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1、血細(xì)胞分析的質(zhì)量管理 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科張時民2011 6 11石家莊 主要內(nèi)容 血細(xì)胞分析儀的工作原理和進(jìn)展檢測系統(tǒng)的配套儀器的評價儀器的校準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)量控制應(yīng)用室內(nèi)儀器比對分析參考值 篩檢規(guī)則的確立和驗證檢驗后程序 一 血細(xì)胞分析儀工作原理和進(jìn)展阻抗法 光學(xué)法 多參數(shù)分析法 阻抗法 光學(xué)法 多參數(shù)分析法 血常規(guī)檢驗技術(shù)進(jìn)展 簡單劃分為四個階段1耳垂采血 末梢血 人工計數(shù)時代2手指采血 末梢血 半自動血球儀時代3靜脈采血 全自動血細(xì)胞分析儀時代4靜脈采血 全自動血細(xì)胞分析儀流水線時代 血常規(guī)檢驗技術(shù)進(jìn)展 傳統(tǒng)的檢驗技術(shù) 計數(shù)板 顯微鏡 初步的進(jìn)展 血球計數(shù)儀時代 三分類法代表性儀器 MEK631

2、8 MEK6108MEK6400 現(xiàn)代的血細(xì)胞分析儀 血細(xì)胞分析儀流水線 直方圖和散點圖 白細(xì)胞五分類原理 物理學(xué)方法物理學(xué) 化學(xué)染色法物理學(xué) 熒光染色法日本光電NihonKohden CelltacE F 型號血細(xì)胞分析儀在白細(xì)胞分類上采用非染色半導(dǎo)體激光法 3角度 技術(shù)分析法 共同點激光技術(shù)鞘流技術(shù)紅細(xì)胞和血小板計數(shù)一般采用阻抗法 某些儀器兼有光學(xué)法檢測原理 血紅蛋白采用比色法 五分類法血細(xì)胞分析儀原理 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 流動池 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 由于流動的液體是分層的 所以樣本和鞘

3、流液是不混合的 CelltacE F 流式細(xì)胞技術(shù) 激光單元 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 當(dāng)單個的細(xì)胞經(jīng)過激光束的時候 產(chǎn)生了散射光 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 前方小角散射光 FS 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 前方大角散射光 FL 流式細(xì)胞技術(shù) CelltacE F 側(cè)角度散射光 SD CelltacE F設(shè)計理念 高精度 高準(zhǔn)確 光學(xué)計數(shù)部分適用于白細(xì)胞分類 Y 軸 前方小角度散射光強(qiáng)度 1stX 軸 前方小角度散射光強(qiáng)度 2stX 軸 直角度散射光強(qiáng)度 FS反映每一個細(xì)胞大小的信息 FL反映細(xì)胞內(nèi)容物的復(fù)雜程度 SD反映細(xì)胞核的復(fù)雜程度 CelltacDesign

4、Priority 散射圖包含3維立體信息 二 檢測系統(tǒng)的配套1 什么是檢測系統(tǒng) 完成一個檢測項目所涉及到的儀器 試劑 校準(zhǔn)品 操作程序 質(zhì)量控制 保養(yǎng)計劃的組合 稱為檢測系統(tǒng) 若是手工操作 則還需包括具體操作人員 為了保證達(dá)到質(zhì)量要求 提高檢測效率 將真空標(biāo)本采集管 配套離心機(jī)等也納入檢測系統(tǒng) 馮仁豐主編 臨床檢驗質(zhì)量管理技術(shù)基礎(chǔ) 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 第一版 2003年7月 2 何為血細(xì)胞分析檢測系統(tǒng) 半自動或全自動分析儀器 用于對全血中血細(xì)胞 血紅蛋白和相關(guān)的參數(shù)進(jìn)行定量分析和計算的儀器 中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會血液學(xué) 體液學(xué)專業(yè)學(xué)組對血液分析儀檢測系統(tǒng)也有明確的定義 即指使用配套試劑 用配套

5、校準(zhǔn)物定期進(jìn)行儀器校準(zhǔn) 規(guī)范地開展室內(nèi)質(zhì)量控制 參加室間質(zhì)量評價成績優(yōu)良 人員經(jīng)過培訓(xùn) 3 檢測系統(tǒng)重要內(nèi)涵 檢測系統(tǒng)中的測定原理 試劑 儀器 校準(zhǔn)品和質(zhì)控品是最重要的條件 對其中任何一個進(jìn)行更改和替換 都可以認(rèn)為是檢測系統(tǒng)的不一致 不同的檢測系統(tǒng)可以得到不同的結(jié)果 不配套的檢測系統(tǒng)也會對檢測結(jié)果帶來明顯的影響 各儀器生產(chǎn)廠家都應(yīng)該建立的標(biāo)準(zhǔn)檢測系統(tǒng)以確保檢測質(zhì)量 4 何為配套檢測系統(tǒng) 由設(shè)備生產(chǎn)廠商自己按照所設(shè)計和生產(chǎn)的儀器的原理 功能和特性 為其配套研制生產(chǎn)的全套試劑 校準(zhǔn)品和質(zhì)控品 設(shè)備生產(chǎn)廠商委托專門生產(chǎn)試劑 校準(zhǔn)品 質(zhì)控品廠商 為特定品牌型號儀器生產(chǎn)的相關(guān)產(chǎn)品 該產(chǎn)品所有特點符合儀器

6、測定原理要求 參考值和范圍均使用特定型號的儀器測定后得到 三 儀器的性能評價 新的儀器在投入使用前均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評價 儀器進(jìn)行較大的修理 更換重要零部件后 也應(yīng)進(jìn)行性能重新評價 一般認(rèn)為從保證檢驗質(zhì)量考慮 實驗室在使用檢測系統(tǒng)前 必須在實驗室的具體條件下 用實驗方法證實檢測系統(tǒng)的基本性能后 才可以將檢測系統(tǒng)用于常規(guī)工作 儀器性能評價的基本內(nèi)容有 稀釋效應(yīng) 稀釋度與變量之間的線性范圍越寬越好 稀釋度應(yīng)覆蓋生理和常見病理范圍 精密度 應(yīng)包括批內(nèi)和批間精密度和總精密度 應(yīng)包括高 中 低三個濃度 覆蓋正常與病理范圍 攜帶污染率 對高值和低值標(biāo)本的攜帶污染進(jìn)行評價 保證交叉測量時的準(zhǔn)確性 準(zhǔn)確性 測定值與

7、真值的一致性 真值應(yīng)采用決定性方法或參考方法獲得 白細(xì)胞分類的性能評價 顯微鏡分類法 200cells 片 2人分片 國標(biāo)文件WS T246 四檢測系統(tǒng)的校準(zhǔn) 血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)原則新購入儀器安裝之后 投入臨床應(yīng)用之前 儀器較大的維修之后 更換關(guān)鍵的部件 有可能對檢測結(jié)果造成顯著影響 室內(nèi)質(zhì)量控制顯示檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果有漂移時臨床常規(guī)實驗室需制定定期校準(zhǔn)規(guī)范程序 例如每半年一次 美國NCCLS于1999年發(fā)布了H38 P文件 血液自動分析儀的校準(zhǔn)和質(zhì)量控制建議 血細(xì)胞分析檢測系統(tǒng)的校準(zhǔn) 血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)前準(zhǔn)備 1 儀器通道及測試室用清潔劑處理30min后沖洗干凈 2 測定配套試劑的本底 應(yīng)在允許

8、范圍內(nèi) 3 測定1 2分新鮮血標(biāo)本 其重復(fù)性在原儀器的性能要求之內(nèi) 4 如果校準(zhǔn)程序不熟悉 可請廠商工程師協(xié)助校準(zhǔn) 校準(zhǔn)方法 使用儀器配套的試劑和校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)使用定值新鮮血進(jìn)行校準(zhǔn) 由具有ISO17025資質(zhì)的校準(zhǔn)實驗室提供樣本 1 使用配套校準(zhǔn)物校準(zhǔn) 校準(zhǔn)物的準(zhǔn)備 1 將校準(zhǔn)物從冰箱 2 8 取出 在室溫 18 25 條件下放置15min 使其復(fù)溫至室溫狀態(tài) 2 檢查校準(zhǔn)物是在有效期內(nèi) 3 輕輕地將校準(zhǔn)物反復(fù)顛倒混勻 并置于兩手掌間慢慢搓動 使校準(zhǔn)物充分混勻 校準(zhǔn)做法 1 如果儀器有特定的校準(zhǔn)程序 可按照程序自動運(yùn)行和校準(zhǔn) 也可人工校準(zhǔn)和計算 將校準(zhǔn)品在需校準(zhǔn)儀器上續(xù)測定11次 取第2 1

9、1次結(jié)果計算出X s 2 計算出均值 X 與校準(zhǔn)品定值的絕對值差值和相對差值 偏差 與下表進(jìn)行比較 校準(zhǔn)判斷和處理原則 各參數(shù)均值與定值的差異全部等于或小于表中的第一列數(shù)值 校準(zhǔn)合格 儀器不需進(jìn)行調(diào)整 記錄檢測數(shù)據(jù)即可 若各參數(shù)均值與定值的差異大于表中的第二例數(shù)值時 校準(zhǔn)失敗 不能達(dá)到校準(zhǔn)要求 需請廠家維修人員核查原因并進(jìn)行處理 如系儀器硬件或軟件問題 應(yīng)進(jìn)行檢修 檢修后重新校準(zhǔn) 校準(zhǔn)判斷和處理原則 若各參數(shù)均值與校準(zhǔn)物定值的差異在表中第一列與第二列數(shù)值之間時 可以執(zhí)行校準(zhǔn)程序 重新計算和調(diào)整校準(zhǔn)系數(shù) 調(diào)整方法可按儀器說明書的要求進(jìn)行 校準(zhǔn)后宜將校準(zhǔn)物再重新測定11次 取2 11次的均值與定值

10、比較 各參數(shù)如等于或小于第一列數(shù)值 證明校準(zhǔn)合格 否則需重新校準(zhǔn) 此步驟屬于校準(zhǔn)后驗證 MEK7222血細(xì)胞計數(shù)儀校準(zhǔn)實例 MEK7222校準(zhǔn)實例 Step1 首先選擇一份新鮮血標(biāo)本 測定11次 儀2 11次測定結(jié)果為準(zhǔn) 審查儀器本身的精密度 全部合格 MEK7222測定精密度標(biāo)準(zhǔn) 用配套校準(zhǔn)物做首次測定 Step2 應(yīng)用配套的校準(zhǔn)物在儀器上測定11次 選擇2 11次的結(jié)果列表 統(tǒng)計分析 校準(zhǔn)物測定的精密度很好 除RBC外 均在一列范圍內(nèi) 計算均值和校準(zhǔn)物靶值間的偏差 Step3 計算平均值和校準(zhǔn)物靶值之間的偏差 得到下面的結(jié)果計算新的校準(zhǔn)系數(shù) 輸入儀器內(nèi) 驗證校準(zhǔn)結(jié)果 再次測定校準(zhǔn)物 Ste

11、p4 再次測定校準(zhǔn)物11次 重新統(tǒng)計結(jié)果 將測定均值和校準(zhǔn)物定值重新計算偏差 校準(zhǔn)后的結(jié)果 校準(zhǔn)后重新計算的偏差 下面為校準(zhǔn)前的偏差結(jié)論 校準(zhǔn)合格 五 室內(nèi)質(zhì)量控制應(yīng)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法 中相關(guān)規(guī)定血細(xì)胞分析儀必須進(jìn)行日常的室內(nèi)質(zhì)控測定 ISO15189中的相關(guān)要求 我們實驗室中LIS系統(tǒng)中的質(zhì)控圖 正確理解和應(yīng)用Westgard多規(guī)則控制程序 馮仁豐 Levey Jennings控制圖 在控 什么是在控還是失控 Levey Jennings控制改良圖 在控 控制結(jié)果落在 2s線上就認(rèn)為失控 這是錯誤的理解 凡未超出 2s 即使在線上都不屬有問題 不必作任何處理 更不是失控 West

12、gard多規(guī)則的誤差檢索程序 有 13S失控規(guī)則 13S失控規(guī)則示意圖 22S失控規(guī)則 22S失控規(guī)則示意圖 R4S失控規(guī)則 R4S失控規(guī)則示意圖 41S失控規(guī)則 41S失控規(guī)則 41S失控規(guī)則示意圖 警告規(guī)則 失控規(guī)則 失控規(guī)則 警告規(guī)則 質(zhì)控靶值和范圍的設(shè)定 直接使用廠商的定值及允許范圍作為控制圖上的均值和標(biāo)準(zhǔn)差 需經(jīng)過驗證 每個實驗室必須自己通過測定 累積控制值來計算自己的均值和標(biāo)準(zhǔn)差 用于自己的控制圖上 嚴(yán)格講各實驗室的檢測方法 檢測系統(tǒng) 一定不同于廠商定值的檢測方法 廠商提供的允許范圍是他們的 保險 范圍 不是應(yīng)控制范圍 一般都很大 它只是告訴用戶 您的測定值在此范圍內(nèi) 說明控制品沒

13、問題 不說明其它 血常規(guī)質(zhì)控品定值做法 在你實驗室條件下 環(huán)境 溫度 電壓 試劑配套 等情況下進(jìn)行定值選擇一份質(zhì)控品 每日測定3次 連續(xù)3天第4天測定一次后 共10個數(shù)據(jù) 統(tǒng)計平均值和標(biāo)準(zhǔn)差 設(shè)定該批次質(zhì)控品的X 2s范圍應(yīng)在上一批次質(zhì)控品用完至少3天前開始進(jìn)行新一批號質(zhì)控品的測定 保持相應(yīng)定值過程的原始記錄 我們實驗室中LIS系統(tǒng)中的質(zhì)控圖 六 室內(nèi)儀器比對分析 美國臨床實驗室修正改進(jìn)法案 CLIA 血液學(xué)CLIA 88規(guī)則 做法 新鮮血比對實驗 同一實驗室使用多臺不同廠商和型號的血液分析儀時 需要定期進(jìn)行對比實驗 在每臺儀器均已經(jīng)過校準(zhǔn) 均進(jìn)行日常質(zhì)控并在控的情況下 用新鮮血做對比實驗 也

14、是保證同一實驗室結(jié)果一致性的必要手段 也是作為新鮮血校準(zhǔn)或質(zhì)控的一種方式應(yīng)該以一臺儀器作為標(biāo)準(zhǔn) 其他儀器與這臺儀器進(jìn)行比對 實驗室有為保持本室所有不同型號的血細(xì)胞分析儀具有對同一份患者標(biāo)本檢測結(jié)果基本相同的責(zé)任 除了進(jìn)行定期的血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn) 日常質(zhì)控外 還應(yīng)定期采用不同濃度的新鮮患者血標(biāo)本 在不同的檢測系統(tǒng)上進(jìn)行測定 至少應(yīng)該有一臺儀器作為規(guī)范的檢測系統(tǒng) 以其作為標(biāo)準(zhǔn) 和被評價的其他檢測系統(tǒng)進(jìn)行比對實驗 我室某次比對實驗的實例 判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)選擇1 2CLIA 88規(guī)則 比對結(jié)果 判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)選擇1 2CLIA 88規(guī)則 儀器經(jīng)過重新清洗后再次測定 公式 偏差 偏倚 對比儀器 參比儀器 參比儀

15、器 100標(biāo)準(zhǔn) 二分之一的CLIA88 規(guī)則 七 參考值 篩檢規(guī)則的確立和驗證 篩檢規(guī)則的確立 五分類法血細(xì)胞分析儀 具有白細(xì)胞五分類功能的血細(xì)胞分析儀應(yīng)用越來越廣泛 其測定原理各異 特別是在白細(xì)胞分類上的原理完全不同 但是各類型血細(xì)胞分析儀都有不足 不能徹底解決血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查問題 均有缺陷和局限性 通過觀察儀器測定數(shù)據(jù) 直方圖 散點圖 臨床診斷等 對結(jié)果的真實性提出質(zhì)疑 并根據(jù)相關(guān)的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行血涂片復(fù)檢 或者采用其他方法復(fù)查 找到問題 解決問題 給臨床醫(yī)生和患者回報真實的結(jié)果 國際血液學(xué)復(fù)檢專家組在2005年經(jīng)過大量實驗數(shù)據(jù)提出了 自動血細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞分類計數(shù)的復(fù)檢規(guī)則 簡稱復(fù)檢規(guī)則

16、4 41條給我們提供了很好的借鑒 是對血細(xì)胞自動分析儀測定結(jié)果報告規(guī)則的良好的補(bǔ)充 參照復(fù)檢規(guī)則的制定原則 各個醫(yī)院均應(yīng)評價自己儀器的性能 根據(jù)醫(yī)院的特點 制定自己醫(yī)院的篩檢規(guī)則 復(fù)檢規(guī)則的制定 我院制定的血細(xì)胞分析儀篩檢規(guī)則 篩檢規(guī)則的應(yīng)用 更加保證結(jié)果的準(zhǔn)確可靠 八典型病例分析正常細(xì)胞散點分布區(qū)域 單核Mo 嗜中性 單核Mo 淋巴 淋巴 嗜酸 嗜堿 Fig 4Scattergramanddataanalysisresultwithperipheralbloodsmear Eosinophiliasample Flags Eyecount Granularity Granularity 嗜酸

17、細(xì)胞增多癥 CelltacE F 大量未成熟粒細(xì)胞 Leukocytes19 5 103 L Fig 7Scattergramanddataanalysisresultwithperipheralbloodsmear abnormalsampleincludingImmatureGranulocytes Blasts Promyelocytes MyelocytesandMetamyelocytes Flags Eyecount Granularity Granularity CelltacE F AML Fig 8Scattergramanddataanalysisresultwithperipheralbloodsmear abnormalsample AcuteMyeloblasticLeukemia Flags Eyecount Granularity Granularity 九 檢驗后程序 仔細(xì)核對患者資料 編號等內(nèi)容核對患者的歷史記錄 有明顯不符時需復(fù)查 相關(guān)的備注與臨床聯(lián)系溝通及時正確發(fā)送檢驗結(jié)果標(biāo)本的保存和處理 例1 正常情況下 審核報告 例2 異常報告的 也可簽發(fā) 例3 錯誤標(biāo)本的識別 如抽錯血 謝謝 歡迎訪問 張時民搜狐博客 此課件下載可自行編輯修改 供參考 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除