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1、心血管系統(tǒng)臨床藥學(xué)工作案例分析 心內(nèi)科臨床藥師工作切入點 心內(nèi)科患者特點 臨床藥師工作切入點 心得體會 3 1 2 內(nèi)容 心內(nèi)科的患者特點 患者特點 老年人多病種特點 合并癥多 肺部疾病 內(nèi)分泌 神經(jīng)系統(tǒng) 用藥特點 聯(lián)合用藥多 老年患者的藥動學(xué)特點 藥物的吸收胃酸分泌減少 胃液的PH值升高 對被動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響 如阿司匹林 對乙酰氨基酚 保泰松 復(fù)方磺胺甲噁唑等 對于按主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物導(dǎo)致吸收減少 如維生素B1 維生素B6 維生素B12 維生素C 鐵劑 鈣劑等 老年患者的藥動學(xué)特點 藥物的分布血漿蛋白含量降低 直接影響藥物與蛋白的結(jié)合 使游離藥物濃度增加 作用增強 華法林

2、的蛋白結(jié)合率高 因為老年人血漿蛋白降低 使血中具有活性的游離藥物比結(jié)合型藥物多 常規(guī)用量就有出血的危險 老年患者的藥動學(xué)特點 肝臟重量減輕 代謝分解與解毒能力明顯降低 肝藥酶合成減少 酶活性降低 藥物代謝速度減慢 血漿半衰期延長 肝細(xì)胞合成白蛋白的能力降低 血漿蛋白與藥物結(jié)合能力也降低 游離型藥物濃度增高 藥物效力增強 藥物的代謝 老年患者的藥動學(xué)特點 藥物的排泄腎臟功能變化較為突出 藥物在體內(nèi)積蓄 容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒 特別是使用地高辛 氨基糖苷類抗生素 苯巴比妥 四環(huán)素類 頭孢菌素類 磺胺藥等藥時要慎重 臨床藥師工作切入點關(guān)注老年人的合理用藥 老年人PK特點 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增

3、高 對抗凝血藥的敏感性增高 對利尿藥 抗高血壓藥的敏感性增高 對 受體激動劑與阻斷劑的敏感性降低 老年人用藥特點 不良反應(yīng)發(fā)生率高 用藥個體差異大 用藥機會 種類較多 療程較長 用藥順應(yīng)性差 對醫(yī)囑執(zhí)行的程度 A B C D 老年人常用藥物的特點 1 抗菌藥物老年人一般具有體內(nèi)水份少 腎功能差等生理特點 給予與正常成年人相同的劑量時易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng) 此時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量 尤其是使用對腎或中樞神經(jīng)有毒性的抗生素時更應(yīng)注意 宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 青霉素類 頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類為常用藥物 毒性大的氨基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用 2 腎上腺皮質(zhì)激素

4、類藥物 老年人常有關(guān)節(jié)痛 往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 此類藥物最常見的不良反應(yīng)是促進蛋白質(zhì)分解 形成負(fù)氮平衡 出現(xiàn)肌肉萎縮 骨質(zhì)形成障礙 骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折 骨質(zhì)疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈?使用激素時 不可長期使用 如必須用 需補充鈣劑及維生素D 3 解熱鎮(zhèn)痛藥 解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛 保泰松 安乃近等 容易損害腎臟 而出汗過多又易造成老年人虛脫 還可引起消化道出血 4 利尿降壓藥 利尿劑降壓效果肯定 但若過度用藥 則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂 噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人 利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用 老年人常用藥品

5、不良反應(yīng) 老年人合理用藥的基本原則 臨床藥師工作切入點抗菌藥物的合理使用 案例1 基本情況患者男性 72歲 因 發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年 反復(fù)胸悶 憋氣10余年 加重1周 入院 10年前 因受涼出現(xiàn)咳嗽 咳少量白痰 無發(fā)熱 胸痛 無喘息 伴輕度胸悶 氣短 無心悸 無雙下肢水腫 無夜間不能平臥 經(jīng)治療好轉(zhuǎn) 半月前 進食后出現(xiàn)右肋下疼痛 為隱痛 無放散 皮膚鞏膜黃染 自覺尿量減少 一天前 喘憋 夜間不能平臥 伴雙下肢水腫 咳嗽 為進一步救治入院 既往史 30年高血壓史 服用降壓藥物血壓控制良好 10年前有心梗史 無糖尿病史 無肝炎 結(jié)核等特殊病史 家族史 家族中無同樣疾病患者 診斷 1 急性左心衰2

6、高血壓3級極高危3 肺部感染 藥物治療 強心利尿地高辛0 125mgpoqd呋塞米20mgpoqd降壓減慢心室率依那普利10mgpoqd美托洛爾25mgpobid抗感染治療頭孢替安2giv gttq12h萬古霉素0 2iv gttq12h 血培養(yǎng)提示 MRSA 第3天患者血肌酐由92 mol L升高到420 mol L 分析原因 ppt寶藏提供下載 處理結(jié)果將依那普利換成硝苯地平控釋片后 病人肌酐降至正常 患者的用藥教育 關(guān)注抗菌藥物與食物的相互作用服用氟喹諾酮類藥物 環(huán)丙沙星 時 要少吃菠菜 胡蘿卜 黃瓜 蘇打餅干等堿性食物 因這些食物能減少這類藥物的吸收 服磺胺類藥物時宜多飲水 少吃糖 果

7、汁 它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟 1 詳細(xì)詢問藥物過敏史 過敏性休克者 禁止使用 有過敏史者根據(jù)病情需要推薦選擇可第3 4代頭孢菌素 2 說明書注明 用前應(yīng)做皮試或做皮試為宜 原液做 推薦的濃度為300 500 g ml 注射量為0 1ml 3 給藥后留駐觀察0 5 1h 以防不測 4 做好發(fā)生過敏性休克的急救準(zhǔn)備 5 加強宣傳 使所有醫(yī)務(wù)人員和患者都明白為什么頭孢菌素不必做皮試 臨床藥師需要傳遞的信息 臨床藥師工作切入點藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護 治療 不良反應(yīng) 藥品是一把雙刃劍 不良反應(yīng)的現(xiàn)狀 據(jù)WHO在發(fā)展中國家的調(diào)查發(fā)現(xiàn) 住院病人藥品不良反應(yīng) ADR 發(fā)生率10 20 其中5

8、 發(fā)生嚴(yán)重ADR 我國是藥品不良反應(yīng)的重災(zāi)區(qū) 住院病人ADR發(fā)生率10 30 每年約有500 1000萬住院病人發(fā)生ADR 其中嚴(yán)重的ADR可達(dá)25 50萬件 約有20萬人死于ADR 案例2 患者男性 62歲 因 發(fā)作性心前區(qū)疼痛1個月 加重1小時 入院 患者于40天前做飯時突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛 自服用速效救心丸 癥狀持續(xù)近一小時仍不緩解 心電圖示ST T改變 遂入院行冠脈造影并植入支架一枚 基本情況 術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林 氯吡格雷等藥物 因血壓較高 使用美托洛爾 硝苯地平控釋片 福辛普利降壓治療 后因血壓控制不佳服用福辛普利6天后改為纈沙坦氫氯噻嗪膠囊 其余藥物不變 病情穩(wěn)定 既往史 高血壓病

9、史10余年 最高190 100mmHg 平時未規(guī)律服用降壓藥物 血壓控制情況不詳 腔隙性腦梗塞13年 無肢體活動不靈及言語障礙等后遺癥 過敏史 過敏體質(zhì) 對青霉素過敏 食用海鮮過敏 均表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢 食用海帶無過敏反應(yīng) 診斷1 冠心病急性冠脈綜合征冠脈支架植入術(shù)后 2 高血壓病3級 3 主動脈夾層 壁內(nèi)血腫 藥物治療 抗血小板阿司匹林200mg氯吡格雷300mg口服降壓減慢心室率硝普鈉靜脈注射硝苯地平控釋片30mg口服2 日福辛普利10mg口服1 日美托洛爾25mg口服2 日血壓控制良好 胸痛明顯緩解 藥學(xué)事件第1天 住院14天 病情平穩(wěn) 血壓120 80mmHg 胸痛明顯減輕 下午無明顯誘

10、因突然出現(xiàn)左頰部及左下唇腫脹 無疼痛 局部張力增大 口腔科會診考慮血管神經(jīng)性水腫可能性大 暫無特殊處理 用藥情況 第2天 臨床藥師會診 腫脹范圍擴展至對側(cè)面頰 口唇 查體 雙側(cè)面頰部 口唇腫脹外翻 口唇潮紅 其余皮膚色澤正常 局部觸診皮膚張力高 無疼痛 有麻木感 無呼吸困難 軀干 四肢無瘙癢 水腫 皮疹 皮膚劃痕試驗陰性病史 追問近日飲食 用藥史 未見特殊考慮為福辛普利鈉引起的血管神經(jīng)性水腫 藥師建議 停用福辛普利鈉 予維生素C及氯雷他定抗過敏 醫(yī)囑調(diào)整 停用ACEI 暫不用ARB類藥物 以美托洛爾及硝苯地平控釋片控制血壓 必要時可考慮使用硝普鈉 給予維生素C靜脈滴注 氯雷他定口服 第3天左頰

11、腫脹消退 右側(cè)仍有水腫 雙唇腫脹基本消退 血壓133 62 加用吲達(dá)帕胺 第11天患者無胸背部疼痛等不適 顏面水腫完全消退 血壓120 80mmHg 臨床癥狀好轉(zhuǎn) 血壓控制穩(wěn)定 出院 思考1 什么原因?qū)е滤[ 水腫 心臟性 腎臟性 肝性 炎性 淋巴性 營養(yǎng)不良性以及功能性水腫 該患者 起病 起病急驟 以顏面口唇部位為主 無其他水腫因素病史 患者為過敏體質(zhì) 發(fā)病近日未食用特殊食物重點懷疑藥物過敏導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫 血管神經(jīng)性水腫特點 三性 發(fā)作性 反復(fù)性及非凹陷性臨床表現(xiàn) 發(fā)病快 多在l 2小時內(nèi)發(fā)生 可在數(shù)天內(nèi)自然消退 但可以復(fù)發(fā)生 局部水腫以唇部最常見 腫脹處以水腫表現(xiàn)為主 可伴有麻木感

12、一般無癢感 一般無全身癥狀 危險 少數(shù)病人可因發(fā)生在咽峽部而造成窒息 如不及時處理 可導(dǎo)致死亡 思考2 為何懷疑福辛普利 福辛普利抑制ACE活性 血管緊張素 含量明顯減少 使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少 減少水鈉潴留 腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)減少 降低交感神經(jīng)張力 抑制激肽酶 緩激肽失活減慢 堆積 舒血管作用加強 緩激肽 bradykinin 能舒張微血管和小動脈 收縮大動脈和冠狀動脈 增高血管壁的通透性 從而導(dǎo)致血壓下降 也引發(fā)炎癥反應(yīng)如紅 腫 熱 痛 為最強的致痛因素之一 思考3 為何用藥一段時間后才發(fā)生 一般而言發(fā)生于用藥后24 48h 多見于7日內(nèi) 很多例外 個別報道 用藥7年后顏面水

13、腫 9個月后腸道水腫 停藥后才發(fā)生水腫 Symptomstypicallypresentwithin24 48hoursofinitiationofanACEinhibitor buttherearecasereportsoffacialangioedema7yearsafterinitiationoftherapyandbowelangioedema9monthsafterinitiationoftherapy ACEInhibitor InducedAngioedemaoftheBowel CaseReportsinMedicine Volume2010 2010 Themajorityo

14、freactionsareinthefirstweekoftreatmentbuttheycanoccuratanytime inaddition episodesofangioedemahavebeenreportedafterstoppingACEinhibitortreatment http www nzma org nz journal 119 1232 1930 思考4 硝苯地平有嫌疑否 硝苯地平常見副作用 水腫 頭疼 面紅 心悸 頭暈等 水腫機制 主要擴張動脈血管 而靜脈血管未擴張 從而增加了組織灌流量 導(dǎo)致毛細(xì)血管前血管擴張導(dǎo)致血管內(nèi)外滲透壓改變造成血漿中蛋白質(zhì)等物質(zhì)溢出 導(dǎo)致水

15、腫 該類水腫多見于腳踝等下肢低垂部位 并且 該患者已使用硝苯地平近40日未出現(xiàn)不良反應(yīng) 臨床藥師工作切入點臨床藥師參與臨床治療 案例3 基本情況患者 男 76歲 因 發(fā)現(xiàn)血壓升高10年 反復(fù)胸痛胸悶1月 加重4小時 于12年5月20日21時入院 10年前患者發(fā)現(xiàn)血壓升高 最高達(dá)160 170 90mmHg 自服硝苯地平及羅布麻等降壓 控制在130 140 60 70mmHg 1月前活動后開始出現(xiàn)胸骨下段悶痛 每次持續(xù)2 3分鐘 休息后緩解 4小時前無任何誘因出現(xiàn)胸骨下段持續(xù)疼痛 含服硝酸甘油無效 伴大汗 無放射性疼痛 無惡心 嘔吐 腹脹 既往史 10年高血壓史 服用降壓藥物血壓控制良好 無糖尿

16、病史 無肝炎 結(jié)核等特殊病史 個人史 不吸煙 不飲酒 家族史 家族中無同樣疾病患者 入院查體 T36 3 P80次 分 R20次 分 BP150 82mmHg 雙肺呼吸音清晰 無干濕啰音 心界不大 心律不齊 可聞及早搏 下肢無水腫 隨機血糖11 4mmol L ECG 竇性心律 V1 V4ST段抬高0 2 0 4mv V3R 5RST段抬高0 05 0 1mv V1 V2Qr型 V7 V8ST段下移0 05 0 2mv 血常規(guī) WBC8 1x109 L N0 873心肌酶學(xué) CK695U L CK MB73U L 20 523 35 TPI10 5ng ml MYO704ng ml AST78

17、U L LDH590U L凝血時間 PT10 9秒 APTT21 6秒 胸片 心影增大 左心室增大為主 雙肺未見異常 總結(jié)病史主要特點 1老年男性 有10年高血壓史 不吸煙 入院隨機血糖高 2活動后反復(fù)胸痛1月 休息緩解 4小時前無誘因出現(xiàn)持續(xù)胸痛 含服硝酸甘油無效 3發(fā)作時心電圖呈ST段上抬 發(fā)作后幾小時心肌酶學(xué)明顯升高 臨床診斷 1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高性心肌梗死 前壁 右室 左室長大心功 級2高血壓病1級極高危組3糖尿病 患者診斷清楚后臨床藥師應(yīng)該怎么做 對ST段抬高的AMI治療原則 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療 以挽救瀕死

18、的心肌 防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍 保護和維持心臟功能 及時處理嚴(yán)重心律失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 防止猝死 使患者不但能度過急性期 且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌 冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗 實驗表明 這一時間窗大約為6h 在起病6h內(nèi)溶栓 可降低病死率30 若在起病1 2h溶栓 則可降低病死率50 針對ST段抬高的AMI患者處理步驟 1監(jiān)護和一般治療 1 休息 2 監(jiān)測 3 吸氧 4 護理 5 建立靜脈通道 6 阿司匹林2解除疼痛3再灌注心肌 1 PCI 2 溶栓療法4消除心律失常5控制休克6治療心力衰竭7其他藥物治療8并發(fā)癥及恢復(fù)期的處理 對ST段抬高的AMI處

19、理措施 入院前胸痛評估和治療 類 入院前急救人員必須給懷疑患 的胸痛病人使用 阿司匹林 咀嚼 除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林 證據(jù)級別 對ST段抬高的AMI處理措施 有纖溶治療禁忌證的 病人必須立即或迅速 即在首診醫(yī)院 從接診到轉(zhuǎn)出的時間少于 分鐘 轉(zhuǎn)運到能進行心臟插管和迅速血運重建 或 的醫(yī)院 證據(jù)級別 對ST段抬高的AMI處理措施 對病人的最初評估 類從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時間必須少于 分鐘 另外 如果選擇 則從醫(yī)療體系接觸病人到開始?xì)饽覕U張治療的遲延時間必須少于 分鐘 證據(jù)級別 實驗室檢查 類實驗室檢查應(yīng)該作為 病人處理的一部分而進行 但不能延誤再灌注治療的實施 證據(jù)

20、級別 對ST段抬高的AMI處理措施 心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物 類1 肌鈣蛋白應(yīng)該用作評估并存骨骼肌損傷的 病人的最佳生物學(xué)標(biāo)志物 證據(jù)級別 對于 導(dǎo) 有 段抬高并且有 癥狀的病人 應(yīng)該盡快開始再灌注治療 而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果 證據(jù)級別 臨床藥師參與該患者治療工作 1 協(xié)助醫(yī)生確定患者是否及時溶栓及溶栓藥物劑量2 觀察溶栓及抗凝藥物使用后患者出血情況 及時做好處置準(zhǔn)備3 做好患者心梗初始期休息及用藥教育 臨床藥師參與該患者治療工作 根據(jù)檢查結(jié)果判斷溶栓治療效果1 協(xié)助醫(yī)生對患者溶栓后藥物治療的選擇2 對患者出院帶藥的評價及用藥教育3 建立藥歷 臨床藥師工作切入點老年患者的用藥教育 藥物

21、間的相互作用 例如 關(guān)注華法林與食物的相互作用服用華法林時 要少吃葡萄柚 芒果 魚油 大蒜 生姜等這些食物 因這些食物能增強華法林的抗凝作用 從而增加出血的風(fēng)險 同時也應(yīng)注意少吃西蘭花 白菜 韭菜 小蔥 生菜 青椒 菠菜 水芹 花菜 胡蘿卜 蛋黃 豬肝 豆奶 海藻 紅茶 綠茶等食物 因這些藥物會減弱華法林的抗凝藥物 并定期檢查PT INR 老年患者用藥教育 不要濫用補藥濫用補藥或補藥使用不當(dāng) 反而有害 如 使用鹿茸引起鼻 牙齦出血 服用人參發(fā)生胸悶 腹脹 厭食 服用含激素的補藥出現(xiàn)內(nèi)分泌功能失調(diào) 因此 確實需要進補時 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下 缺什么補什么 不能亂補 老年患者用藥教育 不要常服瀉藥老年人由于消化器官的功能衰退 活動量減少 腸蠕動減慢 容易發(fā)生便秘 如果常用瀉藥排便 容易導(dǎo)致結(jié)腸痙攣 同時還會影響食物中維生素和鈣的吸收 易發(fā)生維生素缺乏癥和骨質(zhì)疏松癥等 番瀉葉 老年人應(yīng)多食些含纖維素的食物 如粗糧 蔬菜 水果等以增加腸蠕動 預(yù)防便秘 不要盲目相信廣告藥目前 廣告制作水準(zhǔn)參差不齊 很多醫(yī)藥廣告存在 夸大 作假 之嫌 老年患者用藥教育 保健品不能替代藥品 心得體會 與醫(yī) 患保持良好溝通 注重溝通技巧耐心的用藥教育 藥師 保持良好心態(tài) 遇到不知道的問題怎么辦 建議未被接納怎么辦 ThankYou