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1、,川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,曹小平,急性胸痛的診治思路,胸痛(chest pain) 原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，是常見的臨床癥狀。 原因復(fù)雜多樣。 程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。,一、概述,以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見,是急診內(nèi)科最常見的病人群，占急診內(nèi)科病人的520%（三級醫(yī)院占20-30%）。隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。,胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿 著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合 征(ACS)外，還有近幾年被逐步重視的急性肺 栓塞(PE)、主動脈夾層等都具有發(fā)病急，

2、病情 變化快，死亡率高的特點(diǎn)。早期快速診斷，及 時治療，可以顯著改善預(yù)后。,急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn),臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷以及胸腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。 第一時間未認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果（死亡）。 對于低危患者進(jìn)行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。,二、急性胸痛的病因,炎癥性疾病 內(nèi)臟缺血 腫瘤 機(jī)械壓迫和刺激及損傷 自主神經(jīng)功能失調(diào) 風(fēng)濕免疫性疾病 其他,病因,三、發(fā)病機(jī)制,肋間神經(jīng)感覺纖維 脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動脈的感覺纖維、 支配氣管、支氣管及食管

3、的迷走神經(jīng)感覺纖維 隔神經(jīng)感覺纖維等,胸 痛,與即刻疼痛有關(guān),K+、H+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,化學(xué)物質(zhì),放射性疼痛,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛 心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜 膽絞痛放射到右肩背,四、急診常見胸痛特點(diǎn)及識別,急性冠脈綜合征,Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠心病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型，是一個動態(tài)演變過程。,CK- MB或肌鈣蛋白升高

4、STEMI,肌鈣蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAP,25%,75%,主動脈夾層動脈瘤,指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴(kuò)展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài) 死亡率高,主動脈壁炎癥反應(yīng),高血壓 動脈粥樣硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動脈畸形,特發(fā)性主動脈 中層退性變,病 因,主動脈 夾 層,X線見上縱隔或主動脈影增寬。 UCG CT、核磁（MRI) 主動脈造影 診斷的準(zhǔn)確率,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、

5、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷,自發(fā)性氣胸,頸-心綜合癥,壓迫,脊髓和脊髓血管,交感神經(jīng)細(xì)胞的功能障礙,頸椎病變,椎基底動脈供血不足,延髓,反射性冠狀動脈痙攣收縮,頸椎,刺激,引起酷似器質(zhì)性心臟病征象 如心悸、胸悶及胸痛等臨床癥候群。,頸-心綜合癥,文獻(xiàn)統(tǒng)計，18.453.6% 頸椎病患者合并冠心病。 疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢查缺診。,主動脈瓣病,主動脈瓣狹窄（AS）和 (或) 關(guān)閉不全（AI）均可引起心絞痛樣發(fā)作 主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥,主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作

6、胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上 發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等 心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音 超聲心動圖有助于診斷,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見 胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。氣悶或呼吸不暢或嘆息 胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點(diǎn)痛 疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適 硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效 患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷,食管疾病,食管炎、食管裂孔疝、食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加劇 常伴有吞咽困

7、難 食管的胸痛和勞力無關(guān),急性胸膜炎,多由感染所致，結(jié)核性常見 尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇 滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥） 膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛,早期識別高危胸痛,識別胸痛的危險程度：早期篩出高?；颊呔G色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用 胸痛中心：建立一系

8、列胸痛診療程序,高危 胸痛 低危,急診常見的高危胸痛 (High-risk Chest Pain),高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,高危胸痛患者 1. 急性冠脈綜合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI,GRACE研究 14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS ”患者 11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%,2. 主動脈夾層 撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應(yīng)，休克。 不治療者早期死亡率每

9、小時達(dá)1%。 治療：鎮(zhèn)靜 控制血壓 控制心率 介入與外科治療,3. 肺栓塞（PE） 癥狀，ECG，血?dú)夥治?，D-dimer，UCG， 肺通氣/灌注掃描 ，螺旋CT 治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流 動力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓，導(dǎo)管碎栓 預(yù)防復(fù)發(fā)：,低危胸痛患者 1消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎 食管痙攣 消化性潰瘍等 2骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?肌肉疼痛 肋間神經(jīng)痛等 3帶狀皰疹 4精神因素： 恐懼、抑郁,五、急性胸痛診斷思路與治療策略,診斷基本思路,篩選可能危及生命的高?；颊撸蕹臀；颊?，避 免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用 病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性 判斷

10、危險度,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈

11、夾層）,急診胸痛的處理原則,快速識別高?；颊?迅速進(jìn)入快速救治綠色通道 剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者 對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件 國外建立疼痛中心 建立一系列胸痛診療程序,急性冠脈綜合征 ACS,案例1,不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血

12、區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。,ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化,急性冠脈綜合征,再灌注 治療,院前 處理,挽救心肌,溶栓治療 介入治療 外科手術(shù),急性冠脈綜合征救治流程,STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相 關(guān)血管（IRA），恢復(fù)冠脈血流，最大限度的降低 死亡率。 A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以內(nèi) .30個/1000例 7-12 h20個/1000例 12 h 無明顯獲益 盡早啟動纖溶治療 call to needle 90 min內(nèi) door to needle 30 min內(nèi) 直接PCI：優(yōu)勢與條件 纖溶+PCI B. 輔助抗栓治療,早期

13、溶栓，早期介入,第一代藥物 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK） UK：劑量為150萬U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注。 SK：建議150萬U于1小時內(nèi)靜脈滴注。 第二代藥物 重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA） 國際給藥法：100mg首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。 國內(nèi)給藥法：50mg首先靜脈注射8mg，繼之42mg在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注。,90-分鐘 再通率,Patency (%),UK+iv heparin,SK+IV heparin,Rt-PA,Rt-PA,(N=293),(N=283),(N=292),(N=299),29%,28%,57%

14、,32%,28%,60%,54%,27%,81%,46%,32%,78%,TIMI 2 TIMI 3,100mg,50mg,直接PCI,如果即刻可行且能及時進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時間90min)，對癥狀發(fā)病12 h內(nèi)的患者 年齡75歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完成者 癥狀發(fā)作12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(Killip 級) 常規(guī)支架置入,PCI,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院 溶栓后緊急PCI

15、年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip 級)；有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常 擇期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(24h),藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用 DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別 必須評價患者是否能耐受長時間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性 推薦DES有選擇地在再狹窄危險性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。,ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 B.危險分層 C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略 高危患者早期有創(chuàng)

16、策略 反復(fù)缺血發(fā)作（強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上） 肌鈣蛋白；ST段壓低；胸痛時心功能不全 癥狀或體征；負(fù)荷試驗(yàn)陽性；UCG EF40%； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6 個月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后。 D.早期血脂干預(yù),不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,抗 栓,肝素 低分子肝素 水蛭素 華法令等,阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑,抗血小板,抗凝,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,抗缺血,硝酸酯類,阻滯劑,鈣拮抗劑？,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,控制 危險因素,高血壓,血脂紊亂：他汀類,糖尿病,案例2 肺動脈栓塞,肺動脈栓塞-超高速C

17、T,肺動脈栓塞-危險性評估,出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP90mmHg或血壓15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危 在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陽性（cTnT，NT-proBNP）為中危且二者均為陽性的危險性更大 血流動力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危,可疑非高危肺動脈栓塞診斷流程,可疑高危肺動脈栓塞診斷流程,肺動脈栓塞的治療,支持治療 溶栓治療 手術(shù)治療 抗凝治療 肺動脈栓塞-長期抗凝及后續(xù)治療 靜脈濾網(wǎng)植入術(shù),案例3 急性主動脈綜合征,主動脈瘤 主動脈夾層 主動脈壁內(nèi)血腫 主動脈壁穿透性潰瘍,主動脈夾層-

18、分型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,主動脈夾層-輔助檢查,主動脈潰瘍-輔助檢查,急性主動脈綜合征-指南及流程推薦,2010年ACC/AHA 胸主動脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南 診斷流程 治療療程,TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知,評估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險的患者 合并胸痛或腹痛癥狀 暈厥發(fā)作 灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血,TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險評估,集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險評估 高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內(nèi)操作、已知主動

19、脈瘤病史 高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛 高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài) 有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危。,TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估,低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動脈影像學(xué)檢查TAD/AoD 中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時盡快進(jìn)行動脈影像學(xué)檢查TAD/AoD 高危：盡快安排外科會診及進(jìn)行動脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MRI） 確診急性主動脈綜合征進(jìn)入治療流程，

20、不能確診但無法完全排除，必要時再次復(fù)查影像學(xué)。,TAD/AoD治療流程-啟動,確診后立即聯(lián)系外科會診，必要時安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診 雙上肢血壓評估、血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測、臥床休息 非休克狀態(tài) 控制心率：靜脈用受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率60次/分 鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失 如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求120mmHg 休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù),TAD/AoD治療流程-手術(shù),可選外科手術(shù)或介入治療手段,主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理,積極的控制心率血壓及抗動脈

21、粥樣硬化治療 手術(shù)處理存在爭議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會較大 發(fā)生破裂機(jī)會較少 通過血栓機(jī)化過程完成自身修復(fù),多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷與處理 避免高危患者的漏診及低?；颊叩恼`診 減少或防范不良事件發(fā)生 CPC（危險分層，分流患者，早期處理）導(dǎo)管室CCU 手術(shù)室,胸痛中心（CPC）與快速通道 （Fast track）的建立,1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識 有胸痛上醫(yī)院 認(rèn)識誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓； 了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問題 調(diào)度救援系統(tǒng)，必要時予救治措施的指導(dǎo) 4.救護(hù)車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診科或胸痛中心,加強(qiáng)社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),小 結(jié),胸痛是急診常見癥狀，心血管急診占較大比例 危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動脈夾層、張力性氣胸 鑒別診斷：臨床特點(diǎn) 重要輔助檢查 + 檢驗(yàn) 胸痛“快速通道” 5個關(guān)鍵部分, QQ:1792847214 Tel：13990885897,