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1、 腫瘤 腫瘤病理的教學(xué)內(nèi)容 概述腫瘤的異型性腫瘤的生長和擴(kuò)散腫瘤對(duì)機(jī)體的影響良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤的命名與分類常見腫瘤舉例 Hepatocellularcarcinoma Hepatocellularcarcinoma 乳腺癌carcinomaofthebreast 第1節(jié)概述 一 腫瘤的概念 在致瘤因子作用下 局部組織 細(xì)胞在基因水平上失去正常調(diào)控而致相對(duì)無限制的克隆性增生 常常在局部形成腫塊 稱腫瘤 腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別 二 腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu) 腫瘤的肉眼觀形態(tài)腫瘤的組織結(jié)構(gòu) 腫瘤的肉眼觀形態(tài) 1數(shù)目 多為一個(gè) 也有兩個(gè)以上 2大小 小至肉眼見不到 早期 大至數(shù)十公斤 3

2、形狀 球形 分葉狀 息肉狀 乳頭狀 菜花狀 囊狀 樹根狀 潰瘍狀等 骶尾部巨大神經(jīng)纖維瘤 4顏色 切面多呈灰白色 毛細(xì)血管瘤呈暗紅色 壞死呈灰黃色 黑色素瘤呈灰黑色 脂肪瘤呈黃色 綠色瘤呈綠色 5硬度 脂肪瘤質(zhì)軟 骨瘤則很硬 6包膜 良性瘤多有包膜 惡性瘤沒有包膜或包膜不完整 大體形態(tài)對(duì)識(shí)別腫瘤的良惡性有很大意義 二 腫瘤的組織結(jié)構(gòu) 所有腫瘤均由實(shí)質(zhì)和間質(zhì)二種成分構(gòu)成 1腫瘤實(shí)質(zhì) 腫瘤細(xì)胞的總稱 決定腫瘤組織的來源及良惡性 2腫瘤間質(zhì) 由宿主來源的結(jié)締組織 血管和淋巴管等構(gòu)成 對(duì)腫瘤起營養(yǎng)和支持作用 實(shí)質(zhì) 間質(zhì) 第2節(jié)腫瘤的異型性 腫瘤組織在形態(tài)和功能上可以表現(xiàn)出與某種正常組織的相似之處 這種

3、相似性稱為腫瘤的分化 腫瘤組織無論在細(xì)胞形態(tài)上或組織結(jié)構(gòu)上都與其起源的正常組織有不同的程度上的差異 這種差異稱之為異型性 腺上皮癌形態(tài)與分化程度 高分化 中分化 低分化 未分化 正常粘膜上皮 粘膜良性增生 高分化惡性增生 低分化惡性增生 腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性 腫瘤組織在空間排列方式上 包括細(xì)胞的極性就 排列的結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關(guān)系等方面 與來源的正常組織的差異 良性腫瘤 診斷主要依據(jù)惡性腫瘤 異型性明顯 腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性 腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性 腫瘤細(xì)胞異型性細(xì)胞大小 形態(tài)不一致 核大深染 核漿比例近1 1 有瘤巨細(xì)胞 多核 核染色質(zhì)粗糙 核仁肥大 有病理性核分裂 細(xì)胞漿多嗜堿性 良性腫瘤 異型性小

4、惡性腫瘤 異型性明顯 腫瘤細(xì)胞異型性 病理性核分裂 1 2為正常核分裂 其他為病理性核分裂 病理性核分裂 箭頭所指 病理性核分裂 箭頭所指 第3節(jié)腫瘤的生長和擴(kuò)散 腫瘤生長的生物學(xué)腫瘤的生長動(dòng)力學(xué)腫瘤血管生成腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化 惡性腫瘤會(huì)在生長過程中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn) 腫瘤的異質(zhì)化是指由一個(gè)克隆來源的腫瘤細(xì)胞在生長過程中形成在侵襲能力 生長速度 對(duì)激素的反應(yīng) 對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程 腫瘤的生長方式和擴(kuò)散生長方式 膨脹性生長外生性生長浸潤性生長擴(kuò)散 直接蔓延轉(zhuǎn)移 淋巴道 血道 種植性 膨脹性生長 外生性生長 腫瘤的擴(kuò)散 直接蔓延 瘤細(xì)胞沿著組織間隙 脈

5、管壁或神經(jīng)束衣浸潤 破壞鄰近正常器官或組織 并繼續(xù)生長 稱為直接蔓延 轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管 血管或體腔 被帶到他處繼續(xù)生長 形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤的過程稱轉(zhuǎn)移 所形成的腫瘤稱轉(zhuǎn)移瘤 胃癌向脾蔓延 轉(zhuǎn)移途徑 淋巴道轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞淋巴管邊緣竇局部淋巴結(jié)腫大 癌多見 如 乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 肺癌肺門 支氣管旁淋巴結(jié) 鼻咽癌同側(cè)頸淋巴結(jié) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移 淋巴管內(nèi)癌栓 雙擊畫面進(jìn)行播放 血道轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞靜脈肺和肝等 最多見 形成邊緣整齊 散在 多發(fā)的球形結(jié)節(jié) 中央常發(fā)生壞死 近臟器表面形成 癌臍 肝血道轉(zhuǎn)移癌 癌臍 肺血管內(nèi)的癌細(xì)胞 雙擊畫面進(jìn)行播放 種植性轉(zhuǎn)移 內(nèi)臟器官的腫瘤

6、侵犯漿膜后 瘤細(xì)胞脫落入體腔 種植在漿膜面上 如 肺癌胸膜腔 消化道癌或卵巢癌腹膜腔 形態(tài) 漿膜增厚 表面癌結(jié) 血性積液 脫落細(xì)胞學(xué)檢查可見癌細(xì)胞 腫瘤的分級(jí)與分期分級(jí) IIIIII級(jí)分期 TNM分期系統(tǒng) 分級(jí) 是按腫瘤的形態(tài)表現(xiàn) 瘤細(xì)胞分化 核分裂數(shù)目 來表明腫瘤的惡性程度 分 級(jí) 或高分化 中分化 低分化及未分化 腺癌分級(jí)示意圖 高分化 中等分化 低分化 未分化 分期 是表明惡性瘤的進(jìn)展?fàn)顟B(tài) 原則是 T原發(fā)瘤大小 浸潤深度 范圍 是否累及鄰近器官 N有無局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M有無血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 目前采用TNM分期 肺癌的TNM分期 T 原發(fā)腫瘤大小 浸潤程度N 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M 有

7、無血道轉(zhuǎn)移 第4節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響 良性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響主要表現(xiàn)在局部的壓迫及阻塞作用 惡性腫瘤分化不成熟 生長迅速 浸潤破壞器官的結(jié)構(gòu)與功能 并可發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)機(jī)體影響嚴(yán)重 部分腫瘤可分泌的激素對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響 惡病質(zhì) 第5節(jié)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別 第6節(jié)腫瘤的命名與分類 腫瘤的命名原則腫瘤的分類 腫瘤的命名原則 一 良性腫瘤起源組織或細(xì)胞 瘤 如纖維瘤 軟骨瘤 有時(shí)結(jié)合形狀特點(diǎn) 瘤 腺瘤 來源于腺上皮 有腺體結(jié)構(gòu) 放大 實(shí)質(zhì) 間質(zhì) 乳頭狀瘤 卵巢粘液性囊腺瘤 多囊 粘液 二 惡性腫瘤 上皮源性 起源組織 癌如 皮膚上皮 鱗狀細(xì)胞癌 胃腸道 腺癌 腎小管 腎腺癌 間葉組織源性 起源組織 肉瘤如

8、纖維肉瘤 軟骨肉瘤 3 某些腫瘤的特殊命名法 母細(xì)胞瘤 惡性 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 髓母細(xì)胞瘤 腎母細(xì)胞瘤等 良性 骨母細(xì)胞瘤 軟骨母細(xì)胞瘤 惡性 瘤 如惡性黑色素瘤 以人名命名 如尤文瘤 何杰金氏病 習(xí)慣命名 白血病 精原細(xì)胞瘤 畸胎瘤 來源于兩個(gè)胚層或三個(gè)胚層的成熟或不成熟的細(xì)胞或組織 牙齒 腫瘤的分類P76 腫瘤的分類通常是以它的組織發(fā)生為依據(jù) 每一類又按其分化成熟程度及對(duì)機(jī)體的影響的不同可分為良性腫瘤與惡性腫瘤兩大類 第7節(jié)常見腫瘤舉例 常見腫瘤按其組織學(xué)來源的分類有 上皮組織腫瘤間葉組織腫瘤其它腫瘤 一 良性上皮組織腫瘤 乳頭狀瘤 發(fā)生于被覆上皮部位 皮膚 胃腸 乳腺導(dǎo)管 膀胱 腎盂等 上皮

9、及其下血管 纖維組織向表面呈乳頭狀增生 瘤細(xì)胞排列與極向與正常上皮相似 腺瘤 來源于導(dǎo)管和腺上皮的良性瘤 肝 腎 腎上腺發(fā)生的良性瘤也稱腺瘤 1 囊腺瘤 cystadenoma 有的腺瘤上皮分泌亢進(jìn) 分泌物 漿液或粘液 潴留 腺腔高度擴(kuò)張 稱囊腺瘤 漿液性 粘液性 單房 多房 卵巢漿液性囊腺瘤 單囊 卵巢粘液性囊腺瘤 高柱狀上皮 2 管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤 在空腔器官內(nèi)的腺瘤 呈息肉狀或菜花狀 絨毛狀腺瘤 高倍 3 多形性腺瘤 構(gòu)成如腮腺混合瘤 含纖維粘液樣間質(zhì) 散布有腺上皮和肌上皮 有時(shí)見軟骨和骨 又稱多形性腺瘤 4 纖維腺瘤 乳腺腺瘤有腺上皮增生外 也有纖維結(jié)締組織增生 稱纖維腺瘤 乳腺纖維

10、腺瘤 管周型 腺體 纖維組織 二 惡性上皮性腫瘤 鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)部位 皮膚 唇 舌 咽 食管以及子宮頸管 支氣管等 肉眼 常向表面生長呈菜花狀 或壞死脫落形成潰瘍 其下浸潤性生長 鏡下 癌組織呈條索狀或團(tuán)塊狀 癌巢 浸潤于上皮下結(jié)締組織 分化好的鱗癌 可見角化珠和細(xì)胞間橋 鱗狀細(xì)胞癌 箭頭所指 口唇部鱗狀細(xì)胞癌 食管鱗狀細(xì)胞癌 箭頭所指 食管下1 3 食管上1 3 高分化鱗狀細(xì)胞癌 顯示角化珠 癌巢 角化珠 高分化鱗癌 顯示為細(xì)胞間橋 箭頭所指為病理性核分裂 細(xì)胞間橋 低分化鱗狀細(xì)胞癌 箭頭所指為單個(gè)細(xì)胞角化 基底細(xì)胞癌 常見于臉部 眼和鼻附近 老年多發(fā) 開始呈乳頭狀 以后潰爛形成侵蝕狀潰瘍

11、腫瘤生長緩慢 癌細(xì)胞與皮膚的基底細(xì)胞相似 排列呈條索狀或假腺樣 基底細(xì)胞癌 箭頭所指 可見潰爛處形成潰瘍 移行細(xì)胞癌 來源 泌尿系統(tǒng)的移行上皮 呈乳頭狀生長 多發(fā)或單發(fā) 基底有浸潤 癌細(xì)胞圍繞基底組織軸心 多層排列 腎移行上皮癌 箭頭所指為腫瘤呈菜花狀 膀胱移行上皮癌 箭頭所指為腫瘤 呈菜花狀 并可見由于腫瘤堵塞輸尿管口導(dǎo)致兩側(cè)輸尿管高度擴(kuò)張 移行上皮癌 級(jí) 移形上皮癌 級(jí) 箭頭所指為病理性核分裂 膀胱移形上皮癌 級(jí) 腫瘤 平滑肌 腺癌 來源 腺泡 導(dǎo)管或粘膜表面的腺上皮 肉眼形狀多樣 可呈息肉狀 潰瘍狀或彌漫性浸潤 也可為囊狀 最常見于胃 結(jié)腸 乳腺 肺等 組織結(jié)構(gòu) 三種基本形式 1 高分化

12、腺癌 2 實(shí)體性腺癌 異型性大 不形成腺體 又分硬癌 髓樣癌 3 粘液性腺癌 多見于胃 結(jié)腸來源 粘液腺癌 粘液大量分泌形成粘液湖 或粘液聚集于細(xì)胞內(nèi)形成印戒狀細(xì)胞印戒細(xì)胞癌 高分化腺癌 M 病理性核分裂G 腺腔 乳腺實(shí)體癌 硬癌 髓樣癌 實(shí)質(zhì) 間質(zhì) 印戒細(xì)胞癌 印戒細(xì)胞 粘液池 癌前病變 非典型增生及原位癌 1 癌前病變2 非典型增生3 原位癌 1 癌前病變 具有癌變潛能的良性病變 慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛 乳腺增生性纖維囊性變 大腸腺瘤 慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍 慢性潰瘍性結(jié)腸炎 皮膚慢性潰瘍 黏膜白斑 2 非典型增生 指細(xì)胞增生并呈現(xiàn)一定程度的異型性 但還不足以診斷為癌 指上皮的異常增生

13、增生的細(xì)胞大小不一 形態(tài)不一 核深染 核分裂像增多 排列紊亂 具有異型性 異型增生又可分為輕度 中度和重度 重度異型增生接近原位癌 3 原位癌 原位癌 carcinomainsitu 當(dāng)異型增生累及上皮全層時(shí) 稱為原位癌 早期癌 原位癌 箭頭所指基底膜完整 原位癌 基底膜完整 病理性核分裂 三 良性間葉組織腫瘤 1纖維瘤 實(shí)性結(jié)節(jié) 有包膜 切面灰白色 編織狀 鏡下 瘤細(xì)胞相似于纖維母細(xì)胞 間質(zhì)為血管 2脂肪瘤 好發(fā)于皮下組織 有包膜 由成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成 纖維瘤 切面 纖維瘤 3平滑肌瘤 多見于子宮 圓形有包膜 質(zhì)實(shí) 灰紅色 鏡下 瘤細(xì)胞似平滑肌細(xì)胞 呈束狀排列 交錯(cuò)呈編織狀 多發(fā)性平滑肌瘤

14、平滑肌瘤 低倍 高倍 4脈管腫瘤 毛細(xì)血管及海綿狀血管瘤 前者常見于皮膚 后者多見肌肉間或內(nèi)臟 肝 毛細(xì)血管瘤 耳的毛細(xì)血管瘤 四 惡性間葉組織腫瘤 肉瘤 纖維肉瘤好發(fā)部位 韌帶 肌束間隔 皮下組織 肉眼 邊界尚清楚 切面魚肉狀 分化好者 瘤細(xì)胞與纖維瘤相似 分化差者有明顯異型性 纖維肉瘤 呈魚骨刺樣排列 2脂肪肉瘤 liposarcoma 好發(fā)部位 大腿及腹膜后肉眼 結(jié)節(jié)狀或分葉狀 有一層假包膜 呈黏液樣或魚肉樣 光鏡 分化差的星形 梭形 小圓形和多形性的脂肪母細(xì)胞 脂肪肉瘤 脂肪肉瘤 橫紋肌肉瘤 低倍 高倍 平滑肌肉瘤 軟骨肉瘤 黑色素瘤是黑色素細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤 好發(fā)部位多發(fā)生于足底部

15、外陰及肛門周圍皮膚 肉眼特點(diǎn)可以開始即為惡性 也可以由黑痣惡變而來 黑痣色素加深 體積增大 生長加快 潰瘍 出血等常是惡變的征象 神經(jīng)外胚葉腫瘤 一 腫瘤的發(fā)病過程 腫瘤是一種基因病 發(fā)病過程有如下特點(diǎn) 長時(shí)間數(shù)年 十幾年 幾十年多因素多種致癌因素多基因原癌基因 腫瘤抑制基因 凋亡調(diào)控基因 DNA修復(fù)基因均可受累 第8節(jié)腫瘤發(fā)病學(xué) 自學(xué) 多階段 增生非典型增生原位癌早期浸潤癌中晚期癌 二 腫瘤發(fā)生的分子基礎(chǔ) 1 原癌基因的激活2 抑癌基因的失活3 凋亡調(diào)節(jié)基因的改變 4 DNA修復(fù)基因失活 一 原癌基因 概念 廣泛存在于生物界各物種DNA內(nèi) 對(duì)正常細(xì)胞的生長起著正調(diào)控作用的基因 原癌基因被激活

16、 轉(zhuǎn)化為癌基因 細(xì)胞過度增生 形成腫瘤 原癌基因種類 1 生長因子2 生長因子受體3 信號(hào)傳導(dǎo)蛋白4 核調(diào)節(jié)蛋白 轉(zhuǎn)錄因子5 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子 二 抑癌基因 概念 是一類對(duì)細(xì)胞生長起負(fù)調(diào)節(jié)作用的基因 主要作用是抑制細(xì)胞的過度增殖 丟失 滅活或突變時(shí) 往往會(huì)使細(xì)胞呈惡性生長 常見腫瘤抑制基因 生長抑制因子 BRCA 1家族性乳腺癌細(xì)胞粘合調(diào)節(jié)蛋白 DDC大腸癌APC家族性息肉病信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子 NF1神經(jīng)纖維瘤病細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞Rb視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤周期調(diào)節(jié)因子 WT 1Wilms瘤P53Li Fraumeni綜合征 1 Rb基因Rb基因是首先從視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中發(fā)現(xiàn)的 Rb基因編碼105KD的核蛋白

17、 調(diào)節(jié)細(xì)胞從G0 G1期進(jìn)入S期 其突變可導(dǎo)致視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的發(fā)生 并與骨肉瘤 乳腺癌及肺小細(xì)胞癌的發(fā)生關(guān)系密切 2 p53基因p53蛋白抑制ras c myc等癌基因的轉(zhuǎn)化作用 調(diào)節(jié)DNA合成的啟始很多人類的實(shí)體癌均有p53基因的突變 約70 80 的大腸癌有p53基因的突變 三 凋亡調(diào)控基因 包括促進(jìn)凋亡的基因和抑制凋亡的基因 bcl 2基因 抑制細(xì)胞凋亡 其過度表達(dá)可引起細(xì)胞過度增生 Bax基因 加速細(xì)胞凋亡 四 DNA修復(fù)基因 1 錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)2 切除修復(fù)系統(tǒng)著色性干皮病皮膚癌發(fā)病增加不能修復(fù)紫外線引起的胸腺嘧啶二聚體 T T 腫瘤的病因?qū)W 一 物理致癌因素 3 長期吸入石棉粉塵 可引

18、起肺癌 胸膜間皮瘤 1 電離輻射能誘發(fā)染色體斷裂 移位 基因突變 2 紫外線引起嘧啶二聚體形成 長期過度照射與皮膚鱗癌 基底細(xì)胞癌 黑色素瘤有關(guān) 二 化學(xué)致癌因素 已知的致癌性化學(xué)物質(zhì)1000多種 可分為兩類 直接致癌物和間接致癌物 重要的化學(xué)致癌物 多環(huán)芳烴 以3 4 苯丙芘為代表 肺癌及胃癌 亞硝胺類 肝癌 胃癌 食管癌 真菌毒素 黃曲霉毒素廣泛存在于霉變的花生 玉米及谷物中 肝癌 三 生物致癌因素 1 DNA腫瘤病毒目前與人類惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有人類乳頭瘤病 EB病毒 乙型肝炎病毒 2 RNA腫瘤病毒人T細(xì)胞白血病病毒 HPV子宮頸和外陰鱗癌E6滅活p53蛋白E7滅活Rb蛋白EBVB

19、urkitt淋巴瘤B cell淋巴瘤Hodgkin淋巴瘤鼻咽癌100 含EBVDNAHBV肝細(xì)胞癌引起肝細(xì)胞增生滅活P53 3 寄生蟲 埃及血吸蟲膀胱癌日本血吸蟲結(jié)腸癌華支睪吸蟲膽管細(xì)胞癌 四 遺傳因素 遺傳因素在人類腫瘤的發(fā)生中所起的作用 有以下幾種情況 1 遺傳因素起決定作用 家族性腺瘤性息肉病 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 神經(jīng)纖維瘤病 腎母細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤等 以常染色體顯性的方式進(jìn)行遺傳 這些遺傳性腫瘤多由腫瘤抑制基因的缺失引起 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 retinoblastoma RB 兒童期就發(fā)病的眼科惡性腫瘤 貓眼 遺傳型多為雙側(cè)發(fā)病 發(fā)病早 有家族史 非遺傳型多為單側(cè)發(fā)病 且在2歲以后才發(fā)病 2

20、 遺傳因素決定腫瘤的易感性 單基因常染色體隱性遺傳綜合征就屬于這一類 患者常伴有某種免疫缺陷 染色體畸變或DNA修復(fù)功能缺陷 3 遺傳因素和環(huán)境因素協(xié)同作用 而環(huán)境因素又起主要作用 大多數(shù)惡性腫瘤是散發(fā)的 無家族史 可能患者的體質(zhì)對(duì)致癌因子有易感性 因而發(fā)生了腫瘤 Kundson二次突變說 一個(gè)細(xì)胞要發(fā)生兩次突變才能變成腫瘤細(xì)胞 遺傳性腫瘤的第一次突變發(fā)生在生殖細(xì)胞 體細(xì)胞只要再有一次突變 即可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤細(xì)胞 這種腫瘤可遺傳 常有家族史 年輕發(fā)病 呈多發(fā)性或雙側(cè)性 散發(fā)性腫瘤 二次突變均需發(fā)生在同一個(gè)體細(xì)胞內(nèi) 因而發(fā)病率低 常單發(fā) 發(fā)病較晚 五 免疫因素六激素七營養(yǎng) 何杰金氏淋巴瘤 頭皮鱗癌 潰瘍狀 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤 腳底黑色素瘤 卵巢漿液性囊腺瘤 單囊 纖維腺瘤 包膜完整 癌組織 脂肪瘤 脂肪瘤 分葉狀 胃腺癌 眼的毛細(xì)血管瘤