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1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA),目的和要求,掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、掌握RA的治療熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制,梭形腫脹,天鵝頸樣畸形,尺側(cè)偏斜,峰谷畸形,跖趾關(guān)節(jié)半脫位足趾向腓側(cè)偏移,該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱(chēng)分布。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。,概述,病因(etiology),感染因素遺傳傾向：家族內(nèi)高發(fā)，同卵雙胞胎中高發(fā)（15%）易感基因：HLA-DR4（出現(xiàn)的頻率越高，發(fā)病機(jī)會(huì)越大）其它：受傷、潮濕、性激素等,不清楚！可能因素,發(fā)

2、病機(jī)制,Th細(xì)胞活化,T細(xì)胞,B細(xì)胞,細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等,免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白,關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎,體內(nèi)抗原成分被巨噬細(xì)胞加工與II類(lèi)主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合被其T細(xì)胞的受體識(shí)別,滑膜炎：基本病理改變急性期：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性慢性期：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳形成軟骨和骨破壞血管炎：是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，較典型的是類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),病理,血管翳,骨質(zhì)侵蝕,滑膜炎,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,正常,軟骨,滑液,關(guān)節(jié)囊,軟骨降解（關(guān)節(jié)腔狹窄）,滑膜,9,臨床表現(xiàn),晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊

3、關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙,定義：病變關(guān)節(jié)在清晨感覺(jué)僵硬原因：休息時(shí)水腫液蓄積在炎性組織中見(jiàn)于95%的RA患者持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)本病活動(dòng)期指標(biāo)之一,臨床表現(xiàn),晨僵,關(guān)節(jié)痛與壓痛,部位：常見(jiàn)：腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié)其次：膝、踝、肘性質(zhì)：鈍痛，持續(xù)性。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累,臨床表現(xiàn),通常侵犯的關(guān)節(jié),顳下頜關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近指關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié),原因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚對(duì)稱(chēng)性形狀：梭形,關(guān)節(jié)腫,臨床表現(xiàn),近端指間關(guān)節(jié)腫脹,尺側(cè)偏斜屈曲畸形

4、天鵝頸畸形鈕扣花畸形其它畸形,關(guān)節(jié)畸形,臨床表現(xiàn),峰谷畸形,屈曲畸形,天鵝頸畸形,鈕扣花畸形,臨床表現(xiàn),頸椎：頸痛、頸活動(dòng)受限肩、髖關(guān)節(jié)：周?chē)浗M織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，張口受限,特殊關(guān)節(jié),臨床表現(xiàn),胃腸道腎神經(jīng)血液干燥綜合征,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕血管炎肺心臟胃腸道,本病較特異的皮膚表現(xiàn)。約2030%部位：肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處其存在表示病情活動(dòng)。,類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),（二）,典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎咨僖?jiàn)部位：皮膚、肌肉、眼,類(lèi)風(fēng)濕血管炎,臨床表現(xiàn),肺間質(zhì)病變,最常見(jiàn)占30%,結(jié)節(jié)樣改變,出現(xiàn)

5、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),胸膜炎,滲出性單側(cè)或雙側(cè)少量胸水,心臟,心包炎約占30%小量心包積液,臨床表現(xiàn),胃腸道：乃服用抗風(fēng)濕藥所致（與類(lèi)風(fēng)關(guān)本身關(guān)系不大）腎：很少累及。神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓：頸椎病變致。周?chē)鶱：因滑膜炎而受壓。,臨床表現(xiàn),貧血輕至中度，正細(xì)胞正色素性Felty綜合征：RA患者伴有脾腫大中性粒細(xì)胞減少，貧血和血小板減少。,血液系統(tǒng),臨床表現(xiàn),干燥綜合征：約3040%有，口干、眼干（干燥性角、結(jié)膜炎）,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)輕-中度貧血，活動(dòng)期可有血小板增高血沉(ESR)常增快，是本病活動(dòng)性指標(biāo)之一C反應(yīng)蛋白(CRP)常增高，觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo),針對(duì)變性IgGFc段的抗體分為Ig

6、M、IgG、IgA型，臨床常測(cè)IgMRA患者的RF檢出率為80%，正常人只有2%提示本病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性非特異性,自身抗體檢查,類(lèi)風(fēng)濕因子(RF),屬于抗角蛋白抗體譜靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽（CCP）是其主要成分對(duì)RA的敏感性和特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷。,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP),自身抗體檢查,免疫復(fù)合物和補(bǔ)體,免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的患者。補(bǔ)體升高：急性期和活動(dòng)期降低：少數(shù)有血管炎的患者,正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多正?；褐蠾BC200106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(200075000)106/L中性粒細(xì)胞

7、占優(yōu)勢(shì)，粘度差,關(guān)節(jié)滑液,影像學(xué)檢查,X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對(duì)骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)滑膜炎診斷有幫助,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕,A.軟組織腫脹,無(wú)侵蝕B.輕度關(guān)節(jié)腔狹窄C.關(guān)節(jié)侵蝕,關(guān)節(jié)腔狹窄,關(guān)節(jié)病變X線,1987ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),晨僵1小時(shí)3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)手X線片改變：骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷,至少六周,2010ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),受累關(guān)節(jié)情況受累關(guān)節(jié)數(shù)得分中大關(guān)節(jié)102-101小關(guān)節(jié)1-324-103至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)105血清

8、學(xué)RF或抗CCP陰性0RF或抗CCP至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性(3倍)3,2010ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分6周06周1急性期反應(yīng)物CRP或ESR正常0CRP或ESR異常1,評(píng)分超過(guò)6分，診斷RA,兩個(gè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別,關(guān)節(jié)炎以排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)CCP抗體和RF增加急性相反應(yīng)物保留受累關(guān)節(jié)數(shù)和滑膜炎持續(xù)時(shí)間廢除三個(gè)條目：晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷,多為青壯年男性；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對(duì)稱(chēng)性下肢大關(guān)節(jié)炎為主RF多為陰性可有家族史，90%以上HLA-B27陽(yáng)性,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）,發(fā)生于銀屑病若干年后遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附

9、著端炎和手指炎）除外周關(guān)節(jié)外，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性,鑒別診斷,銀屑病關(guān)節(jié)炎,50歲以上。運(yùn)動(dòng)后痛，休息后緩解累及負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖)為主RF陰性或低滴度陽(yáng)性，ESR(-)X：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生或骨疣,鑒別診斷,骨性關(guān)節(jié)炎,SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性。X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。,鑒別診斷,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗O滴度增高，RF則陰性。,鑒別診斷,風(fēng)濕熱,治

10、療,控制癥狀控制疾病的發(fā)展促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能,治療目的,治療,一般性治療：藥物治療外科手術(shù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素環(huán)境應(yīng)溫暖并避免潮濕急性期盡量休息，保持關(guān)節(jié)功能位緩解期應(yīng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉,一般治療,藥物治療,非甾體抗炎藥NSAID）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素中藥,NSAIDs分類(lèi),水楊酸類(lèi)（阿司匹林）吲哚類(lèi)（消炎痛、奇諾力）苯羧酸類(lèi)（芬必得、萘普生）鄰氨苯甲酸類(lèi)（雙氯芬酸）昔康類(lèi)（美洛昔康、萘丁美酮）COX-2抑制劑（塞來(lái)昔布、依托考昔）,非甾體抗炎藥(NSAIDs),抑制炎癥，快速消除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，改善關(guān)節(jié)功能，撤藥后很快復(fù)發(fā)對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查

11、如：類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉、CRP等不產(chǎn)生影響副作用：胃腸反應(yīng)（上腹不適、消化不良、胃粘膜潰瘍出血、穿孔）,NSAID應(yīng)用原則,傳統(tǒng)NSAID經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，多數(shù)病人可以接受選擇性COX2抑制劑高效安全，臨床較佳選擇：依托考昔,(二)改改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）,起效緩慢作用持久可阻止滑膜病變進(jìn)展,DMARDs,來(lái)氟米特,嗎替麥考酚酯,環(huán)孢素,雷公藤總甙,柳氮磺吡啶,羥氯喹,甲氨蝶呤,環(huán)磷酰胺,甲氨喋呤（MTX),在風(fēng)濕病應(yīng)用已有50年，曾被認(rèn)為是RA治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”劑量7.5mg/周-20mg/周，一般4-12周起效補(bǔ)充葉酸可以減輕或預(yù)防MTX的粘膜損害、胃腸道反應(yīng)和全血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)副作用：

12、胃腸道癥狀、肝毒性和肺損害、血液學(xué)異常：血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,來(lái)氟米特在RA治療中地位,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析表明：來(lái)氟米特的治療證據(jù)相對(duì)甲氨蝶呤來(lái)說(shuō)更為可靠,2008年ACR指南關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的建議，專(zhuān)家小組將來(lái)氟米特與甲氨蝶呤相提并論,專(zhuān)家小組建議，不論患者是否有預(yù)后不良的特征表現(xiàn)，對(duì)于任何病程以及任何活動(dòng)度的患者，初始治療都應(yīng)該采用來(lái)氟米特或甲氨蝶呤治療。,羥氯喹,作用機(jī)理：通過(guò)改變細(xì)胞溶酶體的PH，抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1給藥方法羥氯喹，0.2g，2次/日口服副作用視網(wǎng)膜損害故用藥期間，每半年檢查一次眼底,糖皮質(zhì)激素,有系統(tǒng)癥狀者：3040mg/d，癥狀控制后，以1

13、0mg/d維持無(wú)系統(tǒng)癥狀者：10mg/d，并逐漸以DMARDs代替之。,激素應(yīng)用注意事項(xiàng),NSAID藥物不能耐受或達(dá)不到效果時(shí)小劑量應(yīng)用短程應(yīng)用口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射注意不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松、糖尿病、感染、皮膚改變、白內(nèi)障及青光眼、精神癥狀,中藥,雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）,外科手術(shù)治療,滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù),生物制劑,是RA治療的里程碑有效控制病情提高患者的生活質(zhì)量常用：TNF-a的抑制劑,TNF在類(lèi)風(fēng)關(guān)中致病機(jī)理,國(guó)外已上市治療RA的生物制劑,TNF拮抗劑依那西普（益賽普）(etanercept)英夫利昔單抗（類(lèi)克）（infliximab)阿達(dá)木單抗（adalimumab)IL-1受體拮抗劑IL-6單抗CTLA4-Ig融合蛋白抗CD20單抗,典型案例,ETN+MTX聯(lián)合治療2年,腫瘤壞死因子拮抗劑,可顯著緩解RA臨床癥狀和體征，同時(shí)獲得臨床及放射學(xué)緩解近期可控制癥狀，遠(yuǎn)期可改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能TNF拮抗劑與DMARDs聯(lián)合治療較單一治療優(yōu)勢(shì)更大TNF拮抗劑治療RA的不良反應(yīng)發(fā)生率較低,新的治療方法,國(guó)內(nèi)已開(kāi)始用于難治性類(lèi)風(fēng)關(guān)的治療，其確切遠(yuǎn)期療效還有待觀察。,自體外周血干細(xì)胞移植療法,