《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)演示課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)演示課件（27頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)(2016版),.,背 景,隨著治療方法和技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)的同時(shí)骨轉(zhuǎn)移患者增加，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)越來(lái)越為臨床醫(yī)生所關(guān)注。對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)(2010版）進(jìn)行更新。本專家共識(shí)的目的是希望運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，基于目前研究的進(jìn)展和相關(guān)研究數(shù)據(jù)為臨床醫(yī)生的診療提供切實(shí)的幫助。,.,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療發(fā)展歷程,.,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)會(huì) 2014 . 北 京,.,編寫組指導(dǎo)及執(zhí)筆：,指導(dǎo)：,執(zhí)筆：,.,編寫組成員名單：（按照姓氏筆畫順序排列）,.,診斷方法,概 述,臨床表現(xiàn),2,1,3,治 療,4,骨改良藥物臨床應(yīng)用

2、,5,2015.1月正式發(fā)表！,.,2014版更新重點(diǎn) 治療及骨改良藥物,.,概 述,在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%75%，而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占27%50%。臨床研究時(shí)SREs定義為： 骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛 病理性骨折（椎體骨折、非椎體骨折） 椎體壓縮或變形、脊髓壓迫 骨放療后癥狀（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫） 高鈣血癥,.,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷要點(diǎn),骨放射性核素掃描（ECT）是最常用的骨轉(zhuǎn)移初篩方法 X線、CT可以明確有無(wú)骨質(zhì)破壞 MRI有助于并了解骨轉(zhuǎn)移對(duì)周圍組織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性 PET/CT的價(jià)值有待進(jìn)一步研究骨活檢是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn) 臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)

3、用，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)骨活檢取得病理診斷。,.,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床特點(diǎn),乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多見為多發(fā)性溶骨性病變，伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接威脅患者生命；有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng),.,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療方案,.,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療原則,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移疾病應(yīng)以全身治療為主，按照分類治療原則選擇化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療。包括雙膦酸鹽在內(nèi)的骨改良藥物已經(jīng)成為基本治療，可以預(yù)防和治療SREs放射治療和包括雙膦酸鹽和針對(duì)分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性,治療原則,.,內(nèi)科治療中新增藥物選擇,基于靶向藥物證據(jù)的完善，共識(shí)中新增

4、了對(duì)Her-2過(guò)表達(dá)的患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗和拉帕替尼等抗Her-2藥物的治療方案內(nèi)分泌治療中新增了藥物氟維司群的應(yīng)用,更新1.內(nèi)科,.,放療在骨轉(zhuǎn)移綜合治療中的作用,骨轉(zhuǎn)移患者放射治療的目標(biāo)是在腫瘤患者的生存時(shí)間內(nèi)，預(yù)防或減輕因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來(lái)的癥狀或功能障礙。骨放療方案的建議由3種改為5種（40Gy /20F /4w, 30Gy /10F /2w, 20Gy /4 F /2w、23Gy/4 F /3w、8Gy / F），且增加立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù)。放射治療和包括雙膦酸鹽和針對(duì)分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性。,更新2.放療,.,手術(shù)治療方案制定更加

5、個(gè)體化,應(yīng)對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者密切隨訪觀察, 早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶, 對(duì)具有潛在病理骨折的長(zhǎng)骨是否需要手術(shù)作出恰當(dāng)?shù)呐袛? 爭(zhēng)取在骨折前、截癱前進(jìn)行有效的外科治療, 切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量。增加制定外科治療方案考慮的10大因素: 1. 放化療和激素治療敏感程度預(yù)測(cè)、起效時(shí)間; 2. 腫瘤類型及分期化療; 3. 病理骨折風(fēng)險(xiǎn)、脊髓受壓或受壓風(fēng)險(xiǎn); 4.脊柱不穩(wěn)定、頑固性疼痛; 5. 預(yù)計(jì)病人可以存活3 個(gè)月以上;6局部有良好的手術(shù)條件( 軟組織及骨) ; 7.全身狀況能耐受手術(shù)及麻醉(Karnofsky 或Burchenal評(píng)分) ; 8.孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶/ 有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移; 9. 轉(zhuǎn)移灶及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)間;

6、10.術(shù)前更好的生活質(zhì)量。,更新3.外科,.,術(shù)語(yǔ)改變：“雙膦酸鹽類藥物”更名為“骨改良藥物”為便于后續(xù)添加新型藥物（如破骨細(xì)胞抑制劑等）的研究數(shù)據(jù)，將“雙膦酸鹽類藥物”改為“骨改良藥物”,更新4.骨改良藥物,更名“骨改良藥物”,.,推薦了一種新的骨改良藥物地諾單抗,NCCN（2011版）指南提出：如存在骨轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命3個(gè)月且腎功能正常，在化療或內(nèi)分泌治療的同時(shí)，應(yīng)加用地諾單抗、雙膦酸鹽（均同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D）。推薦可考慮地諾單抗120mg，q4w，皮下注射，用于預(yù)防骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件。,更新5.地諾單抗,.,地諾單抗（Denosumab）,是一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，其特異性靶

7、向核因子 B 受體活化因子配體( receptoractivator of NF-B ligand，RANKL) 抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。美國(guó)FDA于2010年11月18日批準(zhǔn)地諾單抗（denosumab，狄諾塞麥，商品名：Xgeva）用以預(yù)防癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移并且損害骨質(zhì)的腫瘤患者骨相關(guān)事件（SREs）。但地諾單抗這一獲準(zhǔn)適用人群不包括多發(fā)性骨髓瘤或其它白血病患者。單個(gè)隨機(jī)臨床研究提示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地諾單抗(denosumab，地諾塞麥)120 mg，每4周給藥1次，皮下注射治療。由于皮下注射方便，且治療期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能，地諾單抗為骨轉(zhuǎn)移患

8、者提供了一種新的治療選擇。目前中國(guó)大陸上市臨床研究正在進(jìn)行。,.,地諾單抗（Denosumab）,三項(xiàng)隨機(jī)-雙盲的臨床研究證實(shí)了地諾單抗的安全性和療效，總共有5723名患者參與研究。這些研究在乳腺癌、前列腺癌以及多種其它癌癥患者身上對(duì)地諾單抗與唑來(lái)膦酸作了比較。這些研究旨在測(cè)定由于癌癥，患者最終出現(xiàn)骨折或脊髓壓迫，或?yàn)榭刂铺弁葱枰M(jìn)行放射或手術(shù)治療間隔的時(shí)間。 在前列腺癌患者中，地諾單抗延遲SREs優(yōu)于唑來(lái)膦酸。前列腺癌患者中SREs延遲時(shí)間中位值21個(gè)月，唑來(lái)膦酸為17個(gè)月。 在乳腺癌患者中，唑來(lái)膦酸使SREs延遲的中位時(shí)間為26個(gè)月，而地諾單抗沒(méi)有達(dá)到這一水平。 在其它實(shí)體瘤患者中，地諾單

9、抗和唑來(lái)膦酸使SREs延遲的中位時(shí)間不相上下。受試者主要的實(shí)體瘤為非小細(xì)胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、腎癌以及小細(xì)胞肺癌。,.,地諾單抗組至首次和后續(xù)（多次） SRE時(shí)間均顯著優(yōu)于唑來(lái)膦酸組,地諾單抗較唑來(lái)膦酸AE更少，耐受性好,J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9.,.,強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)律、長(zhǎng)期使用骨改良藥物,雙膦酸鹽用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌已有用藥2年以上的安全性數(shù)據(jù)，對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者推薦使用2年，3-4周給藥一次，但是臨床實(shí)踐中應(yīng)該鼓勵(lì)在安全有效的情況下持續(xù)應(yīng)用。而針對(duì)乳腺癌患者預(yù)防由于CTIBL導(dǎo)致的骨丟失則推薦使用5年，每年給藥二次。雙膦酸鹽有時(shí)可能成為骨轉(zhuǎn)

10、移患者在停用化療后唯一保留的全身用藥，維持治療期間可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間期。,更新6.骨改良藥物使用,.,推薦伊班膦酸的負(fù)荷劑量,推薦嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者使用伊班膦酸負(fù)荷劑量，起效快、不良反應(yīng)輕。負(fù)荷劑量：6mg/d，連續(xù)3d靜注，以后每34周常規(guī)使用6mg/次。,更新7.伊班膦酸的負(fù)荷劑量,.,伊班膦酸負(fù)荷劑量-13例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨痛顯著緩解,Onkologie. 2012;35(5):254-8.,VAS評(píng)分,7 天內(nèi)患者疼痛分值顯著降低 ,14天觀察期內(nèi)止痛持續(xù)有效，,(P0.01),止痛藥物使用減少，未出現(xiàn)腎臟毒性藥物耐受性良好。,顯著快速緩解骨痛,.,130 例晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移伴中重度骨痛（2010.1 至 2014.8 ）,* 與治療前相比有顯著性差異，P=0.001,二線伊班膦酸負(fù)荷劑量快速緩解患者疼痛,中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志2015年4月第4卷第4期,.,鈣、維生素D劑量調(diào)整,長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)注意每日同時(shí)補(bǔ)充:鈣（劑量由500mg/d調(diào)整為12001500mg/d）和維生素D（D3 400800 IU）。,更新8.鈣、維生素D劑量調(diào)整,.,Thanks！,.,