科室質(zhì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)標(biāo)進(jìn) 行資資料收集和分析。 3.能夠夠運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)進(jìn)。 【】符合“”，并 科室質(zhì)質(zhì)量與安全水平持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)，成效明顯顯。 29 4.1.1.2【】 職職能部門門履行指 導(dǎo)導(dǎo)、檢查檢查 、考 核、評(píng)評(píng)價(jià)和監(jiān)監(jiān)督 職職能。 1.各職職能部門門履行本領(lǐng)領(lǐng)域質(zhì)質(zhì)量與安全管理職責(zé)職責(zé) 。 2.根據(jù)醫(yī)院總總體目標(biāo)標(biāo)，制定并實(shí)實(shí)施相應(yīng)應(yīng)的質(zhì)質(zhì)量與安全管理 工作計(jì)計(jì)劃與考核方案。 3.對(duì)對(duì)重點(diǎn)部門門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)鍵環(huán)節(jié) 和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)環(huán)節(jié)進(jìn) 行定期檢查檢查 與評(píng)評(píng) 估。 4.定期分析醫(yī)療質(zhì)療質(zhì) 量評(píng)評(píng)價(jià)工作的結(jié)結(jié)果。 5.有履行指導(dǎo)導(dǎo)、檢查檢查 、考核的工作記錄記錄 。 【】符合“”，并 1.有專門專門 的質(zhì)質(zhì)量管理部門門，配置充足人力，對(duì)對(duì)全院質(zhì)質(zhì)量與 安全管理工作履行審審核、評(píng)評(píng)價(jià)、監(jiān)監(jiān)督職職能。 2.有多部門質(zhì)門質(zhì) 量管理協(xié)調(diào)協(xié)調(diào) 機(jī)制。 3.運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量與安全指標(biāo)標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 數(shù)據(jù)、重大質(zhì)質(zhì)量缺陷等資資料 對(duì)質(zhì)對(duì)質(zhì) 量與安全工作實(shí)實(shí)施監(jiān)監(jiān)控，有相應(yīng)應(yīng)措施。 【】符合“”，并 醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)，成效明顯顯，逐步形成 全院共同參與質(zhì)質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。 30 4.1.2有醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理委員員會(huì)組織組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)、倫倫理 委員員會(huì)、藥藥事管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員員會(huì)、病案管理委員員會(huì)、輸輸血管理委員員會(huì)、護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì) 量管理委員員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題問題，記錄質(zhì)記錄質(zhì) 量管理活動(dòng)過動(dòng)過程，為為院長長決策提供支持。 4.1.2.1【】 有醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)及各質(zhì)質(zhì) 量相關(guān)委員員會(huì)，人員員構(gòu)成合理，職責(zé)職責(zé) 明確。 1.院長長作為為醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理第一責(zé)責(zé)任人，統(tǒng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)各相關(guān)委 員員會(huì)工作。 2.各相關(guān)委員員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)、倫倫理委員員會(huì)、藥藥事 管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員員會(huì)、病案管理委員員會(huì)、輸輸 血管理委員員會(huì)、護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理委員員會(huì)等。 3.各委員員會(huì)有明確的職責(zé)職責(zé)與人員組員組成。 4.有人體器官移植資質(zhì)資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨術(shù)臨床應(yīng)應(yīng) 用與倫倫理委員員會(huì)。 【】符合“”，并 1.有由院長長擔(dān)任主任委員員的醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)，統(tǒng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)協(xié) 調(diào)調(diào)各相關(guān)委員員會(huì)工作。 2.各委員員會(huì)人員員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)職責(zé)，確保發(fā)揮發(fā)揮委員員會(huì)功能。 【】符合“”，并 在醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)質(zhì)量 與安全管理及持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)中發(fā)揮發(fā)揮作用。 31 4.1.2.2【】 醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)及 各質(zhì)質(zhì)量相關(guān)委員員會(huì)能在質(zhì)質(zhì)量與 安全管理中發(fā)揮發(fā)揮 作用。 1.各委員員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)質(zhì)量與安全會(huì)議議，每年不少于2次 ，有記錄記錄 。 2.各相關(guān)委員員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理委員員會(huì)做工作匯匯 報(bào)報(bào)，為為醫(yī)院制定年度質(zhì)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)標(biāo)及計(jì)計(jì)劃，提供決 策支持。 【】符合“”，并 依據(jù)醫(yī)院總總體質(zhì)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)標(biāo)，研討討本領(lǐng)領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)質(zhì)量相 關(guān)問題問題 ，提出改進(jìn)進(jìn)方案，推動(dòng)動(dòng)與督導(dǎo)導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)領(lǐng)域的質(zhì)質(zhì) 量與安全工作。 【】符合“”，并 各委員員會(huì)分工協(xié)協(xié)作，共同推進(jìn)進(jìn)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)續(xù) 改進(jìn)進(jìn)，效果明顯顯。 32 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理決策 一級(jí)：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 二級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 倫理委員會(huì) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì) 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 三級(jí)：科室質(zhì)量與安全管理委員會(huì)33 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理執(zhí)行 一級(jí)：院長（分管院長） 二級(jí)：職能科室負(fù)責(zé)人 制定制度（計(jì)劃、考核方案） 定期檢查 分析結(jié)果 持續(xù)改進(jìn) 三級(jí)：科主任 質(zhì)量管理部門（4.1.1.2B1） 對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督 34 制度為先 知曉為底 培訓(xùn)為輔 職能督查 時(shí)間為鏡 4.6.2實(shí)實(shí)行患者病情評(píng)評(píng)估與術(shù)術(shù)前討論討論 制度，遵循診療規(guī)診療規(guī) 范，制定診療診療 和手術(shù)術(shù)方案，依據(jù)患 者病情變變化和再評(píng)評(píng)估結(jié)結(jié)果調(diào)調(diào)整診療診療 方案，均應(yīng)記錄應(yīng)記錄 在病歷歷中。 4.6.2.1【】 有患者病情評(píng)評(píng)估與術(shù)術(shù)前討論討論 制 度。 1.有患者病情評(píng)評(píng)估制度，在術(shù)術(shù)前完成病史、體格檢查檢查 、影 像與實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 室資資料等綜綜合評(píng)評(píng)估。 2.有術(shù)術(shù)前討論討論 制度。根據(jù)手術(shù)術(shù)分級(jí)級(jí)和患者病情，確定參加 討論討論 人員員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)術(shù)前病情評(píng)評(píng)估的重點(diǎn)范圍圍。 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估。 （3）術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。 （4）臨臨床診診斷、擬擬施行的手術(shù)術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術(shù)術(shù)等。 3.對(duì)術(shù)對(duì)術(shù) 前討論討論 有明確的時(shí)時(shí)限要求并記錄記錄 在病歷歷中。 4.對(duì)對(duì)相關(guān)崗崗位人員進(jìn)員進(jìn) 行培訓(xùn)訓(xùn)。 【】符合“”，并 主管部門對(duì)門對(duì) 制度落實(shí)實(shí)情況定期檢查檢查 ，并有分析、反饋饋和整 改措施。 【】符合“”，并 術(shù)術(shù)前討論規(guī)討論規(guī) 范，記錄記錄 完整，有術(shù)術(shù)前討論質(zhì)討論質(zhì) 量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)成 效。 落實(shí)為標(biāo) 制度建設(shè) 35 4.5.7科主任、護(hù)護(hù)士長長與具備資質(zhì)備資質(zhì) 的人員組員組 成質(zhì)質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì) ，能定期分 析影響住院診療診療 （檢查檢查 、藥藥物治療療、手術(shù)術(shù)/介入治療療等）計(jì)計(jì)劃/方案執(zhí)執(zhí)行的因素 ，對(duì)對(duì)住院時(shí)間時(shí)間 超過過30天的患者，進(jìn)進(jìn)行管理與評(píng)評(píng)價(jià)，優(yōu)優(yōu)化醫(yī)療療服務(wù)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)與流程。 4.5.7.1【】 由科主任、護(hù)護(hù)士長長與具備備 資質(zhì)資質(zhì) 的人員組員組 成質(zhì)質(zhì)量與安 全管理小組組，負(fù)責(zé)負(fù)責(zé) 本科室 醫(yī)療質(zhì)療質(zhì) 量和安全管理。 1.由科主任、護(hù)護(hù)士長長與具備資質(zhì)備資質(zhì) 的人員組員組 成質(zhì)質(zhì)量與 安全管理小組負(fù)責(zé)組負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì) 量和安全管理。 2.有質(zhì)質(zhì)量與安全管理小組組工作職責(zé)職責(zé) 、工作計(jì)計(jì)劃和工作 記錄記錄 。 3.有適用的各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度、崗崗位職責(zé)職責(zé) 和相關(guān)技術(shù)術(shù)規(guī)規(guī) 范、操作規(guī)規(guī)程、診療規(guī)診療規(guī) 范。 4.進(jìn)進(jìn)行質(zhì)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)訓(xùn)與教育。 【】符合“C”，并 1.質(zhì)質(zhì)量與安全管理小組組履行職責(zé)職責(zé) ，定期自查查、評(píng)評(píng) 估、分析、整改。 2.主管部門門履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)職責(zé) ，定期進(jìn)進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)、分析和 反饋饋。 【】符合“B”，并 有完整的質(zhì)質(zhì)量管理資資料體現(xiàn)現(xiàn)持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)成效。 36 4.8.3加強(qiáng)急診檢診診檢診 、分診診，及時(shí)時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患 者。 4.8.3.1【】 加強(qiáng)急診檢診診檢診 、分診診，及 時(shí)時(shí)救治急危重癥患者，有效 分流非急危重癥患者， 有急診檢診診檢診 、分診診制度并落實(shí)實(shí)。 【】符合“”，并 1.檢診檢診 、分診診人員經(jīng)過員經(jīng)過 培訓(xùn)訓(xùn)，熟悉急診檢診診檢診 、分診診 業(yè)務(wù)業(yè)務(wù) 。 2.檢診檢診 、分診診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及 時(shí)搶時(shí)搶 救。 3.非急危重癥患者得到妥善處處置，有去向登記記。 【】符合“”，并 主管部門對(duì)檢診門對(duì)檢診 分診診工作有監(jiān)監(jiān)管評(píng)評(píng)價(jià)，對(duì)對(duì)存在問題問題 有持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)措施并得到落實(shí)實(shí)。 4.6.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)術(shù)報(bào) 告審審批制度，有急診診手術(shù)術(shù)管理措施，保障急診診手術(shù)術(shù)及 時(shí)時(shí)與安全。 4.6.4.1【】 有重大手術(shù)報(bào)術(shù)報(bào) 告審審批制 度。 1.有重大手術(shù)術(shù)（包括急診診情況下）報(bào)報(bào)告審審批管理的制 度與流程。 2.有明確需要報(bào)報(bào)告審審批的手術(shù)術(shù)目錄錄。 3.對(duì)臨對(duì)臨 床科室手術(shù)術(shù)醫(yī)師進(jìn)師進(jìn) 行相關(guān)教育與培訓(xùn)訓(xùn)。 4.相關(guān)人員員知曉曉上述制度與流程。 【】符合“”，并 主管部門門履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)職責(zé) ，必要時(shí)時(shí)參加術(shù)術(shù)前討論討論 。 【】符合“”，并 審審批資資料完整，無違規(guī)違規(guī) 案例。 條款特點(diǎn)： 科室層面職能體現(xiàn)（科室管理體系 ） 職能部門監(jiān)管參與（職能管理體系 ） 動(dòng)態(tài)管理，有改進(jìn)（有時(shí)間長度） 39 1.2 條款功能分析： 1.2.1 門檻類 =駕駛證 機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入 人員準(zhǔn)入 技術(shù)準(zhǔn)入 設(shè)備準(zhǔn)入 40 機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入：診療許可 1.6.4.1 GCP 4.3.1.1 診療項(xiàng)目符合許可 4.18.1.1 放射診療許可 4.25.1.1 放射治療許可 4.13.1.1 疼痛科診療許可 4.21.1.1 介入診療許可 4.22.1.1 血透診療許可 6.1.1.1 醫(yī)院診療許可 41 人員準(zhǔn)入： 執(zhí)業(yè)許可、專業(yè)許可 2.3.1.2急診科人員 4.7.1.4 麻醉人員 4.9.3.1 重癥醫(yī)學(xué)人員 4.18.1.2 放射資質(zhì) 4.15.1.3 藥師 4.15.7.2 臨床藥師 4.16.3.1 檢驗(yàn)科人員 4.17.2.1 病理科人員 4.18.1.2 影像科人員 42 行為許可（處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、操作權(quán)（手術(shù)） 普通處方權(quán)（醫(yī)囑開具） 4.3.5.1 高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán) （手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療） 4.3.5. 2 診療資格授權(quán) 4.5.1.1 病情評(píng)估授權(quán) 4.6.1.1 ,4.6.1.2 手術(shù)資質(zhì)授權(quán) 4.7.1.1 ，4.7.1.2 麻醉資質(zhì)授權(quán) 43 處方權(quán)： 3.2.1.1 普通藥物（醫(yī)囑） 4.5.2.3 抗菌藥物 4.5.2.5 激素及血液制品 4.5.2.4 腸外營養(yǎng) 4.5.2.6 腫瘤化療藥物 3.5.1.1 麻精 44 崗位許可 急診搶救：主治 4.8.1.4 質(zhì)管人員：4.5.7.1 ，4.6.8.1, 4.7.8.1 4.8.6.1， 4.9.5.1, 4.13.5.1 4.15.8.1， 4.17.6.1, 4.18.5.1 科室人員質(zhì)管培訓(xùn) 4.2.5.2 病情評(píng)估：4.5.1.1 45 能力許可 急診人員能力 2.3.1.2 ，4.8.1.3 ，4.8.5.2 “三基”能力 4.2.3.1 麻醉能力 4.7.1.2 醫(yī)療技術(shù)管理 4.3.2.1 46 設(shè)備準(zhǔn)入 大型設(shè)備配置證 6.9.3.1 47 技術(shù)準(zhǔn)入 4.3.2.1 二三類技術(shù) 一類技術(shù) 4.3.3.2 新技術(shù)準(zhǔn)入 4.16.1.4 新項(xiàng)目審批 48 1.2.2 制度、診療規(guī)范、流程類=紅綠 燈、禁行線、單行線 只檢查有沒有 不檢查（內(nèi)容）齊不齊 不評(píng)價(jià)合理不合理 確實(shí)存在，提供建議 49 職責(zé)：做什么？ 制度：怎么做？ 流程：細(xì)化怎么做？ （規(guī)程：規(guī)范的流程） 表單：數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)、分析 持續(xù)改進(jìn)：至少半年以上的記錄 50 1.2.3 監(jiān)管類 科室自查 職能部門督查 強(qiáng)調(diào)量化（數(shù)據(jù)形式） 51 1.2.4 評(píng)估，分析，改進(jìn)，有成效 時(shí)間 數(shù)據(jù)有來源，能核查 嚴(yán)格檢查 A級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 52 （二）、達(dá)標(biāo)分析 53 尋找本院A標(biāo)重點(diǎn)科室 藥學(xué)管理 醫(yī)院感染 54 （三）、學(xué)習(xí)全面質(zhì)量管理 全面質(zhì)量管理 質(zhì)量管理形式之一 （Total Quality Control TQM ） 20世紀(jì)60年代初提出 系統(tǒng)性很強(qiáng)的學(xué)科 我國1978年以來推行TQC 20世紀(jì)90年代導(dǎo)入醫(yī)學(xué)界后，也在全球 醫(yī)院掀起了醫(yī)院職業(yè)化管理的新思潮 55 TQM 標(biāo)志 全企業(yè)管理：強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理工作不局限于質(zhì)量 管理部門，要求企業(yè)所屬各單位、各部門都 與質(zhì)量管理工作，共同對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé) 全員管理：要求把質(zhì)量控制工作落實(shí)到每一名 員工，讓每一名員工都關(guān)心產(chǎn)品質(zhì)量 全過程管理 ：對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)過程進(jìn)行全面控制 56 全面質(zhì)量管理七種工具 通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動(dòng) 收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù) 分析和確定質(zhì)量問題 控制和改進(jìn)質(zhì)量 提升改進(jìn)能力和水平 TQM 內(nèi)容 57 相互關(guān)系圖 親和圖 樹狀圖 矩陣圖 優(yōu)先矩陣圖 過程決策程序圖 活動(dòng)網(wǎng)絡(luò)圖 因果圖 流程圖 直方圖 檢查表 散點(diǎn)圖 排列圖 控制圖 58 PDCA 理論 質(zhì)量管理的基本方法和工具 美國 “戴明環(huán)” 全面質(zhì)量管理：程序（流程）科學(xué)化 適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序 特點(diǎn)：PDCA周而復(fù)始進(jìn)行 59 PDCA原理 P（Plan）-計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃 D（Do）-執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi) 容 C（Check）-檢查，總結(jié) 執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果， 找出問題 A（Act）-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié) 果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失 敗教訓(xùn)。未解決的問題放到 下一個(gè)PDCA循環(huán) 60 PDCA循環(huán) 1、大環(huán)帶小環(huán) 2、階梯式上升 3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用 61 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 與全面質(zhì)量管理 13 處提到全面質(zhì)量管理 19 處提到使用質(zhì)量管理工具 290 處提到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化思維 利用質(zhì)量管理工具，發(fā)現(xiàn)問題，能夠健康、 可持續(xù)、良性發(fā)展 側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性 62 （四）、規(guī)范準(zhǔn)備、關(guān)注溝通 對(duì)醫(yī)院期望： 注重交流 申辯技巧（傾聽、理解、互動(dòng)） 以事實(shí)說明 勇于糾正 避免拔高 63 （五）、個(gè)案追蹤舉例 一、案例描述 追蹤患者住院病歷查找規(guī)范和流程缺陷 二、檢查方法 （一）采樣地點(diǎn) 骨科、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科 （二）采樣內(nèi)容 一個(gè)骨科患者治療經(jīng)過 64 病史摘要： 案例：陳女士：79歲，320002 外傷性L2壓縮性骨折，入院待手術(shù) 入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病 入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺 癌雙肺轉(zhuǎn)移 經(jīng)麻醉科會(huì)診后，認(rèn)為心臟問題，建議心內(nèi)科 會(huì)診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經(jīng) 術(shù)前談話簽字后，局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù) 后情況好，待出院。 65 三、衡量標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版 個(gè)案追蹤一級(jí)： 1、入院評(píng)估沒做（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：4.5.1.1，下 同，沒有制度） 2、入院記錄和首程診斷不符、住院期間新 增診斷（下肢動(dòng)脈硬化伴鈣化），沒有修 改入院診斷（4.5.7.3） 3、術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容 （2.6.2.1, 2.6.1.1，4.6.3.1） 4、術(shù)前小結(jié)未包含病情評(píng)估（4.6.2.1） 66 5、雖局麻下完成，有生命體征監(jiān)護(hù)（患者收 費(fèi)記錄證實(shí)已收費(fèi)），但沒有監(jiān)護(hù)記錄單 （4.7.4.1） 6、肺部惡性疾病沒有請(qǐng)呼吸科會(huì)診，也沒有 肺功能、血?dú)獾认嚓P(guān)肺部檢查（4.5.3.2） 7、術(shù)后沒有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4.6.7.2） 8、術(shù)后沒有診療計(jì)劃（4.6.7.1） 9、 麻醉科認(rèn)為該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，沒有報(bào)批 重大手術(shù)審批（4.6.4.1） 67 個(gè)案追蹤第二層： 員工培訓(xùn)： 1、重大手術(shù)審批培訓(xùn)：4.6.4.1 2、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)：4.2.6.1 3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)：4.2.4.3 4、知情同意告知培訓(xùn)：2.6.3.1 5、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)：4.7.8.2 68 個(gè)案追蹤第三層： 1、質(zhì)量安全管理制度全覆蓋：4.2.2.1 2、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：4.2.2.2 3、科室質(zhì)量安全小組工作 4.2.5.2 4.5.7.1 4.6.8.1 69 一、中國醫(yī)院評(píng)審 二、新一輪醫(yī)院評(píng)審 三、迎接評(píng)審淺談 四、參加評(píng)審體會(huì) 70 評(píng)審員的體會(huì) 這是一個(gè)工作 這是一種挑戰(zhàn) 職業(yè)感：為天下患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 評(píng)審員的顧慮： 每次評(píng)審都有考核，同質(zhì)化要求 評(píng)審組間 現(xiàn)場評(píng)審和病歷首頁分析 成就感 71 規(guī)范一切醫(yī)療行為 行為必須規(guī)范記錄 記錄能夠準(zhǔn)確溯源 指標(biāo)量化精細(xì)分析 分析結(jié)果用于整改 持續(xù)改進(jìn)呈現(xiàn)提高 72 謝 謝 73