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1、肩關節(jié)周圍炎,周君臣 2017.10.27,肩關節(jié)周圍炎,一、概述 定義：指肩關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎癥，并致關節(jié)內外粘連的一種疾病。以肩部產生疼痛、運動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，后期逐漸加重，夜間為甚，肩關節(jié)活動受限，且日益加重，至某種程度后逐漸緩解。 五十肩、“肩凝癥”、“凍結肩”女性稍高于男性 ，單側多見。,肩關節(jié)周圍炎的病變主要發(fā)生在盂肱關節(jié)周圍，其中包括： 肌和肌腱：可分兩層。外層為三角肌，內層為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱和關節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為肩袖或旋轉肩袖。肩袖是肩關節(jié)活動時受力最大的結

2、構之一，易于損傷。,肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因為它們象肩部的袖子一樣包裹肩部，又叫肩胛旋轉袖，對肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。,肱二頭肌長頭腱起于關節(jié)盂上方，經肱骨結節(jié)間溝的骨纖維隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經肱盂關節(jié)內前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸。 滑囊：有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、岡上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。 關節(jié)囊：肱盂關節(jié)囊大多松弛，肩關節(jié)活動范圍很大故易受傷。上述結構的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關節(jié)內外黏連，從而產生

3、疼痛和功能受限。后期黏連變得非常緊密，甚至與骨膜黏連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以消失。,病因病理,引起肩周炎的病因尚可能與下列因素有關： 1.肩部原因 基本因素：本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱 誘發(fā)因素：長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力 上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。 肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。 2.肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變?yōu)檎嬲募缰苎住?病理分期癥狀,本病病程較長，根據病理過程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個階段 （

4、1）急性期：又稱早期，病期約1036周。初起為肩部酸痛，壓痛范圍廣泛，多突然發(fā)生（姿勢不當、受冷等均可引起），夜間加重，肩臂活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關節(jié)自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍，伴有肌肉痙攣和肩關節(jié)活動受限。但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣，但肩關節(jié)被動活動尚可。,（2）粘連期（凍結期）：病期約412個月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關節(jié)活動明顯受限，被動外展與前屈運動時，同側肩胛骨隨之牽動，出現(xiàn)“扛肩”代償現(xiàn)象。 （3）緩解期：有兩種趨向；1.通過治療，

5、肩部疼痛消減，肩關節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復；2.部分患者未經有效治療、未進行功能鍛練，肩關節(jié)周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關節(jié)部分或完全“凍結”?；顒臃秶?，甚至僵化，此時痛反不明顯。ROM嚴重受限,診斷,（一）臨床癥狀 1、有肩部外傷、勞損、風寒史 2、肩部疼痛 初期常感肩部呈陣發(fā)性疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā) 后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐,肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛 疼痛可向頸部或肘部擴散 3、功能障礙 ROM活動受限 肩關節(jié)各向功能均可受限 早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連 外展、內旋、后伸功能受限明顯

6、 出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象,嚴重者肘關節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對側肩部，難以完成梳頭、洗臉等動作 后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關節(jié)活動嚴重受限，疼痛減輕。,疼痛程度,病 程 時間（6月）,檢查 可見肩部活動明顯受限，可用摸口及摸背兩個常用動作判定。 1摸口試驗： 正常手在肩外展上舉時，中指尖可觸至對側口角。根據受限可分為：輕度，僅觸及對側耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達不到頂枕部。 2摸背試驗或摸肩胛：為肩內收、內旋動作，正常中指尖可經背后觸及對側肩胛下角。輕度受限者可屈90，中指能過背中線；中度受限者達不到背中線；重者僅能過同側腋后線。 X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質疏松，

7、偶有肩袖鈣化；大結節(jié)處鈣鹽沉著，關節(jié)間隙變窄/增寬。,康復評定,(一)肩關節(jié)活動度的評定 肩關節(jié)的活動度評定采用量角器測量患者肩關節(jié)的屈、伸、外展、內旋和外旋等活動度。 正常肩關節(jié)的活動度：前屈0180，后伸050，外展0180，內旋80，外旋30。,(二)肩關節(jié)功能評定 根據患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及關節(jié)局部形態(tài)(F)等5個方面進行綜合評定，總分(T)為100分。 P：患者自覺疼痛的程度和是否影響活動評分，最高30分； R：患側肩關節(jié)ROM的大小評分，最高25分； A：穿上衣、梳頭、翻衣領、系圍裙、使用手紙、擦對側腋窩及系腰帶7項日常生活活動評分，最高5分，共

8、35分； M：Lovette 6級分類法對肩關節(jié)五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及內旋肌群)的肌力進行綜合評分，最高5分； F：肩關節(jié)有無脫位、畸形、假關節(jié)形成及其程度進行評分，最高5分。其中P、R及A的總分占90，M及F總分占10。在治療前后分別進行評測，分值愈高，肩關節(jié)功能愈好。,肩關節(jié)功能評定量表,康復治療,重點：重在功能的恢復 提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進病變組織修復。改善肩關節(jié)活動為主，松解關節(jié)粘連滑利關節(jié)，促進關節(jié)功能康復,肩周炎治療的誤區(qū) 誤區(qū)一 過度依賴止痛藥 有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在曾發(fā)生過急性肩痛的被訪者中，多數人選擇自己帖膏藥、用跌打酒，或者隨意服用止痛藥。殊

9、不知，止痛藥或膏藥只起到局部暫時緩解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到適當處理，治標不治本，反而會引起慢性疼痛。,誤區(qū)二 擔心止痛藥副作用而拒絕使用 一些人在行手法松解或關節(jié)鏡治療后，因擔心止痛藥的副作用而拒絕使用止痛藥。服用止痛藥后，減輕了治療后的疼痛，有利于功能鍛煉，促進恢復。另外，近年的研究發(fā)現(xiàn)：非消炎止痛藥有防止再次發(fā)生粘連的作用。在手法松解或關節(jié)鏡治療后，要適當應用非甾體消炎止痛藥。,誤區(qū)三 肩周炎不需要治療，自己會好,其實，肩周炎會引起肩痛和功能障礙，肩周炎的自愈主要表現(xiàn)在肩部疼痛的緩解，多遺留有功能障礙。由于肩胛骨活動的代償，患者多感覺不到功能受限制。肩周炎治療的目的主

10、要在于縮短病程，最大限度恢復肩關節(jié)功能，提高患者生活質量。 誤區(qū)四 所有肩周炎都可通過鍛煉恢復 肩周炎的主要癥狀表現(xiàn)為肩痛和功能障礙，鍛煉是恢復功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通過功能鍛煉來恢復功能。如對于重度的肩周炎，粘連和疼痛嚴重者，一定要配合手法松解來恢復功能。功能鍛煉只是保持松解后功能的重要方法。,誤區(qū)五 手法松解會拉傷正常組織,事實上，手法松解的是肩關節(jié)周圍最薄弱的組織。根據力學原理，在受到相同拉力情況下，斷裂的一定是最薄弱的部位。粘連組織相對于正常組織來說，在各個方面都薄弱的多。只要進行的是生理活動范圍內的手法，松解的就是粘連的組織。 隨著麻醉方法的配合，在患者肩部的肌肉

11、放松后，松解是不用很大力氣的，且安全性以及療效大大提高，大可不必擔心正常生理范圍內的松解手法，本來肩關節(jié)就可在該范圍內進行活動的。,1.運動療法 運動療法可以改善血液、淋巴循環(huán)，牽伸攣縮組織，松解粘連，擴大肩部活動范圍，改善萎縮肌肉。,常見的治療手段,以上動作12次/天進行練習，您的肩關節(jié)也會越來越健康噠,醫(yī)療體操 手指爬墻 背動作 抱頸 旋肩 展翅,2.關節(jié)松動術,關節(jié)松動術根據關節(jié)運動的生物力學原理，在關節(jié)面施以微小活動，從而引起骨關節(jié)較大幅度的活動。 特點 針對性強，見效快 實用、有效 病人容易接受 治療 關節(jié)功能障礙如活動受限或疼痛,其主要治療機制為： 促進關節(jié)液流動，增加關節(jié)軟骨和關

12、節(jié)內纖維軟骨無血管區(qū)的營養(yǎng)，預防因腫脹、疼痛以及關節(jié)活動受限所引起的關節(jié)軟骨退變； 緩解疼痛，刺激關節(jié)的力學感受器，減少腦干和脊髓致痛物質的釋放，提高痛閾； 松解組織黏連，保持或增加周圍軟組織的伸展性，改善ROM； 增加本體反饋。本體感受器位于關節(jié)、關節(jié)囊和肌腱內，傳人神經將關節(jié)感受器接受到的沖動傳人中樞神經，增加位置感和運動覺。,生理運動 前屈、后伸 內收、外展 包括水平內收和外展 旋轉（旋內/旋外） 環(huán)繞,關節(jié)松動手法 分離牽引 長軸牽引 向足側滑動 前屈向足側滑動 外展向足側滑動 前后向滑動 后前向滑動,分離牽引,長軸牽引,外展向向足側滑動,前屈外展向向足側滑動,前后向滑動,后前向滑動,

13、松動肩胛胸壁關節(jié),水平內收,內旋、外旋,內旋擺動,外旋擺動,3理療 肩周炎理療的重點是：止痛、 消炎、防止粘連，預防肩關節(jié)功能障礙。 常用的理療方式有溫熱療法，高壓氧，激光，放射療法，磁場和超短波治療，音頻電療法。 超短波能通過神經、 體液調節(jié)增加血流速度和血管通透性， 使病灶周圍血管擴張， 加快局部血液循環(huán)利于炎癥吸收和消退。 也可通過對感覺神經傳導的抑制起到鎮(zhèn)痛作用， 所以對肩周炎的治療有一定療效。 電腦中低頻具有止痛促進靜脈回流促代謝產物排泄等作用。而且電腦中頻電療法還可運用多種調制波型的變化產生適宜的電運動刺激肌肉， 使其有節(jié)律的收縮可防止肌萎縮和減輕組織粘連的功能。,但一些病程較長、

14、 癥狀較重的患者僅靠理療很難松解已粘連的肩部組織。 所以在理療后配合肩關節(jié)的功能訓練， 使其在運動時進一步牽伸粘連和攣縮的肌肉，擴大肩關節(jié)的活動范圍，使肩關節(jié)功能加速恢復。經臨床應用的結果顯示， 采用綜合康復方法治療能充分發(fā)揮各種治療方法的特長， 從而提高療效， 縮短療程。,康復護理,1.向患者及家屬講解有關肩周炎的專業(yè)知識提出防范措施。尤其對有骨質疏松者，應指導其進行適當體育鍛煉及樸充鈣質，戒暇煙、堵酒等生活習慣。 2.肩周炎由于疼痛反復發(fā)作及延年不愈等特點，使患者產生焦慮、憂郁及失望的心理對治療持試試看的態(tài)度，因此護士應認真解答病人提問耐心講解治療方琺和注意事項+解除病人顧慮，樹立其戰(zhàn)勝疾

15、病的信心。 3.協(xié)助病人作功能鍛煉及滿足其日常生活所需。作功能鍛煉時，最初幅度要小動作要輕柔循序漸避免過度牽拉引起損傷。,健康教育,肩周炎本來就有自愈的過程，因此要客觀地分析不同治療對肩周炎的療效不容易。 肩周炎的預后好壞關鍵在于功能鍛煉 。 1、加強體育鍛煉是預防和治療肩周炎的有效方法，但貴在堅持。如果不堅持鍛煉，不堅持做康復治療，則肩關節(jié)的功能難以恢復正常。 2、營養(yǎng)不良可導致體質虛弱，而體質虛弱又常導致肩周炎。如果營養(yǎng)補充得比較充分，加上適當鍛煉，肩周炎?？刹凰幎?3、受涼常是肩周炎的誘發(fā)因素，因此，為了預防肩周炎，中老年人應重視保暖防寒，勿使肩部受涼。一旦著涼也要及時治療，切忌拖延不治。 4、加強肩關節(jié)肌肉的鍛煉可以預防和延緩肩周炎的發(fā)生和發(fā)展。據調查，肩關節(jié)肌肉發(fā)達，力量大的人群中，肩周炎發(fā)作的幾率下降了80%，所以，肩關節(jié)周圍韌帶，肌肉的鍛煉強大，對于肩周炎的治療恢復有著重要的意義。,