遼寧忠旺集團(tuán)安全監(jiān)察部 主要內(nèi)容 一、起重傷害的原因分析 二、吊鉤和鋼絲繩的使用 三、吊車工安全操作規(guī)程 四、“十不吊”要求 五、起重吊裝指揮手勢 第一部分：事故案例再現(xiàn)與 起重傷害的原因 鋼絲繩斷裂，鋼渣四濺，燙死一人 2003年10月11日早晨，大連A鋼鐵公司第一煉鋼廠一車間2號電爐在進(jìn)行 煉鋼作業(yè)。上午9點(diǎn)40分，負(fù)責(zé)吊渣斗的電爐工陳某要來車間正在運(yùn)行的2 號橋式起重機(jī)，把吊渣斗專用鋼絲繩吊索具掛在2號吊車小鉤頭上，欲將 渣坑中裝有熱鋼渣的渣斗子運(yùn)走。 9點(diǎn)45分左右，陳某在坑下將繩扣掛在渣斗子上端兩個(gè)耳軸上，走到東端 梯子處，此時(shí)侯某發(fā)現(xiàn)陳某站在渣坑?xùn)|墻根不上來，便喊“老陳，快上來 ”，陳某沒理睬，并揮動(dòng)雙手做著起吊手勢。站在臺車西端的王某，面向 西側(cè)，感覺陳某有時(shí)間上到坑上后，便指揮吊車慢慢將繩子抻緊。就在繩 子抻緊、稍做水平移動(dòng)時(shí)，吊渣斗子鋼絲繩突然斷裂，渣斗傾翻，液體鋼 渣沿著渣坑自西向東流淌，鋼渣前沿距渣坑?xùn)|墻0.8米。渣斗子傾翻后坑 上人看到陳某的狀態(tài)是：站在梯子第二凳上欲上攀。由于臺車東端距渣坑 東墻1.5米，形成通道，高溫氣流迅速抬升，陳某恰置于其間，致使呼吸 系統(tǒng)吸入性損傷、窒息，同時(shí)衣褲被烤燃后燒傷，經(jīng)大化醫(yī)院搶救無效后 死亡。 行車司機(jī)鹵莽操作致使其他人員墜落 事故案例再現(xiàn) 2011年10月11日時(shí)分，鋁加工三廠新建12500T車間，電氣動(dòng)力部 六名電工安裝車間照明設(shè)施（由于頂棚較高需用車間內(nèi)行車輔助作 業(yè)）。當(dāng)某站在行車小車上進(jìn)行安燈作業(yè)時(shí)，突然同軌道內(nèi)另一行 車向正在作業(yè)的行車方向駛來，地面及 吊車上人員大聲呼喊“危險(xiǎn)”未果，造 成兩輛行車相撞，站在小車上的某瞬間 被甩下行車。幸運(yùn)的是某在登高做業(yè)過 程中采取了安全防范措施佩帶安全帽及 安全帶，并將安全帶系在小車上。最終 懸掛在空中的某被其他人員救下。未造 成人員傷亡。 事故案例再現(xiàn) 事故案例再現(xiàn)吊帶未升起，行車 工違章駕駛行車 2011年月日，鋁加工某車間4號行車吊 裝作業(yè)完畢后，未及時(shí)升起吊鉤和吊帶， 行車工林某便操作行車前行，當(dāng)途徑一 擠壓機(jī)附近時(shí)，未升起的吊帶掛在成品 鋸旁整形小平臺上，瞬間將小平臺掀翻。 當(dāng)時(shí)正在小平臺下進(jìn)行維修作業(yè)的工人， 聽到工人呼喊快躲開，便立即躲在旁邊， 掀翻的小平臺正砸在該名工人之前進(jìn)行 維修的地點(diǎn)。索性該名工人躲閃及時(shí)未 造成人員傷亡。 事故案例再現(xiàn) 2007年6月5日，浙江省溫州市甌 海區(qū)三烊黃嶼工業(yè)區(qū)溫州東欣合 成革有限公司，生產(chǎn)車間1操作員 （無證操作）在使用電動(dòng)單梁起 重機(jī)吊運(yùn)皮革卷包時(shí)，站在吊物 下方，操作吊物上升，當(dāng)?shù)蹉^組 沖頂時(shí)，因無上限位保護(hù)，且仍 繼續(xù)操作上行，導(dǎo)致電動(dòng)葫蘆過 卷揚(yáng)，鋼絲繩斷裂，吊鉤及吊物 下墜，造成1人死亡； 未經(jīng)培訓(xùn)、無證操作終釀慘案 機(jī)車傾翻 8% 10% 30% 34% 5% 高處墜落 觸電 其他 吊物墜落 擠壓碰撞 起重機(jī)械傷害發(fā)生率百分比 從事故統(tǒng)計(jì)看，以擠壓碰撞和吊物（具）墜落兩類為突出 1、吊物墜落 2、擠壓碰撞 3、機(jī)體傾翻 4、物體打擊 5、觸電等 起重傷害事故管理方面的原因 1、作業(yè)人員無證上崗，不是起重工、操作工的從事起重作業(yè)。 2、超載、抬吊等需要開具工作票的而未開。 3、安全交底未進(jìn)行就進(jìn)行作業(yè)。 4、安全措施落實(shí)不到位。 5、起重設(shè)備未做試驗(yàn)或試驗(yàn)不合格就投運(yùn)。 吊車作業(yè)中存在的危害因素 起重機(jī)在吊運(yùn)物體時(shí)，無專人或不熟悉指揮信號，物體下降過快，造 成脫鉤。 鋼絲繩沒有定期檢查，吊運(yùn)物體受力過大而造成斷裂傷人。 由于吊掛鉤時(shí)不當(dāng)，使物體不穩(wěn)定產(chǎn)生晃動(dòng)，碰到堆物或撞擊周圍人 員。 對作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)源認(rèn)識不足，造成在吊件的慣性移動(dòng)過程中，擠壓碰 撞人。 由于吊裝方法不對，捆綁不牢固，導(dǎo)致吊件墜落，地面人員遭受傷害。 由于對吊物重量估算不準(zhǔn)，負(fù)荷超重，造成起重機(jī)剎車失靈。 作業(yè)人員缺乏起重知識，技能低下，違章操作 。 多工種協(xié)同施工的作業(yè)面，缺乏統(tǒng)一指揮，作業(yè)人員之間配合不當(dāng)， 造成吊件作業(yè)過程中傷害作業(yè)人員 。 起重機(jī)工具等設(shè)備只管使用，不管維護(hù)保養(yǎng)而帶病使用。起重機(jī)械故 障造成起重事故 。 由于起重作業(yè)人員選用的鋼絲繩、鏈條、卸卡等吊索具的不當(dāng)，安全 系數(shù)不足或沒有，造成吊物墜落傷人、設(shè)備損壞。 起重傷害事故的直接原因： 貨物本體綁扎不牢固 貨物長短不一 只有一根鋼絲繩 禁止在吊裝物下工作 第二部分：吊鉤和鋼絲繩使用時(shí) 注意事項(xiàng)及報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn) 吊鉤的使用注意事項(xiàng) 不準(zhǔn)使用鑄造吊鉤，吊鉤應(yīng)固定牢靠，轉(zhuǎn)動(dòng)部位應(yīng)靈活，鉤體 表面光潔，無裂紋及任何有損傷鋼絲繩的缺陷，吊鉤上的缺陷 不得補(bǔ)焊。 為防止吊鉤自行脫鉤，吊鉤上宜設(shè)置防止意外脫鉤的安全裝置 。 吊鉤的報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn) 吊鉤出現(xiàn)下列情況之一時(shí)應(yīng)予報(bào)廢： 裂紋； 危險(xiǎn)斷面磨損達(dá)原尺寸的10%； 開口度比原尺寸增加 15%； 鉤身扭轉(zhuǎn)變形超過 10； 吊鉤危險(xiǎn)斷面或吊鉤頸部產(chǎn)生塑性變形； 片鉤襯套磨損達(dá)原尺寸的50%時(shí)，應(yīng)更換襯 套； 片鉤心軸磨損達(dá)原尺寸的5%時(shí)，應(yīng)更換心軸 。 注：吊鉤上的裂紋或磨損不能焊補(bǔ)。 鋼絲繩的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：卷繞性好，承載能力大，強(qiáng)度高，承受沖擊 載荷能力強(qiáng)，卷繞過程平穩(wěn)，卷繞速度高時(shí)也無噪 聲，易于檢查磨損鋼絲繩，一般不會(huì)發(fā)生鋼絲繩整 體斷裂，工作可靠性強(qiáng)，成本低。 缺點(diǎn)：剛性大，使用時(shí)不易彎曲，使用場合復(fù)雜， 易磨損、燒烤、腐蝕，如果選擇、維護(hù)、保養(yǎng)、使 用不當(dāng)容易發(fā)生鋼絲繩斷裂，造成死亡事故或重大 險(xiǎn)情。 鋼絲繩失去正常形狀產(chǎn)生 可見的畸形-予以報(bào)廢 波浪型 籠狀變形 繩股擠出 鋼絲擠出 鋼絲繩直徑 的局部增大 順捻鋼絲繩直 徑的局部增大 繩徑局部減小 部分壓扁 彎折扭結(jié) 第三部分：吊車工安全操作規(guī)程 2）行車工必須年滿周歲，身體健康，無妨礙從事本職工作的疾病和 生理缺陷（如色盲、近視聽覺障礙、癲癇病、高血壓、心臟病、眩暈癥、 精神病和突發(fā)性昏厥癥等）。 3）應(yīng)具有對起重機(jī)全部機(jī)構(gòu)及裝置的性能和用途、電氣知識及防火知識 。 4）行車工操作時(shí)不準(zhǔn)吸煙、吃東西、看書報(bào)、打手機(jī)等，應(yīng)嚴(yán)格遵守勞 動(dòng)紀(jì)律。 5）熟悉各種指揮信號。 行車工基本條件： ）行車工必須通過專業(yè)培訓(xùn)考核，并持有效操作證者方能操作行車，未 經(jīng)專門訓(xùn)練和考試不得單獨(dú)操作。 穩(wěn)啟動(dòng)、制動(dòng)平穩(wěn)，吊鉤、吊具和吊物不游擺。 準(zhǔn)吊鉤、吊具和吊物準(zhǔn)確停在指定位置上方降落。 快縮短工作循環(huán)時(shí)間，提高生產(chǎn)效率。 安全嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程，不發(fā)生人員和設(shè) 備事故。 合理正確操縱控制器并作到合理操作。 行車工操作基本要求： 操作前的要求 ）行車工應(yīng)正確穿戴勞動(dòng)保護(hù)用品。應(yīng)穿橡膠底絕緣鞋，不能穿硬底 或塑料鞋。鞋帶扎緊，防止滑倒和跌落而導(dǎo)致事故發(fā)生。吊車工如果工 作需要在車間穿行時(shí)，一定戴好安全帽。工作服要穿合身工作服（要 求“三緊”），避免事故發(fā)生。 ）行車工進(jìn)出駕駛室，必須由梯子上下，禁止跨越，要逐級上下，雙手 扶牢，禁止徒手?jǐn)y帶工具，避免跌倒。嚴(yán)禁與工作無關(guān)人員隨意登上起重 機(jī)。 ）起重機(jī)上有人時(shí)，禁止司機(jī)合閘開動(dòng)起重機(jī)。檢修時(shí)，司機(jī)必須聽從 檢修人員的指揮。 4）嚴(yán)格遵守交接班制度，做好交接班工作 ，對起重機(jī)做全面檢查。在確認(rèn)一切正常后 才能推合總刀閘，并對各機(jī)構(gòu)空車試運(yùn)轉(zhuǎn)幾 次，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄并交接下 班人員。 1)行車啟動(dòng)后，即將開動(dòng)前； 2)靠近同層其他行車時(shí)； 3)在起吊、落吊吊物時(shí)； 4)吊物在吊運(yùn)中接近地面工作人員時(shí)或地面工作人員頭頂經(jīng) 過時(shí)； 5）起重機(jī)在同一層或另一層接近跨內(nèi)另一起重機(jī)時(shí)； 6）起重機(jī)從視線不清處通過時(shí)，要連續(xù)鳴鈴； 7)行車在吊運(yùn)過程中，吊車發(fā)生故障時(shí)。 8)吊裝工作中，行車工必須堅(jiān)守工作崗位，做到思想集中，聽從 分配，嚴(yán)禁吵鬧和談天。 操作中的要求 、在下列情況，司機(jī)應(yīng)發(fā)生警告信號 、吊車工必須面向吊車，并注意觀察吊物，發(fā)生危急情況時(shí)，應(yīng) 馬上發(fā)生回避信號并停止操作，緊急處理。 、操作控制手柄時(shí)，應(yīng)先從“零”位轉(zhuǎn)到第一檔，然后逐級增減 速度，換向時(shí)必須先轉(zhuǎn)回“零”位，嚴(yán)禁直接換向和越檔操作。吊 車在起吊載荷時(shí)，必須逐步推轉(zhuǎn)控制手柄，不得猛烈轉(zhuǎn)檔，直接用 第檔快速提升吊物。 、吊運(yùn)過程中，吊物應(yīng)高出其經(jīng)過的最高設(shè)備.米為宜。 、當(dāng)?shù)跷锏竭_(dá)指定的停放位置時(shí)，吊物必須準(zhǔn)確對正指定位置后 方可開動(dòng)起升機(jī)構(gòu)進(jìn)行落吊，待指揮人員發(fā)出吊物放置穩(wěn)妥安全信 號后，方可落繩脫鉤。 、沒有上升限位器或上升限位器工作失效時(shí)，在未修復(fù)前不準(zhǔn)開 車運(yùn)轉(zhuǎn)，以防止吊鉤碰撞定滑輪造成繩斷吊鉤墜落事故。 操作中的要求 、起重作業(yè)時(shí)禁止歪掛斜拉重物，避免吊物在起吊時(shí)發(fā)生擺動(dòng)造 成人員傷害。 起吊貨物時(shí)，禁止突然起吊，當(dāng)鋼絲繩接近拉直（繃緊）時(shí)，要一 邊調(diào)節(jié)大小車的位置一邊起吊，以防斜吊。同樣，落地時(shí)也要一下 一下地進(jìn)行，以保證貨物的平穩(wěn)。 、起重機(jī)在作業(yè)中嚴(yán)禁人員上下扶梯，禁止檢修。 、禁止起重機(jī)吊著貨物在空中長期停留。起重機(jī)吊著貨物時(shí)，司 機(jī)和掛鉤人員禁止離開工作崗位。 10、起重機(jī)運(yùn)行過程中，要防止吊鉤或其他吊具產(chǎn)生較大的擺動(dòng)。 這樣司機(jī)要熟練地掌握“穩(wěn)鉤技術(shù)”?！胺€(wěn)鉤技術(shù)”就是當(dāng)?shù)蹉^游 擺最大幅度尚未回?cái)[時(shí)，把小車（大車）向吊鉤游擺最大幅度的方 向跟一步，以抵消吊鉤的回?cái)[力，使吊鉤平穩(wěn)。 11、行車必須認(rèn)真做到“十不吊” 操作中的要求 11、兩臺及兩臺以上起重機(jī)抬吊同一重物時(shí)，應(yīng)遵守下列規(guī)定： 1）綁扎時(shí)應(yīng)根據(jù)各臺起重機(jī)的允許起重量按比例分配負(fù)荷。 2）在抬吊過程中，各臺起重機(jī)的吊鉤鋼絲繩應(yīng)保持垂直；升降、 行走應(yīng)保持同步。各臺起重機(jī)所承受的載荷不得超過各自的允許起 重量的80%。 3）用一臺起重機(jī)的主、副鉤抬吊同一重物時(shí)，其總載荷不得超過 當(dāng)時(shí)主鉤的允許載荷。 4）起重機(jī)在工作中如遇機(jī)械發(fā)生故障或有不正常現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)放下 重物、停止運(yùn)轉(zhuǎn)后進(jìn)行排除，嚴(yán)禁在運(yùn)轉(zhuǎn)中進(jìn)行調(diào)整或檢修。如起 重機(jī)發(fā)生故障無法放下重物時(shí)，必須采取適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)揩施，除排險(xiǎn) 人員外，任何人嚴(yán)禁進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)。 操作中的要求 1、把起重機(jī)開到指定地點(diǎn)，把小車開到橋式起重機(jī)的 跨端，吊鉤升起，把所有的控制器手柄扳到零位，切 斷主電源。 2、清掃和擦拭起重機(jī)。 3、按規(guī)定潤滑。 作業(yè)完畢后應(yīng)遵守的事項(xiàng) ）吊車必須熟悉大、小車的運(yùn)行性能，即運(yùn)行速度及制動(dòng)過程。 ）在開動(dòng)大、小車時(shí)，應(yīng)逐步扳轉(zhuǎn)控制器手柄，逐級切除電阻，在 內(nèi)使大、小車由零達(dá)到額定速度，以確保大、小車運(yùn)行平穩(wěn)，嚴(yán) 禁猛烈啟動(dòng)和加速。嚴(yán)禁打反車制動(dòng)，需要反方向運(yùn)行時(shí)，必須將控制手 柄回零，車體停止后再向反方向開車。 大、小車運(yùn)行機(jī)構(gòu)的安全操作 ）做到三穩(wěn)（起步穩(wěn)、運(yùn)行穩(wěn)、停車穩(wěn)）。 起步穩(wěn)：大、小車啟動(dòng)后先回零一次，當(dāng)?shù)跷锵蚯坝螖[時(shí)，迅速跟車一 次，即可使吊物重力線與鋼絲繩均處于鉛垂位置，可以消除游擺現(xiàn)象。 運(yùn)行穩(wěn)：運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)吊物有游擺現(xiàn)象，應(yīng)順著吊物游擺方向，順勢加速 跟車，使車體跟上超前的吊物，使起達(dá)到平衡狀態(tài)消除游擺。 停車穩(wěn)：大、小車將到達(dá)指定位置前，應(yīng)將控制器手柄逐步拉回，使車 速逐漸減慢，并拉回零位置后再短暫送電跟車 一次，然后靠制動(dòng)慢行停車，消除游擺。 制動(dòng)器失效的突發(fā)事故操作 在某些場合下，由于吊車管理混亂，檢查維護(hù)不善以致在起升 機(jī)構(gòu)工作中，制動(dòng)器主要構(gòu)件如主彈簧斷裂或閘瓦脫落等，會(huì) 造成制動(dòng)器失效（即司機(jī)將控制手柄回零時(shí)，發(fā)生懸吊的重物 自由墜落而高速下降的危險(xiǎn)事故）。對于這種預(yù)先毫無思想準(zhǔn) 備突發(fā)的異常危險(xiǎn)故障，司機(jī)不可驚慌失措，必須保持鎮(zhèn)靜、 頭腦清醒，司機(jī)必須果斷地把控制器手柄扳至上升方向第一擋， 使吊物以最慢速度提升，當(dāng)欲升至上極限位置時(shí)，再把手柄扳 至下降方向第五擋，使吊物以最慢速度下降，這樣反復(fù)地操作。 利用這短暫的時(shí)間，吊車工根據(jù)現(xiàn)場具體情況迅速開動(dòng)大車或小 車或同時(shí)開動(dòng)，把吊物移至空閑場地，然后迅速將吊物落至地面。 ）必須慎重，嚴(yán)防發(fā)生操作和錯(cuò)覺（比如控制手柄回至一擋誤 為回零造成制動(dòng)器假失效感）。 ）在發(fā)現(xiàn)制動(dòng)器失效時(shí)，立即把控制收柄置于工作擋位來延緩 吊物落地時(shí)間，不能在零位停留而使重物自由墜落。 ）在利用吊物往返升降時(shí)間和開動(dòng)大車或小車過程中，應(yīng)持續(xù) 鳴鈴示警，使地面作業(yè)人員迅速躲避，為吊物轉(zhuǎn)移創(chuàng)造安全有利 條件。 ）在開動(dòng)大車或小車過程中，時(shí)刻注意吊物上、下極限位置， 上不能碰限位器，下不能碰撞地面設(shè)備，應(yīng)留有一定距離。 ）在這種危險(xiǎn)狀況下，最關(guān)鍵是嚴(yán)防主接觸器掉閘，所以在操作 起升大小車手柄應(yīng)逐步推擋，不可慌張猛烈快速扳轉(zhuǎn)，以防掉閘 吊物自由墜落。 制動(dòng)器失效應(yīng)注意 ： 起重機(jī)電氣火災(zāi) 吊車發(fā)生電氣火災(zāi)的原因很多，主要是日常維護(hù)不善和電氣設(shè)備運(yùn)行中 超過額定負(fù)荷線路發(fā)生短路、過熱和打火花造成，因此吊車上必須配備 符合規(guī)定的消防器材。 1.短路-發(fā)生短路故障時(shí)，電線溫度達(dá)到可燃物（包括電線絕緣皮） ，就會(huì)發(fā)生火災(zāi)。 2.過載-吊車長時(shí)間超負(fù)荷運(yùn)行或故障運(yùn)行（如三相電源缺一相）。 3.接觸不良-電阻器安裝不合理或使用時(shí)損壞、變形、熱量積蓄過高 。 4.潤滑系統(tǒng)缺油也可導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。 5.在廠房、屋架、天窗等處進(jìn)行維修使用電氣焊（如電氣焊的火 花濺落在吊軌上發(fā)生火災(zāi)）。 應(yīng)急措施：發(fā)生電氣火災(zāi)后，電氣設(shè)備很 容易短路而使金屬構(gòu)架帶電，因此必須先 切斷電源，無法切斷時(shí)要合理使用滅火器 （干粉或二氧化碳滅火器），防止觸電事 故發(fā)生。 第四部分：“十不吊”要求 1、超重、超負(fù)荷不吊 （2）指揮信號不明 確或違章指揮不吊。 （3）工件或吊物捆綁不 牢，不符合安全要求不吊 。 （4）光線昏暗、視線不清不吊 （5）歪拉斜掛工件不吊 。 （6）吊物上站 人或吊物件上放 有浮置物不吊。 （7）安全裝置不齊 全或動(dòng)作不靈敏，失 效者不吊 （8）帶棱角、 缺口、物體無 防割措施不吊 。 （9）噸位不清不吊 （10）埋在地下 的物件，與地面 建筑物或設(shè)備有 鉤掛不吊。 第五部分：起重吊裝指揮手勢 預(yù)備 要主鉤 要副鉤 吊鉤上升 手臂伸直，置于頭上 方，五指自然伸開， 手心朝前保持不動(dòng) 單手自然握拳，置 于頭上，輕觸頭頂 一只手握拳，小臂向上不 動(dòng)，另一只手伸出，手心 輕觸前只手的肘關(guān)節(jié) 小臂向側(cè)上方伸 直，五指自然伸 開，高于肩部， 以腕部為軸轉(zhuǎn)動(dòng) 吊鉤水平移動(dòng) 吊鉤微微上升 吊鉤下降 手臂伸向側(cè)前下方， 與身體夾角約為30 ，五指自然伸開，以 腕部為軸轉(zhuǎn)動(dòng) 小臂向側(cè)上方伸直，五指并攏手心朝 外，朝負(fù)載應(yīng)運(yùn)行的方向，向下?lián)]動(dòng) 到與肩相平的位置 小臂伸向側(cè)前上方，手心 朝上高于肩部，以腕部為 軸，重復(fù)向上擺動(dòng)手掌 微動(dòng)范圍 吊鉤水平微微移動(dòng) 小臂向側(cè)上方自然伸出，五指并 攏手心朝外，朝負(fù)載應(yīng)運(yùn)行的方 向，重復(fù)做緩慢的水平運(yùn)動(dòng) 吊鉤微微下落 手臂伸向側(cè)前下方，與身 體夾角約為30，手心朝 下，以腕部為軸，重復(fù)向 下擺動(dòng)手掌 雙小臂曲起，伸向 一側(cè)，五指伸直， 手心相對，其間距 與負(fù)載所要移動(dòng)的 距離接近 工作結(jié)束 緊急停止 停止 指示降落方位 雙手五指伸開， 在額前交叉 兩小臂水平置于胸前， 五指伸開，手心朝下， 同時(shí)水平揮向兩側(cè) 小臂水平置于胸前 ，五指伸開，手心 朝下，水平揮向一 側(cè) 五指伸直，指出負(fù)載 應(yīng)降落的位置 謝謝 謝謝 大大 家家 ！ 事故案例