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1、經(jīng)鼻氣管插管（NTI）,梁大偉 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2009.8.20,本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高檔醫(yī)生網(wǎng)專家制作 在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：http:/,氣管插管,經(jīng)鼻氣管插管（nasotracheal intubation，NTI） 經(jīng)口氣管插管（orotacheal intubition，OTI） 快速氣管插管（rapid sequence intubition，RSI）：給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行OTI。,經(jīng)鼻氣管插管,適應(yīng)癥,有自主呼吸，需要?dú)夤懿骞艿牟∪?1 嬰幼兒、小兒行機(jī)械通氣； 2 成人機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)3天； 3 張口困難者需機(jī)械通氣；,優(yōu)點(diǎn),1、快捷，容易，成功率高，特

2、別是在纖支鏡引導(dǎo)下更容易。而且對(duì)病人體位要求不嚴(yán)，病人容易接受。 2、管理容易，病人能夠更加舒適，可以進(jìn)食。 3、并發(fā)感染少。 4、不改變?cè)瓪獾澜Y(jié)構(gòu)，拔管容易。 5、易于口腔護(hù)理，放置時(shí)間可以較長(zhǎng)，甚至12個(gè)月。,缺點(diǎn),1、并發(fā)鼻竇炎。 2、鼻粘膜壞死。 3、咽后壁損傷或穿孔 4、管徑相對(duì)細(xì)一號(hào)左右可能增加氣道阻力。 5、多一步就是鼻腔麻醉收斂，只有極少數(shù)用得到纖支鏡 6、盲插和經(jīng)纖支鏡插用的時(shí)間會(huì)長(zhǎng) 7、顱內(nèi)壓增加,禁忌證,絕對(duì)禁忌證：呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸的病人 相對(duì)禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。,解剖特點(diǎn),鼻：依據(jù)鼻孔的大小選擇

3、鼻插管的外徑。通過(guò)交替堵塞一側(cè)鼻孔，檢查對(duì)側(cè)鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無(wú)阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對(duì)禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門的平均距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。,解剖特點(diǎn),口咽：凸起的下頜和長(zhǎng)的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至?xí)捥幨强诓骞艿闹匾獦?biāo)志。兒童的會(huì)厭較長(zhǎng)，質(zhì)軟，位置高。,解剖特點(diǎn),喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門

4、的底角為口插管的重要標(biāo)志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門是成人氣道最狹窄處。,解剖特點(diǎn),氣管：成人氣管的平均長(zhǎng)度為1215cm，新生兒為4cm。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。,導(dǎo)管,男性口插管內(nèi)徑為89mm，鼻插管內(nèi)徑為78mrn；女性口插管內(nèi)徑為78mm，鼻插管內(nèi)徑為67mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm。 口插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性2123cm，女性2122cm，兒童為年齡2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性2326cm，女性2224cm，兒童為年齡2+15。8歲以下的兒童使用無(wú)氣囊（cuff）插管。,盲插（Blind Nasotracheal I

5、ntubation）,NTI分為盲目插管、明視插管或纖維支氣管鏡輔助插管3種方式。 盲插NTI，通過(guò)插管過(guò)程中聽(tīng)導(dǎo)管的呼吸音來(lái)判斷導(dǎo)管所在位置。,病人的準(zhǔn)備,高流量吸氧2min：盡可能向患者解釋操作過(guò)程，以求患苦的配合；根據(jù)病情放置體位，理想的體位是呼吸道軸線成一直線。多采用頭部后仰、肩部墊高的體位，同時(shí)根據(jù)氣管導(dǎo)管管口外呼吸音的強(qiáng)弱進(jìn)行適當(dāng)?shù)念^位調(diào)整。,鼻腔的準(zhǔn)備,選擇鼻孔，確保鼻腔暢通； 術(shù)前用藥，即2利多卡因加1腎上腺素的混合液23ml表面麻醉，藥物起效及持續(xù)時(shí)間分別為lmin和5min，有高血壓或血管病變的患者慎用；用2利多卡因凝膠或石蠟油潤(rùn)滑鼻孔或不用。,鼻腔的準(zhǔn)備,也可以用1麻黃堿

6、溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，用局麻藥充分表面麻醉舌根、咽、喉，可以用氟芬合劑鎮(zhèn)靜，也可以用芬太尼、異丙酚鎮(zhèn)靜，靜脈注射芬太尼時(shí)要分次緩慢給藥，以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4利多卡因溶液（2的溶液也可以）2ml，行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，防止病人在導(dǎo)管插入后劇烈嗆咳， 術(shù)前還可以肌注阿托品或東莨菪堿，減少口咽部分泌物，避免病人誤吸,導(dǎo)管的準(zhǔn)備,導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對(duì)粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并潤(rùn)滑導(dǎo)管。,插管,導(dǎo)管的斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導(dǎo)管，手法應(yīng)先順鼻孔進(jìn)入1cm后將導(dǎo)管與面部垂直緩慢送入，過(guò)鼻后孔時(shí)會(huì)有一個(gè)突破感（阻力消失），向前送導(dǎo)管的同時(shí)，耳聽(tīng)導(dǎo)管口的

7、氣流音（病人呼吸氣流），氣流音清楚時(shí)緩慢向前送導(dǎo)管，氣流音不清時(shí)調(diào)整頭位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管直至清楚再送管，直至將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，此時(shí)導(dǎo)管在鼻孔處的刻度約22-26cm（成人）。確認(rèn)深度合適后套囊充氣、固定。,確定導(dǎo)管位置,注意兩側(cè)呼吸音和聽(tīng)診上腹部；胸部X線定位；動(dòng)脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)。,問(wèn)題解決,導(dǎo)管誤入食管，多為頭前屈過(guò)度，應(yīng)稍退導(dǎo)管，將頭后伸，使導(dǎo)管向前轉(zhuǎn)向插入氣管， 若插入一側(cè)梨狀窩,則需后退導(dǎo)管至氣流最強(qiáng)處,旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,左側(cè)順時(shí)針,右側(cè)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)多可成功,也可向同側(cè)轉(zhuǎn)頭. 誤入會(huì)厭谷，常為頭位過(guò)度后伸，應(yīng)稍退導(dǎo)管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導(dǎo)管 導(dǎo)管誤入咽后間隙，應(yīng)

8、將導(dǎo)管逐漸后退，當(dāng)聽(tīng)到氣流聲后，稍將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度角，重行探插。,別人經(jīng)驗(yàn),1:宜快勿慢.導(dǎo)管前端通過(guò)鼻道進(jìn)入口腔后,即導(dǎo)管刻度在15cm左右時(shí)作一停頓,調(diào)整好導(dǎo)管弧度方向與人縱軸在一平面時(shí),盡力抬起病人下頜,然后快速推進(jìn)導(dǎo)管,一次入氣管的機(jī)會(huì)有50%. 2:插哪側(cè)偏哪側(cè).即經(jīng)左鼻孔插則病人頭稍向左側(cè)偏斜,經(jīng)右鼻孔插則頭向右偏一點(diǎn). 3:右鼻左旋,左鼻右旋.即經(jīng)右鼻孔插可拿著導(dǎo)管尾部適當(dāng)?shù)啬鏁r(shí)針左旋,經(jīng)左鼻孔插時(shí)則可拿著導(dǎo)管尾部適當(dāng)?shù)仨槙r(shí)針右旋,注意事項(xiàng),術(shù)中及時(shí)吸痰和吸氧 切勿勉強(qiáng)。盲插困難時(shí)，要及時(shí)改為明插或經(jīng)口插，切勿延誤時(shí)間造成病人的缺氧或更嚴(yán)重的后果。,明插,喉鏡：成人選用34號(hào)，4

9、8歲兒童選用2號(hào)，嬰幼兒（3歲以下）選用1號(hào)。類型包括彎鏡（maclntosh）、直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。,明插,或使用電子喉鏡,明插,將鼻氣管導(dǎo)管插入鼻腔內(nèi)（圖1A） 取舌正中位將鏡片插入患者的口腔內(nèi)（圖1B） 在顯示器上依次可見(jiàn)到舌根、腭垂、會(huì)厭，并可見(jiàn)到位于口咽部的鼻氣管導(dǎo)管前端（圖1C） 將鏡片前端置于會(huì)厭谷并輕輕上提喉鏡，以在顯示器上顯露喉部（圖1D） 在顯示器監(jiān)視下將鼻氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)直至合適的深度（圖1E、圖1F） 撤出喉鏡 連接呼吸機(jī)（圖1H）。,如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管,（1）口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個(gè)手指。張口2cm，僅能直

10、視軟腭者為M3（Mallampati class），部分直視懸雍垂者為M2。選用NTI或使用直鏡及小號(hào)彎鏡OTI ； （2）下頜短小：由于氣道軸線不能拉直,難以暴露聲門，選用NTT或直鏡OTI。 （3）下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：牙關(guān)緊閉的患者施行RSI。 （4）短頸：由于喉的位置高且前傾，難以暴露聲門，選用NTI或直鏡OTI。,如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管,（5）頸部活動(dòng)受限：見(jiàn)于頸椎傷、頸關(guān)節(jié)病變及頸部手術(shù)，選用NTI。 （6）面部外傷：面部中央外傷常伴有篩板骨折，禁忌施行NTI。下領(lǐng)骨骨折可前移并能做氣道吸引時(shí)，可行OTI，并做好氣管切開準(zhǔn)備。 （7）喉部外傷和上呼吸道阻塞（燒傷）：禁忌盲目施行NTI。由于無(wú)法直視聲門，行OTI也困難。對(duì)尚有通氣的患者，避免給予肌肉松弛劑，盡早施行氣管切開，或由麻醉師在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)管。,如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管,（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，選用RSI。 （9）兒童：具有后枕凸出，喉的位置高且前傾，會(huì)厭的位置高且下垂，環(huán)狀軟骨是氣道最狹窄處，氣管短等特點(diǎn)。,謝謝！,