糖尿病的護(hù)理 1 糖尿病發(fā)展趨勢 2 定義 糖尿病是一組由于胰島素分 泌缺陷及（或）生物學(xué)作用 障礙所引起的以慢性 高血糖 為主要特征的代謝性疾病 3 糖尿病的癥狀 尿 多 口渴 消 瘦 搔 癢 疲乏 W. C. 4 臨床表現(xiàn) 多尿 多食 三多一少 多飲 體重減少、乏力 5 診斷標(biāo)準(zhǔn) -1977ADA/1999 WHO 典型的臨床癥狀 +隨機(jī)血漿葡 萄糖濃度 11.1mmol/l 空腹血漿葡萄糖（ FPG)7.0mmol/l OGTT2小時血漿葡萄糖 11.1mmol/l 6 臨床分型 -1977 ADA/1999 WHO 1型糖尿?。?T1DM) 2型糖尿?。?T2DM) 其他特殊類型糖尿病 （ 8種亞型） 妊娠糖尿?。?GDM) 7 1型糖尿病特點(diǎn) 青少年多發(fā) 起病急，病情重 0 0 0 8 2型糖尿病特點(diǎn) 成年人多發(fā) 起病緩慢，癥狀不明顯 肥胖或超重 易發(fā)生非酮癥高滲綜合征 C-肽水平正常后升高 遺傳傾向 9 10 糖尿病并發(fā)癥 11 治療目的 糾正代謝紊亂，消除 DM癥 狀，防止或延緩并發(fā)癥，維 持良好的健康和勞動，保障 兒童的生長發(fā)育，延長壽命 ，降低病死率 12 糖尿病降糖治療 五架馬車 糖尿病教育 血糖監(jiān)測 藥物治療 飲食治療 運(yùn)動治療 13 胰島素 Insulin -糖尿病患者的希望 1921年 Banding 和 Best 成功的提取了胰島素 14 胰島素制劑類型 種 類 來 源 商 品 名 用 途 超短效胰 島 素 類 似 物 基因工程菌 諾 和 銳 筆芯 控制餐后血糖，雙聚體 ， 藥 物達(dá)峰快 短 效 豬胰 臟 、 基 因工程菌 常 規(guī) 胰 島 素、 諾 和靈 R及其筆芯 控制餐后血糖，六聚體 ， 藥 物達(dá)峰慢 中 效 基因工程菌 諾 和靈 N、 中效 優(yōu) 泌林及其筆芯 提高胰 島 素的基 礎(chǔ) 水 平，控制早餐前及夜 間 血糖 長 效 豬胰 臟 精蛋白 鋅 胰 島 素 同中效胰 島 素 15 預(yù) 混 短效 30% 中效 70% 基 因 工 程 菌 諾 和靈 30R 及筆芯 70/30 優(yōu) 泌林及筆 芯 僅 限于胰 島 B細(xì) 胞有 較 好胰 島 素分泌功 能 的 2型糖尿病，并且 僅 于早晚餐前注射但 午餐前后血糖仍達(dá) 標(biāo) 者 預(yù) 混 短效 50% 中效 50% 諾 和靈 50R 及筆芯 50/50 優(yōu) 泌林及筆 芯 16 主要護(hù)理診斷 1.營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需求量 與胰島素分泌絕對或相對不足引 起 糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。 2、活動無耐力 與糖、蛋白、過多消耗有關(guān) 3有感染的危險 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)不良和微循 環(huán) 障礙有關(guān)。 4有皮膚完整性受損的危險 與感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥： （ 1）酮癥酸中毒 與代謝紊亂，酮體在體內(nèi)堆積有關(guān)。 （ 2）低血糖 與胰島素使用不當(dāng)，飲食不當(dāng)有關(guān)。 （ 3）糖尿病足 與足部缺血性潰瘍、營養(yǎng)不良性皮膚潰瘍有關(guān) 。 6、焦慮 與并發(fā)癥的發(fā)生、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等有關(guān) 17 預(yù)期結(jié)果 1病人癥狀緩解，體重增加，血糖控制良好。 2病人盡可能不發(fā)生感染，如病人發(fā)生感染時 能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 3病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒，如發(fā)生酮癥 酸中毒時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 4飲食合理，正確使用胰島素，無低血糖發(fā)生 。 5學(xué)會足部護(hù)理的方法，盡可能不發(fā)生皮膚破 損。 6、心情放松、積極配合治療。 18 護(hù)理措施 飲食護(hù)理 休息與運(yùn)動 藥物治療 血糖監(jiān)測 健康指導(dǎo) 19 一、 用藥護(hù)理 胰島素治療 胰島素的主要作用 1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入 細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或 代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異 生 4）抑制脂肪的分解 20 用藥護(hù)理 胰島素治療 適應(yīng)癥 T1DM T2DM經(jīng)口服降糖藥無效的病人及合并心 腦腎等并發(fā)癥 妊娠期 DM 胰腺切除地繼發(fā)性糖尿病 21 胰島素不斷研發(fā)進(jìn)步的趨勢 22 胰島素注射管理 用藥護(hù)理 23 胰島素注射管理的意義 正確的胰島素注射： 1.確保準(zhǔn)確的胰島素被恰當(dāng)吸收 2.盡可能減少注射的不良反應(yīng) 3.將患者的不適感降到最低 24 胰島素注射部位的選擇 腹部 推薦臍周或臍下半徑 4-10cm的范圍，越接近身體 身體兩側(cè)皮下組織層越薄， 越容易扎至肌肉層。 大腿前側(cè)和外側(cè) ： 內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng) 手臂 手臂外側(cè)四分之一部分 臀部 肌肉注射部位 腹部 60分鐘 100% 大腿 90分鐘 70% 手臂 75分鐘 85% 25 胰島素注射部位的選擇 腹部：短效胰島素或胰島素類似 物理想的注射部位 大腿或臀部：中長效胰島素（如 睡前注射的中效胰島素）或長效 胰島素類似物理想的注射部位。 26 胰島素注射部位的輪換 同一部位多次注射的弊端 1.形成皮下脂肪硬結(jié) 2.影響胰島素的吸收 3.影響個人外觀形象，加大精神壓力 4.引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖 27 胰島素注射部位的輪換 28 胰島素注射的方法 注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生 用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精 完全揮發(fā)后在進(jìn)行注射 捏起皮膚，使針頭與皮膚呈 90或 45角快 速進(jìn)針 29 胰島素注射的方法 完成注射時，應(yīng)等待至少 6秒 后再將 針頭拔出，免漏液 注射完成后，應(yīng)立即將針頭取下，以 免空氣進(jìn)入藥液，影響注射劑量的準(zhǔn) 確性 應(yīng)避免注射部位激烈運(yùn)動。運(yùn)動會加 速胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象（ 注射后 45分鐘再運(yùn)動） 30 針頭重復(fù)使用的危害 增加注射疼痛感 會造成肉眼不易見的針尖彎曲 成鉤，導(dǎo)致注射部位流血、擦傷 斷針的幾率增加 感染的幾率增加 細(xì)菌可通過針管進(jìn)入藥液 針頭堵塞 使用過的針管內(nèi)殘留的胰島 素形成結(jié)晶造成阻塞 31 胰島素的保存 儲存在冰箱 冷藏室 2-8 ，不 應(yīng)放在冰箱內(nèi)的冷凍室 使用的胰島素筆芯注射筆， 放在室溫?zé)o干擾因素下（ 4-28 ），使用不超過 28天 避免高溫和陽光照射 32 使用胰島素注意事項(xiàng) 劑量必須準(zhǔn)確，采用 1ml注射器抽藥 注射時間準(zhǔn)確，短效胰島素必須在飯前 30分鐘 皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前 1小時 皮下注射 兩種胰島素合用：應(yīng)先抽短效后抽長效制劑， 以免影響短效胰島素的速效特征 注射部位應(yīng)經(jīng)常更換 注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法。 33 胰島素治療的不良反應(yīng) 常見 a.低血糖反應(yīng) b.胰島素性水腫 C.眼屈光不正 d.2型肥胖病人體質(zhì)增加 罕見 a.皮下脂肪萎縮或肥大 b.胰島素過敏 C.胰島素耐藥 34 用藥護(hù)理（低血糖） 緊急護(hù)理措 施 進(jìn)食含糖的 食物 靜脈注射 50%葡萄糖 液 20-30ml。 胰高素 1mg 肌注 血糖 2.8mmol/L 35 二、飲食護(hù)理 36 二、飲食護(hù)理 合適的飲食有利于減輕 體重，控制高血糖和預(yù) 防低血糖 ，改善脂代謝 紊亂和高血壓。 37 飲食制定 蛋白質(zhì) 碳水化合物 脂肪 三大營養(yǎng)素的熱量分配比例 1)計算總熱量 2）碳水化合物、 脂肪、蛋白質(zhì)的分 配： 碳水化合約占 飲食總熱量的 60% ，蛋白質(zhì)一般不超 過總熱量的 15%， 脂肪約占總熱量的 25%。 3）每餐熱量合理 分配 38 39 簡單估算理想體重 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤） =身高（厘米） -105 體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重 10 % 肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20% 消瘦：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20% 體重指數(shù)： BMI = 體重（公斤） 身高（米 ） 2 40 確定體力勞動類型確定體力勞動類型 體力勞動對照表：體力勞動對照表： 體力勞動類型 舉例 臥床休息 輕體力勞動 辦公室職員、教師 中體力勞動 學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動、 司機(jī) 重體力勞動 農(nóng)民、建筑工 41 確定每日所需的總熱量確定每日所需的總熱量 總熱量總熱量 =理想體重理想體重 (公斤公斤 ) 每日每公斤體重所需熱量每日每公斤體重所需熱量 體型 臥床 輕體力 中體力 重體 力 肥胖 / 超重 15 20-25 30 35 正常 15-20 25-30 35 40 消瘦 20-25 35 40 45-50 不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù) (千卡千卡 /公斤公斤 日日 ) 42 一日三餐如何分配飯量 三餐熱量分布大概為： 早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3 四餐為 1/7、 2/7、 2/7、 2/7 43 糖尿病人飲食注意事項(xiàng) u嚴(yán)格定時進(jìn)食，提倡少 食多餐 u控制總熱量，平衡膳食 ，多樣化，營養(yǎng)合理 u嚴(yán)格控制各種甜食 u病人進(jìn)行體育鍛煉時不 宜空腹進(jìn)行 u保持大便通暢，多食含 纖維高的食物 u每周定期測量體重一次 44 糖尿病人飲食注意事項(xiàng) 限制脂肪攝入 適量增加膳食纖維攝入 多飲水，限制飲酒 堅(jiān)持定時定量進(jìn)餐，提倡少 食多餐 45 三、運(yùn)動治療 意義： 減輕體重 提高胰島素敏感 性 改善血糖和脂肪 代謝紊亂 減輕病人的壓力 和緊張情緒，使 人心情舒暢 46 運(yùn)動鍛煉方式 最好有氧運(yùn)動 如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳 、跳繩等 47 運(yùn)動量選擇 強(qiáng)度 ：為活動時病人的心率應(yīng)達(dá)到個體 的最大耗氧量 個體的最大耗氧量時心 率簡易計算法為： 靶心率年齡 時間 ： 2030分鐘 頻率： 每周鍛煉 3-4次為最適宜 48 運(yùn)動時間段的選擇 通常于餐后 1-3小時之 間活動為佳，因?yàn)榇?時血糖水平升高 避開藥物作用高峰， 以免發(fā)生低血糖 若必須在藥物作用高 峰時運(yùn)動，或體力勞 動，應(yīng)適當(dāng)增加飲食 49 運(yùn)動注意事項(xiàng) 1、運(yùn)動前評估糖尿病的 控制狀況 2、隨身攜帶糖果，不宜 空腹運(yùn)動 3、運(yùn)動時隨身攜帶糖尿 病卡 （佩戴胸卡：姓名 、年齡、家庭住址、電 話號碼、聯(lián)系人、病情 ） 50 運(yùn)動注意事項(xiàng) 4.運(yùn)動前評估 ：血糖 高于 14mmol/L或尿酮 陽性，有心腦血管疾患， 收縮壓 24kpa(180mmHg)不要運(yùn)動 血糖 5.6mmol/L則需進(jìn)食 30g 碳水化合物 5.忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動然后再進(jìn) 食 6.預(yù)防意外發(fā)生： 多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合 物食物 避免高強(qiáng)度運(yùn)動，防止意外傷害。 注意身體不適，應(yīng)立即停止。 注意足部護(hù)理 51 四、血糖監(jiān)測 是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來反應(yīng)飲食控制、運(yùn)動治療和 藥物治療的療效并指導(dǎo)對治療方案的 調(diào)整 監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān) 測 52 測血糖的注意事項(xiàng) 試紙的保存：干燥、 10-30，有效期：三個月 不宜采用含碘消毒劑（如碘伏、碘酒）。碘可 以使血糖試紙中的酶發(fā)生反應(yīng)，使測量結(jié)果誤 差 采血方法要正確：最好選擇無名指指尖兩側(cè)（ 皮膚薄、血管豐富，而神經(jīng)末梢分布較少） 勿用力擠壓扎針部位 :擠出的血會含有部分皮膚 的組織液，對標(biāo)本照成稀釋，使得血糖的測試 結(jié)果偏低。 53 血糖監(jiān)測護(hù)理 （ 1）血糖監(jiān)測時間 四點(diǎn)法 -三餐前 +睡前 七點(diǎn)法 -四點(diǎn)法加三餐后 2小時 必要時 -測清晨 3時 54 血糖監(jiān)測護(hù)理 （ 2）監(jiān)測頻率 u初治、病情不穩(wěn)定 -每日監(jiān)測 u病情穩(wěn)定 -1-2周監(jiān)測 1天； 2-3個 月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年 1-2次 全面復(fù)查 1次 55 五、健康教育 n指導(dǎo)：自我監(jiān)測和自我護(hù)理能力 技能：監(jiān)測血糖、尿糖 注射胰島素的方法 知識：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 n指導(dǎo)家屬：了解 DM知識，協(xié)助病人的治療 n定期復(fù)診 n攜帶糖尿病卡片，以備急需 56 六、并發(fā)癥的護(hù)理 p酮癥酸中毒 1.補(bǔ)液：搶救的關(guān)鍵 在 2h內(nèi)輸入 1000 2000ml，迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功 能 從第 3 6h約輸 1000 2000ml。 第一個 24h輸液總量約 4000 5000ml， 嚴(yán)重失水者可達(dá) 6000 8000ml。 治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠 體溶液。 2.胰島素：每小時、每公斤體重 01U 小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。 3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 4.防治誘因和處理并發(fā)癥 p 高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似。 57 并發(fā)癥的護(hù)理 糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理 （ 1）病情監(jiān)測 （ 2）酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施 包括： 正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入 病人絕對臥床休息，注意保暖 觀察和記錄病情變化 在輸液和胰島素治療過程中，需每 1 2小時留 取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、 血鈉、二氧化碳結(jié)合力等。 58 糖尿病足的護(hù)理 評估危險因素 1.既往足有潰瘍史 2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征 3.有缺血性血管病變的癥狀和體征 4.有嚴(yán)重的足畸型 5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎 6.個人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等 59 糖尿病足的護(hù)理 1.足部的觀察與檢查 每天查足：顏色、溫度的改變，有無雞眼、甲癬等。 足感覺測試： 60 糖尿病足的護(hù)理 2.選擇合適鞋襪 3.保持足部清潔 4.預(yù)防外傷 5.促進(jìn)肢體血液循環(huán)： 保暖，不用熱水袋，避免燙傷。 按摩，由下向上。 戒煙。 適度運(yùn)動 步行，腿部運(yùn)動 61 62 63 64 胰島素 口服降糖藥 藥物治療 65 66 67 口服降糖藥物護(hù)理 護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥的作用、劑量、用 法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確 服用 磺脲類降糖藥 雙胍類藥物 a葡萄糖甘酶抑制劑 瑞格列奈（諾和龍） 噻唑烷而酮 68 69 70