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1、動靜脈內瘺建立與維護北京清華長庚醫(yī)院血透室劉艷平,1,動靜脈內瘺建立與維護,血管通路發(fā)展史,AVF建立前準備,AVF選擇、建立及術式,AVF使用時機和穿刺方法,AVF成熟不良和并發(fā)癥的處理,2,血管通路發(fā)展史,導管1953，股靜脈1980，帶cuff的導管,外瘺1960年，Quinton-Scriboner創(chuàng)建了動靜脈外瘺,內瘺1966年，BresciaCimino建立了動靜脈內瘺,不斷發(fā)展,3,動靜脈內瘺建立前準備,GFR小于30mL(min173m2)(CKD4期)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。若患者選擇血液透析作

2、為腎臟替代治療方式，預計半年內需進入血液透析，或GFR小于15mL(min173m2)、血清肌酐6mgdl(528umolL)(糖尿病患者GFR小于25IIlL(min173m2)、血清肌酐4mgdl(352umolL)，建議將患者轉診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內瘺(arteriovenousgraft，AVG)則推遲到需要接受透析治療前36周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。,宣教,評估,AVF,4,上肢血管保護,CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置

3、管、鎖骨下靜脈置管或經外周靜脈置入CVC(peripherallyinsertedcentralcatheter1ines，PICC)等。,5,患者評估,糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術史等。,病史,6,患者評估,1.動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、A1len試驗。2.靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。,物理檢查

4、,7,患者評估,1.彩色多普勒超聲(colordopplerultrasound，CDU)動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議參與檢查。2.血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進行(腔內)治療。,輔助檢查,手術醫(yī)師,8,患者評估,1.通過相關檢查評估心臟功能.2.左室射血分數小于30的情況下，暫不建議進行內瘺手術。,心臟系統(tǒng),9,動靜脈內瘺的選擇和建立,AVF類型和位置的選擇AVF類型首選AVF，其次AVG。AVF的位置原則,先上肢后下肢,先遠端后近端；,先非慣用側后慣用側,10,動靜脈內瘺的選擇和建立,1.AVF(直接動靜脈吻

5、合、靜脈轉位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內瘺(橈動脈一頭靜脈，貴要靜脈一尺動脈)、前臂轉位內瘺(橈動脈一貴要靜脈轉位，肱動脈一貴要靜脈轉位，肱動脈一頭靜脈轉位)、肘部自體內瘺(肱動脈一頭靜脈，肱動脈一肘正中靜脈，肱動脈一貴要靜脈)。2.AVG前臂移植物內瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內瘺。3.當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供l3年的血液透析通路。4.上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。,上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序,11,動靜脈內瘺的選擇

6、和建立,血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。,12,上肢動脈,尺動脈,橈動脈,13,上肢靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,貴要靜脈,前臂正中靜脈,14,標準內瘺,穿刺長度足夠血流量充足,15,前臂中位內瘺,術式基本同標準內瘺內瘺修補的第二次內瘺手術可供穿刺距離相對較短可采用肘部淺靜脈回血,16,肘部高位內瘺1,血流量充足多為第二次術后內瘺修補可能引致心力衰竭束臂止血相對困難,可能會采用肘部正中靜脈的頭靜脈分支,17,肘部高位內瘺2,肘部肱動脈貴要靜脈內瘺血流量充足多為第二次術后內瘺修補可能引致心力衰竭束臂止血相對困難穿刺困難建議行上臂貴要靜脈轉位內瘺,18,轉位內瘺1,貴要靜脈轉位至橈動脈術后內瘺

7、成熟時間較長穿刺前要觸及血管走行,血流方向,19,轉位內瘺2,貴要靜脈轉位至肱動脈頭靜脈耗竭橈動脈纖細或耗竭損傷大，皮下水腫成熟時間較長，約2-3月向心穿刺,血流方向,20,人工血管內瘺1,肘正中靜脈肱動脈人工血管內瘺向心性穿刺，止時間較長皮下水腫，內瘺成熟時間較長,血流方向,21,人工血管內瘺2,肱動脈頭靜脈人工血管內瘺,血流方向,22,動靜脈內瘺的選擇和建立,將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術后可使用抗生素預防感染；AVF術后7天應進行握球等肌肉鍛煉。,術后注意事項,23,靜脈內瘺的使用時機及穿刺方法

8、,1.內瘺透析時易于穿刺.2.穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。3.血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200mlmin。,AVF成熟的定義,24,靜脈內瘺的使用時機及穿刺方法,1.物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。2.測定自然血流量超過500mlmin，內徑大于5mm，距皮深度小于6mm。,AVF成熟的判斷標準,25,靜脈內瘺的使用時機及穿刺方法,1.建議最好在手術812周以后開始穿刺使用AV

9、F，特殊情況也要至少1個月內瘺成熟后開始穿刺。適當延長內瘺的首次穿刺時間，可延遲內瘺功能不良的發(fā)生。2.穿刺時注意嚴格無菌原則。3.穿刺順序與方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺,不推薦定點穿刺(使用鈍針的紐扣穿刺法例外)，避免吻合口附近穿刺。穿針與皮膚呈2030角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近AVF瘺口時。4.穿刺針選擇：內瘺使用最初階段，建議使用小號(17-18G)穿刺針,較低的血流量(180-200mlmin)。5.透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。,AVF穿刺時機及方法,26,AVF成熟不良的處理,1.AVF術

10、后12周內瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。應當在手術后6周內開始評估AVF成熟情況。2.處理方法功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內瘺；移植物內瘺及靜脈表淺化等。,27,AVG成熟不良的處理,1.通常在AVG術后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3-6周后再開始穿刺。2.穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。3.穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮30-40角。,28,靜脈內瘺的評估與監(jiān)測,1.定期評估及監(jiān)測動靜脈內瘺和血液透析充分性的臨床指標2.

11、重視動態(tài)變化。,強調,29,AVF與AVG,通路血流量監(jiān)測(表1)：建議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內瘺雜音及震顫強弱與性質、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；多普勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接靜態(tài)靜脈壓檢測(表2)，建議每3個月1次。,好的評估與監(jiān)測方法,30,治療時機,當移植物內瘺流量05時；移植內瘺的動脈端靜態(tài)壓力比075時，要及時采取干預措施(見表3)。,早期干預,31,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院

12、率。任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學檢查，包括：CDU、CT血管成像(crangiography，CTA)及DSA等，其中DSA是診斷金標準。,血管狹窄,32,雙功能多普勒磁共振血流成像變速流多普勒超聲超聲稀釋法Crit一1ineII監(jiān)護儀經皮Crit一1ineIII監(jiān)護儀糖泵灌注技術尿素稀釋法電導度稀釋法在線透析度注：摘自2006年NKFKDoQI指南,通路血流量監(jiān)測方案,33,1當通路成熟并且于第1次使用后短時間內建立基礎數據，以后的序列測定結果比單次測定的結果更有參考意義。2確認透析壓力傳感器系統(tǒng)己經調零，并且誤差控制在士5mmHg之內。3測量沒有通路側

13、肢體的平均動脈壓。4調出透析機壓力顯示畫面，如果使用面板量表，可從面板量表讀出壓力。5停止血泵，在靜脈小壺前夾閉靜脈線(這樣在短時間內就不用停止超濾)，在動脈端不用使用血管夾，因為血泵阻止了血液的流動。6等待30秒，直到靜脈壓穩(wěn)定，接著測定動脈和靜脈壓力，只有當動脈端有動脈小壺并且透析機的動脈壓測定裝置能測量40mmHg以上的壓力時才能獲得動脈壓。7打開靜脈小壺上端的血管夾，調整血泵到先前的速度。,通路靜態(tài)靜脈壓力監(jiān)測方案,34,通路靜態(tài)靜脈壓力監(jiān)測方案,8如果不知道壓力傳感器的零值，可以進行如下操作：夾閉小壺和壓力傳感器之間的管路，把傳感器線路從監(jiān)測接口拔出，讀出壓力值，這個值一般接近0，但

14、可能在士10mmHg內。重新接通壓力監(jiān)測，打開血管夾。9測量壓力偏移量，可以直接測量或用公式計算。壓力偏移量指從小壺到透析床上肢體通路穿刺點之間的高度：直接測量：測量穿刺點到靜脈或動脈小壺中血液頂點的高度，偏移量等于高度(cm)乘以076。從實用的角度考慮，如果動脈小壺和靜脈小壺在同一高度，只要進行一次測量就夠了。使用公式：血壓偏移量=36+035x高度。如果兩個小壺的高度相同，可以僅進行一次測量；如果兩個小壺的高度不同，應當分別測量壓力偏差。對一個特定的患者只需記定一次壓力偏差，但當血管通路改變時，需要對壓力偏差重新估計。lO計算標準化的靜脈端和動脈端壓力比值，公式如下：標準化動脈端通路內壓

15、力比值=(動脈端通路內壓力十動脈壓力偏移量一動脈傳感器0值)平均動脈壓標準化靜脈端通路內壓力比值=(靜脈端通路內壓力十靜脈壓力偏移量一靜脈傳感器0值)平均動脈壓注：摘自2006年NKFKDOQI指南垂,35,干預指征與方法,干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50伴以下情況如：內瘺自然血流量2cm。發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現缺血癥狀；出現高輸出量心力衰竭,動脈瘤,處理指征,39,動脈瘤處理措施,治療需考慮瘤體大小及破裂風險。小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。

16、大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。吻合口部位：推薦外科手術重建。穿刺部位：外科手術包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內瘺流量高有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應行外科手術治療。,處理措施,40,高輸出量心力衰竭處理措施,AVF會增加心臟負擔，高流量內瘺在合并基礎心臟疾病患者可能會導致高輸出量心力衰竭。高流量內瘺定義臨床可利用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput，

17、CO)比值評估內瘺相關的心血管風險：當Qa1500mlmin，QaC020為高流量內瘺。透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法減少內瘺流量方法包括縮窄內瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管)和建立旁路減流、結扎內瘺等。,高輸出量心力衰竭,41,高輸出量心力衰竭處理措施,對于Qa1500mlmin，QaCO20暫無心臟負荷過大相關癥狀患者應常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(如左心室收縮與舒張末內徑、左心室體積和射血分數)，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。,42,通路相關性缺血綜合征定義,AVF患者應常規(guī)進行肢端缺血的評估。通路相關性缺血綜合征

18、(dialysiSaccessinducedischemicsyndrome，DAIIS)定義：是指AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴重者可出現壞死。,通路相關性缺血綜合征,43,通路相關性缺血綜合征臨床分級,臨床分級依據臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現疼痛或組織出現潰瘍、壞疽等癥狀。,44,通路相關性缺血綜合征治療,1.保守治療癥狀較輕、臨床分級為

19、1級者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。2.手術治療缺血癥狀嚴重、臨床分級為2-3級者需手術治療。吻合遠端橈動脈結扎術(適于存在竊血現象者)；PTA：應用于內瘺動脈存在狹窄者；內瘺限流術：適用于內瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；流入動脈重塑術：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(DRIL)、內瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(RUDI)、內瘺靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(PAI)等術式；結扎內瘺。,方法,45,感染的臨床措施,AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。,感染,46,AVG并發(fā)癥-不伴血栓形成的狹窄的處理,狹窄超過內瘺內徑的50并且出現以

20、下異常如體格檢查異常：移植物內瘺血流量減少(600mlmin)；移植物內瘺靜脈壓升高等。PTA或外科手術(移植物補片血管成形、移植物搭橋)。狹窄經PTA或外科手術處理后，應監(jiān)測治療效果。,處理指征,處理方法,治療轉歸,47,AVG并發(fā)癥-不伴血栓形成的狹窄的處理,合理的目標如下：PTA：治療后殘存狹窄應低于30，用來監(jiān)測狹窄的臨床參數回到可接受的范圍內；6個月時50通路可以繼續(xù)使用。外科手術：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數回到可接受的范圍內；1年50通路可以繼續(xù)使用。如果3個月內需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架：手術無法到達的病變；有手

21、術禁忌證；PTA所致血管破裂。,48,AVG并發(fā)癥-伴血栓形成的狹窄的處理,應盡快處理，推薦術中結合影像學評價內瘺，可采用經皮介入技術取栓，并行血管成形術，或外科手術取栓并糾正血管狹窄。,49,AVG并發(fā)癥-感染,1.較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。2.最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據藥敏結果選擇抗生素623切開引流可能會益。3.動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。4.缺血綜合征見AVF并發(fā)癥處理。5.高輸出量心力衰竭見AVF并發(fā)癥處理。,感染,50,AVG并發(fā)癥-假性動脈瘤,AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有

22、搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。,定義,處理指征,處理方法,51,AVG并發(fā)癥-血清腫,無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。吻合口保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。,定義,處理,好發(fā)部位,52,AVG向二期AVF轉換,建議在所有AVG出現任何失功征象時，即應計劃將AVG轉變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況,為二期AVF外科手術做準備。依據AVG在介入治療時的情況及DSA結果，個體化選擇手術時機，依據回流靜脈情況決定手術類型。,53,54,