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1、全院血糖管理,一、院內(nèi)高血糖控制的必要性,流行病學調(diào)查顯示成人住院患者高血糖的患病率較高,2011年公布的美國最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查結(jié)果顯示:住院高血糖(10mmol/L)的發(fā)生率ICU為32.2%,非ICU為32%;國內(nèi)成人MICU收治患者的高血糖(FBG7mmol/L或隨機血糖11.1mmol/L)發(fā)生率為26.3%。心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍,約75%的冠心病患者及68.7%的高血壓住院患者合并高血糖。,中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2011）,住院患者血糖控制狀況普遍不佳,BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(

2、1):3544,美國24個州、37家醫(yī)院、1718例患者院內(nèi)血糖控制情況,合并高血糖時患者住院時間顯著延長,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982,*P0.01,內(nèi)外科住院患者n=1886,住院天數(shù),國外研究：合并高血糖時住院患者死亡率顯著增加,死亡率（%）,全部患者,死亡率（%）,非ICU患者,死亡率（%）,ICU患者,*P0.01,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982,國內(nèi)研究：高血糖增加住院患者死亡風險,死亡率(%),*,*,*,*,血糖（mmol/L）,N=

3、2168，ICU住院患者與血糖7.0mmol/L組相比，*P13.9mmol/L,或糖化血紅蛋白(HbA1c)水平9%,則建議推遲非急診手術(shù)。2合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術(shù)2術(shù)中和術(shù)后血糖管理小型手術(shù)、術(shù)后可常規(guī)進食的患者，可維持術(shù)前降糖方案2大、中型手術(shù)術(shù)中和術(shù)后禁食期間應采用持續(xù)靜脈滴注胰島素方案+靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持；恢復進食后，可將胰島素改為皮下注射（睡前中長效胰島素+三餐前短效胰島素）方案2,1.中國2型糖尿病防治指南（2013版）2.肖新華，糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理，中華內(nèi)分泌代謝雜志2010年6月第26卷第6期,RABBIT2Surgery研究基礎(chǔ)餐時方案降

4、糖效果優(yōu)于SSI,多中心、隨機對照研究，納入211例進行普外科手術(shù)的T2DM患者，比較甘精胰島素每天一次+餐前谷賴胰島素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的療效和對術(shù)后并發(fā)癥的影響（SSI：浮動刻度胰島素注射法）,UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.,*P0.001，P=0.02，+P=0.01,*P0.001,RABBIT2Surgery研究基礎(chǔ)餐時方案術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,多中心、隨機對照研究，納入211例進行普外科手術(shù)的T2DM患者，比較甘精胰島素每天一次+餐前谷賴胰島素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的療

5、效和對術(shù)后并發(fā)癥的影響,UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.,甘精胰島素在手術(shù)期間控制血糖效果和葡萄糖-胰島素-鉀溶液(IGK)相當,KangH,etal.EurJAnaesthesiol.2009;26(8):666-70.,拔管后,麻醉誘導后,3.2特殊人群：腎功能不全住院患者的血糖管理,腎功能不全帶來的血糖控制問題,LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.,隨腎功能減退，OAD選擇受到限制,LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(

6、5):865-79.,腎功能不全的糖尿病患者降糖建議,糖尿病合并進展期腎病患者應限制蛋白飲食，優(yōu)先考慮胰島素治療每位患者之間的控糖凈效應間差別很大，因此劑量的調(diào)整可能是必須的GFR50ml/min以上無需調(diào)整劑量，10-50ml/min原劑量的75%，10ml/mi以下為原劑量的50%胰島素的劑量應根據(jù)SMBG結(jié)果進行調(diào)整定期檢查HbA1c有助于估算長期血糖控制結(jié)果,SampanisCh.HIPPOKRATIA.2008;12(1):22-27,基礎(chǔ)餐時方案有效控制腎功能不全患者血糖，調(diào)整餐時劑量可減少低血糖的發(fā)生風險,平均血糖(mg/dl),BaldwinD,etal.DiabetesCar

7、e.2012;35(10):1970-4.,多中心、前瞻性、隨機研究，納入107例T2DM患者，GFR1年，比較甘精胰島素每天一次+3針谷賴胰島素0.5或0.25u/kg/d的療效和安全性,低血糖發(fā)生率(%),低血糖：BG10.0mmol/L時，應啟動胰島素治療若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應維持在7.810.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測血糖，以達到最佳的血糖控制并避免低血糖,MoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM,etal.AmericanA

8、ssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiccontrol.EndocrPract,2009,15:353-369.,總結(jié),推薦對住院患者實施全院一體化血糖管理，包括：多學科合作、加強對高血糖的診斷和識別，重視血糖監(jiān)測，制定個體化的血糖控制目標，實施營養(yǎng)干預，做好入院和出院銜接，對患者的支持和教育要貫穿始終對于高血糖的處理首選胰島素，其中基礎(chǔ)+餐時胰島素皮下注射是常用的治療方案，推薦選擇低血糖風險小的胰島素甘精胰島素低血糖風險低，可提供更好的全天血糖控制，一天一次，患者依從性高,