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1、手術(shù)安全核查制度 醫(yī)務(wù)科 內(nèi) 容 目 的 定 義 內(nèi)容及流程 手術(shù)安全核查管理 手術(shù)安全核查工作的考評(píng) 其 他 目 的 為了加強(qiáng)手術(shù)管理，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及 手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，避免手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或死 亡，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)手術(shù)安全 核查制度衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041號(hào)要求，結(jié)合 我院實(shí)際，制定本制度。 定 義 手術(shù)安全核查是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù) 士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前 ，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行的核查工 作，輸血的病人還包括對(duì)血型、用血量的核查。手 術(shù)安全核查應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三

2、 方核對(duì)記錄、確認(rèn)并簽字。 本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由 第一助手代替。 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照 執(zhí)行。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí) 以便核查。 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共 同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按手 術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名 、性別、年齡、科室、床號(hào)、病案號(hào)）、手術(shù)方 式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查 、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立 、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病 篩查結(jié) 果、術(shù)前備血情況、假體、

3、體內(nèi)植入物、 影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師 和手術(shù)室護(hù)士核查三方共同核查確認(rèn)簽字。 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 2、手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按手 術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)核查患者身份（ 姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo) 示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警等內(nèi)容；手術(shù)物品準(zhǔn)備情況 的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī) 師報(bào)告。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手 術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 3、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì) 手術(shù)患者術(shù)中所 用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及時(shí)清點(diǎn)核查， 手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完 成手術(shù)清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄

4、一式兩份， 一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。手術(shù)清點(diǎn)記錄 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料 數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、簽名等。 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 4、患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持并負(fù) 責(zé)核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手 術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查 皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去 向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手 術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。 手術(shù)安全核查管理 1、病房主管護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì) 無意識(shí)或10歲以下小 兒手術(shù)患者配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的 標(biāo)識(shí)（病人信息腕帶）以便核查。 2、手術(shù)術(shù)安全核查查由

5、麻醉醫(yī)師師主持手術(shù)術(shù)安全 核查查表的核查評(píng)查評(píng) 估工作，手術(shù)術(shù)醫(yī)師師、麻醉 醫(yī)師師、手術(shù)護(hù)術(shù)護(hù) 士分別負(fù)責(zé)別負(fù)責(zé) 相應(yīng)應(yīng)分工核查評(píng)查評(píng) 估 內(nèi)容，核查查三方共同簽簽字確認(rèn)認(rèn)。如無麻醉醫(yī) 師師參加的手術(shù)術(shù)，則則由術(shù)術(shù)者主持、負(fù)責(zé)負(fù)責(zé) 手術(shù)術(shù)安 全核查查內(nèi)容并填寫表格。 手術(shù)安全核查管理 3、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟手術(shù)安全核 查的內(nèi)容及流程要求依次進(jìn)行，每一步核查無誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 4、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉 醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑,由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)口 頭復(fù)述，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并留藥品安培或 血袋以備核查?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后巡回護(hù)士負(fù)責(zé) 及時(shí)做好相

6、應(yīng)記錄 。 手術(shù)安全核查管理 5、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中 保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室 負(fù)責(zé)保存一年。 6、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室 實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主 要責(zé)任人。 7、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)各 司職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查工作的監(jiān)督 與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 手術(shù)安全核查工作的考評(píng) 1、手術(shù)安全核查工作的考評(píng)納入手術(shù)系統(tǒng)科室 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考評(píng)的重要內(nèi)容，考評(píng)結(jié)果在醫(yī)院 公示并與科室績(jī)效工資掛鉤。 2、病案中無手術(shù)安全核查表按病案嚴(yán)重缺 陷管理處理。 手術(shù)安全核查工作的考評(píng) 3、未按要求開展“手術(shù)安全核查”工作，或開展“ 手術(shù)安全核查”工作效果不佳，或開展“手術(shù)安全 核查”工作違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)療缺陷，醫(yī)院將按有 關(guān)規(guī)定給予處理。 其 他 1、本實(shí)施細(xì)則從下發(fā)之日起生效執(zhí)行。 2、本實(shí)施細(xì)則由醫(yī)院質(zhì)量管理委會(huì)負(fù)責(zé)及時(shí)修 改、督促、解釋等工作。