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1、劉章鎖鄭州大學(xué)腎臟病研究所鄭大一附院腎臟病中心河南省腎臟病防治研究中心 老年與腎臟病 第一個(gè)問題 老年人容易患腎臟病嗎 中國特色的老齡化已經(jīng)來臨 數(shù)據(jù)來自全國人口第六次普查 2010年全國65歲以上常住人口比例約為9 中國老齡化還將進(jìn)一步加劇 正面回答稱自己健康的老人僅占到老人總數(shù)的44 老年人健康狀況并不樂觀 數(shù)據(jù)來自全國人口第六次普查 KidneyInt 2005 67 6 2089 2100 CKD 慢性腎臟病ESRD 終末期腎臟疾病 老百姓都知道的尿毒癥只是 冰山一角 10 15 地區(qū) 北京 n 2310 40y 上海 n 2596 18y 廣州 n 2213 20y 鄭州 n 175

2、2 20y 浙江農(nóng)村 n 770 18y 9 4 11 8 10 1 11 51 13 5 5 在中國每十個(gè)人中就有一個(gè)腎臟病患者 來自 中華腎臟病雜志 我國CKD總患病率為10 8 預(yù)計(jì)有1 195億患者eGFR 60ml min和白蛋白尿發(fā)生率分別為1 7 和9 4 老年人腎臟病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加 年齡每增長10歲 腎功能下降患病風(fēng)險(xiǎn)增加74 年齡每增長10歲 白蛋白尿的患病風(fēng)險(xiǎn)增加8 Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 老年人蛋白尿和腎功能下降患病率升高 數(shù)據(jù)來自2007年鄭州慢性腎臟病調(diào)查 加強(qiáng)老年腎臟病的防治迫在眉睫 第二個(gè)問題 老年人為什么容易患腎臟病 腎

3、在江湖漂 不能不服老 腎臟大體解剖結(jié)構(gòu)的老年改變 兩腎的平均重量 正常成人230 300g40歲以后 腎臟的重量開始逐漸減輕 體積縮小60 69歲190 260g70 79歲180 230g80歲以上150 210g70 80歲時(shí) 腎臟重量下降約20 30 總體積也下降了20 左右腎臟的長徑平均縮短2cm腎體積減少主要與腎皮質(zhì)變薄有關(guān) 腎臟血流的老年改變 隨著年齡的增加 腎臟血漿流量開始減少腎臟血漿流量從40歲以后約每10年下降10 至90歲時(shí) RPF僅只有青年人的一半 腎小球的老年改變 隨著年齡的增加 完整和正常的腎小球數(shù)目進(jìn)行性減少正常成人每側(cè)腎臟的腎小球數(shù) 33萬 110萬個(gè)25 的人群

4、低于每腎50萬個(gè)25 的人群則高于74萬個(gè)隨年齡增加 硬化性腎小球數(shù) 腎皮質(zhì)外帶 逐漸增多正常成人30歲后25 40歲以后 腎小球?yàn)V過率 GFR 每年減少1ml min出現(xiàn)腎小球系膜硬化 系膜區(qū)面積增寬出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜局灶或彌漫的分層 增厚等 腎小管間質(zhì)結(jié)構(gòu)的老年改變 腎小管的數(shù)量和體積隨著年齡的增加逐漸減少40歲以后 功能性腎小管組織也按照1 年的速度遞減近曲腎小管的體積也明顯縮小腎小管尤其是遠(yuǎn)曲小管的長度變短 出現(xiàn)管腔擴(kuò)張 憩室和囊腫腎小管萎縮 腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡和空泡樣變性腎間質(zhì)體積明顯增加和間質(zhì)纖維化逐漸明顯 并偶見炎細(xì)胞浸潤 腎小管間質(zhì)功能的老年改變 鈉的吸收和排泄障礙易

5、造成機(jī)體的鈉平衡失調(diào)水及滲透壓平衡功能損害 尿液濃縮稀釋功能障礙容易造成血容量不足和脫水狀況腎小管排酸 重吸收和重新合成碳酸氫根的功能損害可能引起代謝性酸中毒腎小管對各種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的儲備功能降低引起鈣 磷代謝失衡 影響某些藥物的代謝等腎小管間質(zhì)產(chǎn)生激素類功能損傷腎素 血管緊張素 前列腺素 激肽類物質(zhì) 1 25二羥維生素D3及紅細(xì)胞生成素等合成 腎血管結(jié)構(gòu)的老年改變 腎小球出入球小動脈的透明樣變性 血管壁失去結(jié)構(gòu) 透明增厚和管腔狹窄腎直小動脈 弓型動脈 小葉間動脈硬化 即血管壁的膠原纖維和彈力纖維增多 內(nèi)膜向心性 分層樣增厚 洋蔥皮樣改變 葉間動脈可以出現(xiàn)內(nèi)膜增殖性硬化 肌纖維母細(xì)胞增生 內(nèi)膜增厚

6、 管腔和狹窄腎動脈可以出現(xiàn)粥樣硬化改變 管壁上可以有脂質(zhì)沉積或出現(xiàn)泡沫細(xì)胞 第三個(gè)問題 老年人容易患哪些腎臟病 老年常見的慢性腎臟病 原發(fā)性腎小球疾病高血壓腎損害糖尿病腎病代謝綜合征腎損害缺血性腎病急性腎損傷血管炎心腎交集性腎病尿路感染泌尿系結(jié)石尿路梗阻 老年患者最常見的病理診斷膜性腎病28 系膜增殖性腎炎24 新月體性腎炎13 微小病變性腎病10 局灶節(jié)段性腎小球硬化9 膜增殖性腎小球腎炎8 與年青人比較 老年患者的膜性腎病 新月體性腎炎的發(fā)生率要高出2 4倍 IgA腎病和微小病變性腎病則明顯較低 一原發(fā)性腎小球疾病 老年膜性腎病可能與腫瘤有關(guān) 約10 左右 需要認(rèn)真尋找和鑒別其根底疾病 但

7、是多數(shù)情況下 老年人膜性腎病的預(yù)后與年青人沒有顯著的差別老年人微小病變腎病對激素治療的反應(yīng)較慢 但是預(yù)后較好老年人局灶節(jié)段性腎小球硬化的預(yù)后與年青人也基本相似 但對治療的副作用會更敏感老年人新月體性腎炎的預(yù)后比年青人要惡劣老年患者的急性增殖性腎炎伴發(fā)容量負(fù)荷過重以及心功能衰竭的比例較年青人要高得多 一原發(fā)性腎小球疾病 腎臟科普叢書 第二冊中是這樣寫的 第三部分 高血壓與慢性腎臟病 雞生蛋 蛋生雞 腎臟病里的因果論 沒有哪兩種病像高血壓和慢性腎臟病那樣 纏纏綿綿 生死相依 經(jīng)典是這樣認(rèn)為的 既是CKD的始動因素 又是CKD的進(jìn)展因素 還是CKD患者CVD事件的高危因素 二高血壓腎損害 高血壓腎損

8、害的診斷線索既往有高血壓病史多年夜尿次數(shù)增多尿液化驗(yàn)僅有微量蛋白彩超提示腎臟體積萎縮合并有高血壓眼底改變合并有高血壓其他靶器官損害 如心 腦 二高血壓腎損害 正常小動脈 內(nèi)膜增厚 糖尿病腎病的診斷線索既往有糖尿病病史多年出現(xiàn)白蛋白尿合并有糖尿病眼底改變合并有糖尿病其他合并癥的存在排除原發(fā)性腎小球疾病合并糖尿病 三糖尿病腎病 代謝綜合征胰島素抵抗肥胖高血糖高血壓高血脂高尿酸 四代謝綜合征腎損害 中心性肥胖WC歐洲男 94cm 女 80cm華人男 90cm 女 80cm血脂紊亂TG mmol L 1 70 150mg dl 或已行治療HDL C mmol L 0 9 40mg dl 男 1 1 5

9、0mg dl 女 或已行治療高血壓 mmHg 130 85 或曾有高血壓并已治療高血糖FPG mmol L 6 5 100mg dl 或曾診2型糖尿病 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際糖尿病聯(lián)合會 IDFS 標(biāo)準(zhǔn)2005年 診斷 頭條必備 再加后4條中2條 診斷 頭條必備 再加后4條中2條 五缺血性腎病 腎動脈狹窄或阻塞所致腎血流動力學(xué)顯著改變 引起GFR明顯下降和腎功能不全的慢性腎臟疾病病因 腎動脈或腎內(nèi)動脈各級分支狹窄或阻塞老年人群中 動脈粥樣硬化是缺血性腎病的主要原因 約占60 90 腎動脈狹窄的患病率 目前尚無確切的腎動脈狹窄 RAS 流行病學(xué)資料 65歲無癥狀人群中 6 8 冠脈造影 順路

10、檢查發(fā)現(xiàn) 28 外周血管疾病造影檢出 50 腎移植術(shù)后 10 腎血管性高血壓占全部高血壓患者的1 5 晚期腎功能不全者15 20 由腎動脈狹窄所致 肌纖維發(fā)育不良 粥樣硬化性腎動脈狹窄 腎動脈狹窄的病因 缺血性腎病臨床診斷線索 高血壓 1 55歲之后出現(xiàn)的高血壓 2 近期突然持續(xù)性惡化的高血壓 3 聯(lián)合應(yīng)用3種以上降壓藥物仍然控制不佳的頑固性高血壓 4 惡性高血壓 5 伴有重度視網(wǎng)膜病變的高血壓 6 反復(fù)發(fā)作肺水腫的高血壓 7 ACEI或ARB后腎功能迅速惡化的高血壓 8 存在難以解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小不等 9 伴有腹部或腰部血管雜音的高血壓腎功能損害 不能解釋的腎功能惡化 可有或無高血壓

11、應(yīng)用ACEIs后出現(xiàn)急性腎衰竭 Circulation 2006 113 e463 e654 老年人群急性腎損傷的發(fā)生率不斷攀升 JAmSocNephrol22 28 38 2011 六急性腎損傷 急性腎損傷的危險(xiǎn)因素 評估危險(xiǎn)因素 1B 年齡 75歲CKD eGFR 60ml min 1 73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染 HIGHRISK 軟斑塊顯示 對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷 CI AKI 不容忽視 鄭大一附院開展介入治療狀況2011年13 000例2012年20 000例對比劑使用狀況介入診斷20 200ml 平均100ml 例介入治療10

12、0 300ml 七血管炎 不明原因的發(fā)熱咳嗽 咯血血尿尿量突然減少腎功能減退 八心腎交集性疾病 心腎疾病互為因果 關(guān)系密切慢性腎臟病與心臟病具有許多相同危險(xiǎn)因素心血管事件是慢性腎臟病的第一死因 其他 尿路感染泌尿系結(jié)石尿路梗阻 第四個(gè)問題 老年人患了腎臟病該怎么辦 自查 就診 治療 1 2 3 處理腎臟疾病三步走 水腫 腎臟疾病常見臨床表現(xiàn) 高血壓 貧血 膀胱刺激征 腰痛 血尿 自查 腎臟疾病常見臨床表現(xiàn) 這些不麻煩 但十分重要 尿量 尿比重 尿比重儀誰主腎臟沉浮 尿量實(shí)習(xí)醫(yī)生的問候語 這些也不麻煩 卻也十分重要 體重計(jì)腎科大夫的聽診器 摁坑 腎科大夫的拿手絕活 判斷水腫測量體重 這還不算麻煩

13、 但同樣十分重要 在腎內(nèi)科 每個(gè)醫(yī)療小組都有自己的血壓計(jì) 高血壓是壓在CKD頭上的一座大山 常規(guī)檢查細(xì)菌學(xué)檢查特殊生化檢查 蛋白 酶學(xué) 其他 腎小球功能 Cr BUN Cys CGFR Ccr ECT腎小管功能腎血流量 B超 X ray CT MRICTU CTA 膀胱鏡腎活檢 腎臟疾病常見檢查 尿常規(guī)檢查 尿是腎臟的一面鏡子 腎功能檢查 化驗(yàn)單中的腎功能 BUN Scr Cys C特點(diǎn) 快捷 但容易受年齡 體型 飲食等因素影響以前評估腎功能指標(biāo) GFR Ccr特點(diǎn) 準(zhǔn)確 但麻煩現(xiàn)在常用評估腎功能的指標(biāo) eGFR特點(diǎn) 方便 結(jié)合年齡 體重因素 但老年人易低估影像學(xué)評估腎功能的指標(biāo) 雙腎ECT特

14、點(diǎn) 可以評估分腎功能 腎功能測定的方法 雙腎彩超腎臟大小形態(tài)正常 困惑了多少醫(yī)生腎彌漫性實(shí)質(zhì)改變 困惑了多少患者雙腎動脈血管彩超發(fā)現(xiàn)腎血管血流異常的初步線索 彩色多普勒檢查 影像學(xué)檢查 X線初步篩查靜脈腎盂造影已逐步淘汰CT多囊腎 腎臟占位性病變CTA腎血管血流異常金標(biāo)準(zhǔn)注意造影劑的應(yīng)用CTU和磁共振水成像讓整個(gè)尿路清清楚楚 影像學(xué)檢查 左腎萎縮 CTA 多支供血 血管纖細(xì) ENA多肽酶譜抗核小體抗體抗ds DNA抗體抗Sm抗體抗SSA抗SSB抗URNP抗體 DNA結(jié)合率ANCA和抗GBM 血清免疫學(xué)檢查 ANCA是一類針對中性粒細(xì)胞主要顆粒成分和單核細(xì)胞溶酶體的自身抗體 是AAV特征性血清學(xué)標(biāo)記兩個(gè)主要靶抗原 絲氨酸蛋白酶3 PR3 髓過氧化物酶 MPO p ANCA 核周型c ANCA 胞漿型 腎臟病理 診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)診斷不太清楚時(shí) 穿當(dāng)不知如何用藥時(shí) 穿當(dāng)欲想判斷預(yù)后時(shí) 穿 鄭大一附院腎臟病理中心 2013年病理標(biāo)本3700多例 全國第二位 年齡不是腎穿刺的禁忌 小結(jié) 老齡化時(shí)代已經(jīng)到來老年腎臟病防治勢在必行關(guān)愛老人腎臟健康 讓你我攜起手來 共同努力