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1、慢性腎衰病人的護理查房 1 定義 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 慢性腎衰的分期 臨床表現(xiàn) 2 定義：簡稱慢性腎衰，指各種原發(fā)性或繼 發(fā)性慢性腎臟病進行性發(fā)展引起 GFR（腎 小球濾過率）下降和腎功能損害，出現(xiàn)以 代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 3 病因：常見病因有原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球 腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化 、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管疾病、遺傳 性腎病等。 發(fā)病機制尚未完全明了，主要有以下學(xué)說 ： a. 腎小球高濾過學(xué)說 b. 矯枉失衡學(xué)說 c. 腎小管高代謝學(xué)說 d. 其他 4 中國慢性腎衰竭分期 分期 肌酐清除率 血肌酐 臨床癥狀 （ ml/mi

2、n） （ umol/L） （ mg/dl） 腎功能 50-80 133-177 1.5-2.0 無癥狀 代償期 腎功能 25-50 186-442 2.1-5.0 輕度貧血、乏力和夜尿增多 失代償 期 腎衰竭 10-25 451-707 5.1-7.9 貧血、消化道癥狀明顯，夜尿 期 增多，可有輕度水、電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂 尿毒癥 707 8.0 明顯貧血，惡心、嘔吐，水、 期 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀 5 臨床表現(xiàn) 1. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：出現(xiàn)水腫或脫水，高鉀或低 鉀血癥、代謝性酸中毒等。 2. 糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙：可表現(xiàn)為糖耐量減低、高膽 固醇血癥、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不

3、良。 3. 各系統(tǒng)癥狀體征 (1)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲不振是最常見和最早期表現(xiàn)，還可表 現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，晚期病人呼出氣體中有尿 味。 (2)心血管系統(tǒng)表現(xiàn) a. 高血壓和左心室肥大：高血壓主要由于水鈉潴留引起 b. 心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因 6 c、心包炎：主要與尿毒癥毒素、水電解質(zhì)紊亂、感染、出 血等因素有關(guān)。 d、動脈粥樣硬化：與高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、鈣磷代謝紊 亂引起血管鈣化等因素有關(guān)。 （ 3）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣促，若發(fā)生酸中毒，可表現(xiàn)為深而 長的呼吸。 （ 4）血液系統(tǒng)表現(xiàn) a、貧血：幾乎所有病人均有輕至中度貧血。導(dǎo)致貧血的主 要原因是由于腎臟促紅細(xì)胞生成素生成減

4、少所致，故稱為 腎性貧血，引起貧血的原因包括鐵攝入不足、葉酸缺乏、 營養(yǎng)不良、慢性失血和感染等。 7 b、出血傾向：表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多等，重 者出現(xiàn)消化道出血、顱內(nèi)出血，與血小板功能障礙以及凝 血因子減少等有關(guān)。 （ 5）皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢是慢性腎衰竭最常見癥狀之一。 （ 6）腎性骨營養(yǎng)不良癥：簡稱腎性骨病。 （ 7）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)。 （ 8）內(nèi)分泌失調(diào) （ 9）感染：感染是慢性腎衰竭主要死因之一。 8 病例 211病室 52床 梁亞斌，男， 58歲，患者于 2天前無明顯誘因起病 ，出現(xiàn)發(fā)熱不適，伴有輕微咳嗽，未在意，今日透析時監(jiān)測體溫 達到 38 ，感下肢乏力不適，門診以

5、“發(fā)熱原因待查 ”收入我科。 起病以來，精神、飲食、睡眠欠佳，大便減少，無尿，體力下 降，體重?zé)o明顯改變。既往有高血壓病史 12年，腎衰竭病史 3年 ，行透析治療。 體格檢查： T38.2 ， P75次 /分， R20次 /分， Bp140/80mmHg 輔檢：尿素 8.7mmol/L（ 1.7-8.3） 肌酐 389umol/L（ 44-106） 胸片未示及明顯異常 初步診斷： 1、急性支氣管炎 2、慢性腎衰 尿毒癥期 治療要點：入院后予以輸血、抗感染、止咳化痰、改善循環(huán)、血液 透析等對癥治療。 9 護理診斷 1. 體溫升高：與發(fā)熱有關(guān) 2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3. 活動無耐力：與貧

6、血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān) 4. 有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫、瘙癢、機體抵抗 力下降有關(guān) 5. 有感染的危險：與機體免疫功能低下、透析等有關(guān) 6. 有便秘的危險：與食欲不振、大便減少有關(guān) 7. 潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 10 護理目標(biāo) 病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改 善 維持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡 水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚清潔、完整 活動耐力增強 住院期間未發(fā)生感染 住院期間未發(fā)生便秘 11 護理措施 1.體溫升高：指導(dǎo)患者家屬保持皮膚清潔干燥，注意保 暖 ，遵醫(yī)囑可給予適量雙氯芬酸鈉塞肛。 2.營養(yǎng)失調(diào)：（ 1）飲食護理：慢性腎衰竭病人應(yīng)

7、限制蛋白 質(zhì)的攝入，且飲食中 50%以上的蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞 蛋、牛奶、瘦肉等，盡量減少如花生、豆類及其制品的攝 入。 （ 2）改善病人食欲：適當(dāng)增加活動量，加強口腔護理， 提供整潔、舒適的進餐環(huán)境，少量多餐，烹調(diào)時可加用醋 、番茄汁、檸檬汁等調(diào)料以增強食欲。 3、活動無耐力：（ 1）評估活動的耐受情況以指導(dǎo)病人控制 適當(dāng)?shù)幕顒恿俊?12 （ 2）休息與活動：慢性腎衰竭病人應(yīng)臥床休息，避免過度 勞累。病情較重者應(yīng)絕對臥床休息，能起床活動的病人， 則應(yīng)鼓勵其適當(dāng)活動，一旦有心慌、氣喘等不適，應(yīng)暫停 活動，臥床休息。長期臥床病人應(yīng)指導(dǎo)其進行適當(dāng)?shù)拇采?活動，以免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。 4、有

8、皮膚完整性受損的危險：指導(dǎo)其家屬保持病人皮膚的 清潔與干燥，保持床單位的干燥與整潔，對于長期臥床病 人，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其更換臥位，防止局部皮膚長時間受壓 形成壓瘡。 5、有感染的危險：預(yù)防感染。各項檢查治療嚴(yán)格無菌操作 ，避免不必要的侵入性治療與檢查。病室定期通風(fēng)并消毒 。加強生活護理，尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生。 13 6、有便秘的危險：指導(dǎo)患者多進食粗纖維飲食，多食蔬菜 水果，保持排便通暢，可以適當(dāng)按摩腹部，促進腸道蠕動 。 7、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：（ 1）休息與 體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。下肢水腫者抬高 下肢促進血液回流。（ 2）維持與檢測水平衡：堅持 “量出

9、 為入 ”的原則。嚴(yán)格記錄 24小時出入液體量。嚴(yán)格觀察病 人有無體液過多的表現(xiàn)，皮下有無水腫。（ 3）監(jiān)測并及 時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。監(jiān)測血清鉀、鈉、鈣等電 解質(zhì)的變化，如高鉀血癥會出現(xiàn)脈律不齊，肌無力等。限 制鈉鹽，密切觀察有無低鈣血癥的征象，如手指麻木、易 激惹、抽搐等。 14 健康指導(dǎo) 疾病預(yù)防指導(dǎo) 早期發(fā)現(xiàn)和積極治療各種導(dǎo)致腎損害的疾 病，如高血壓、糖尿病等。 疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識 ，使其理解本病雖然預(yù)后較差，但只要堅持積極治療，消 除或避免加重病情的各種因素，可以延緩病情進展，提高 生存質(zhì)量。 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵從慢性腎衰竭的飲食原則，強 調(diào)合理飲食對治療本病的重要性。 病情監(jiān)測指導(dǎo) 指導(dǎo)病人準(zhǔn)確記錄每天的尿量和體重，自 我監(jiān)測血壓的方法，監(jiān)測體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)、腎 功能、血清電解質(zhì)等。如有不適及時就醫(yī)。 治療指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，不要自行 用藥。 15 16