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1、NK細胞增殖性疾病 同濟醫(yī)院血液內(nèi)科周劍峰2015年06月07日 2019 12 30 1 T和NK細胞腫瘤的分類 WHO2008 2019 12 30 2 T和NK細胞腫瘤分類的主要變化 2019 12 30 3 EBV相關(guān)淋巴增殖性疾病 JKoreanMedSci 2008Apr 23 2 185 92 2019 12 30 4 EBV相關(guān)T NK細胞增殖性疾病 JDermatol 2014 41 1 29 39 2019 12 30 5 潛伏性感染 不是裂解式感染 抗病毒治療無效 2019 12 30 6 NK T細胞淋巴瘤 2019 12 30 7 NK T細胞淋巴瘤亞型分布 NK T

2、細胞淋巴瘤占到所有PTCL的10 4 JClinOncol 2008 26 25 4124 30 2019 12 30 8 2019 12 30 9 NK T細胞淋巴瘤特征 分為鼻型 68 和非鼻型 26 其他為侵襲型 6 病理表現(xiàn) 形態(tài)多樣 表現(xiàn)為血管中心性 大量壞死和血管浸潤表型 大部分為NK細胞 EBV CD56 2019 12 30 10 鼻型與非鼻型NK T細胞淋巴瘤 2019 12 30 11 鼻型與非鼻型NK T細胞淋巴瘤 AnnOncol2008 19 1477 1484 2019 12 30 12 放療在NK T細胞淋巴瘤中的地位 僅早期患者可作為根治手段 其余多數(shù)與化療聯(lián)用

3、 2019 12 30 13 什么樣的NK T細胞淋巴瘤可以單純放療 Nasalversusextra nasalthestageofthediseaseStageIdiseasearefurtherstratifiedbasedonriskfactorsAge 60years Bsymptoms ECOGperformancestatus 2RegionallymphnodeinvolvementLocaltumorinvasionElevatedLDHHighKi 67stainingEBVDNA 6 1x107copies mL 2019 12 30 14 更新了治療方案后 化療是必不可

4、少的治療手段 局限期鼻型NK T細胞淋巴瘤單純放療RR和CR分別達78 94 和66 94 但5y OS和中位OS僅分別為35 83 和50 患者出現(xiàn)皮膚 骨髓 睪丸 內(nèi)臟和淋巴結(jié)侵犯較常見化療仍然是必不可少的治療手段 2019 12 30 15 NK T細胞腫瘤具有不同尋常的表型特征 2019 12 30 16 含門冬酰胺酶的方案 2019 12 30 17 SMILE方案 Smile方案Steroid DXM 40mg iv d2 4MTX2g m2 iv d1IFO1 5g m2 iv d2 4L ASP6000U m2 iv d8 10 12 14 16 18 20Etopside10

5、0mg m2 iv d2 4G CSF從第6天開始解救 wbc 5000 ml YamaguchiM etal JCO 2011 29 33 4410 6 18 SMILE方案療效及毒性 CR率45 CR PR79 1y OS55 毒性反應(yīng) 92 患者出現(xiàn)IV度骨髓抑制 61 出現(xiàn)感染8 出現(xiàn)早期死亡 YamaguchiM etal JCO 2011 29 33 4410 6 19 AspaMetDex方案 Steroid DXM 40mg d1 4 poMTX3 0g m2 d1 ivdripIFO1 5g m2 iv d2 4L Asp6000U m2 d2 4 6 8 imEtopsid

6、e100mg m2 iv d2 4 JaccardA etal Blood 2011 117 1834 1839 Smile方案Steroid DXM 40mg iv d2 4MTX2g m2 iv d1IFO1 5g m2 iv d2 4L ASP6000U m2 iv d8 10 12 14 16 18 20Etopside100mg m2 iv d2 4 20 近期療效和毒性 近期療效18例可評價 14例獲得緩解 78 11例完全緩解 61 3例治療中死亡14例有效患者 6例在治療結(jié)束后9個月內(nèi)復發(fā) 21 AspaMetDex方案遠期生存 中位OS12 2個月無效患者4 2個月有效后進展

7、患者3 6個月 PFS12 2個月 22 晚期結(jié)外NK T細胞淋巴瘤治療GOLD方案 Efficacyofgemcitabinecombinedwithoxaliplatin L asparaginaseanddexamethasoneinpatientswithnewly diagnosedextranodalNK T celllymphomaG gemcitabine1g m2 d1 D8O Oxaliplatin100mg m2 d1L L Asparaginase10 000U m2 d1 5D dexamethasone40mg d1 414 daycycle AnnArborI I

8、I期化療后給予IFRT2008 2012新診斷的ENKTL GuoHQ LiuL WangXF LinTY etal MolClinOncol 2014Nov 2 6 1172 1176 23 GOLD方案 GuoHQ LiuL WangXF LinTY etal MolClinOncol 2014Nov 2 6 1172 1176 24 GOLD方案 GuoHQ LiuL WangXF LinTY etal MolClinOncol 2014Nov 2 6 1172 1176 25 GOLD方案 GOLD的方案治療ENKL獲得很高的ORR 91 CR率62 PR率29 3年OS74 PFS5

9、7 AnnArbor分期是預(yù)后的重要影響因素 III IV期患者的OS PFS明顯低于I II期患者 GuoHQ LiuL WangXF LinTY etal MolClinOncol 2014Nov 2 6 1172 1176 26 同步 序貫化放療 重點解決I II期 Blood 2013 121 25 4997 5005 2019 12 30 27 NCCN指南 2019 12 30 28 Blood 2013 121 25 4997 5005 2019 12 30 30 NK T細胞淋巴瘤 現(xiàn)狀點評 早期疾病解決比較好 強調(diào)放療結(jié)合化療 同步或序貫 化療方案明顯改進 許多過去的放化療結(jié)

10、論需要重新考慮 晚期NK T疾病尚無標準方案 需要臨床試驗及持續(xù)改進 NK T細胞淋巴瘤晚期疾病將會成為關(guān)注的重點 2019 12 30 31 血漿EBV DNA定量 評估EBV相關(guān)腫瘤最精確的指標 與腫瘤負荷 分期 進展正相關(guān) BoneMarrowTransplant 2003 31 2 105 11 Blood 2004 104 1 243 9 2019 12 30 32 SMILE方案治療后血漿EBV DNA定量與預(yù)后的關(guān)系 預(yù)測DFS和OS最有價值的獨立預(yù)后參數(shù) Leukemia 2014 28 4 865 70 Persistentlyundetectable Persistentl

11、ydetectable presentation Persistentlydetectable presentation 2019 12 30 33 ANKL 2019 12 30 34 EBV持續(xù)感染與基因組不穩(wěn)定 2019 12 30 35 ANKL的體細胞高頻突變 2019 12 30 36 Themostcommonabnormalities unbalancedchromosomalabnormalities NospecificchromosomalabnormalitiesassociatedwithANKLhadbeenidentified 2019 12 30 37 ANKL

12、的診斷要點 ANKL是一種罕見但具有高度侵襲性的NK細胞腫瘤 2019 12 30 38 ANKL的PET CT 25 陰性 37 5 特異性 37 5 非特異性 2019 12 30 39 ANKL流式診斷要點 TranslRes 2014 163 6 565 77 2019 12 30 40 治療策略 2019 12 30 41 診療策略 識別免疫表型異常的NK細胞是診斷的關(guān)鍵及時診斷 糾正初診時合并的噬血細胞綜合征非常重要早期使用含L ASP的化療方案 序貫allo SCT是目前最可能有效的治療策略 未來的治療策略更新中血漿EBV DNA是監(jiān)測腫瘤負荷 評價預(yù)后的獨立參數(shù) 2019 12

13、 30 42 慢性活動性EBV感染 CAEBV 2019 12 30 43 CAEBV PostepyHigMedDosw 2013 67 481 490 2019 12 30 44 CAEBV的發(fā)病進程 PatholInt 2008 58 4 209 17 2019 12 30 45 CAEBV的發(fā)病進程 2019 12 30 46 診斷標準 CAEBVStudyGroup PatholInt 2008 58 4 209 17 2019 12 30 47 2019 12 30 48 治療策略 BoneMarrowTransplant 2011 46 1 77 83 2019 12 30 49

14、 異基因造血干細胞移植的療效 EFSandOSforallo HSCTMAC myeloablativeconditioning RIC reduced intensityconditioning BoneMarrowTransplant 2011 46 1 77 83 2019 12 30 50 2019 12 30 51 發(fā)病機制 Highlyactivatedyetineffectivemultisysteminflammatoryresponse Immunopathology 2019 12 30 52 噬血細胞性淋巴組織增生癥 HLH 發(fā)病機制 2019 12 30 53 診斷 HLH 2004 2019 12 30 54 鑒別診斷 原發(fā)性和繼發(fā)性的鑒別 分子診斷繼發(fā)性HLH的病因診斷 感染 EB病毒感染最常見 腫瘤 結(jié)締組織病 移植 藥物等 2019 12 30 55 治療 HLH 2004 2019 12 30 56 NK細胞腫瘤 關(guān)鍵要點 多數(shù)起源于EBV慢性感染后轉(zhuǎn)化疾病累及巨大的人群診斷治療存在盲區(qū)具特征性改變 與B NHL是完全不同的疾病基于疾病機制的新認識 診斷治療模式正在轉(zhuǎn)化 2019 12 30 57