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1、CompanyLOGO 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 的護(hù)理查房 汪嘉怡 COMPANY LOGO目錄 v病史匯報(bào) v病因及臨床表現(xiàn) v實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療 v護(hù)理診斷 v護(hù)理措施 v健康教育 COMPANY LOGO病史匯報(bào) v患者王阿梅，女，46歲。因“手抖一年”入院。自 訴活動(dòng)后無明顯心慌胸悶，三月前我院就診，當(dāng) 時(shí)予以口服藥物治療后（具體效果不詳）癥狀未 改善今再入我院就診。 v入院甲狀腺功能顯示TSH：0.006uiu/ml, vft3:26.40 mmol/L ft4:100pmol/L v腎功能示肌酐25.7毫摩爾每升?？紤]“甲亢”收住我 科。 v病人青霉素過敏史。查體顏面部潮紅，甲狀腺I

2、II 度腫大，無壓痛，質(zhì)中。兩肺未聞及干濕性濕羅 音。 COMPANY LOGO病因及臨床表現(xiàn) v 甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成釋放過多 的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起 心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。多數(shù)患 者還常常同時(shí)有突眼、眼瞼水腫、視力減退等癥狀。 v 甲狀腺激素是促進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)機(jī)體氧化還原反 應(yīng)，代謝亢進(jìn)需要機(jī)體增加進(jìn)食；胃腸活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn) 便次增多；雖然進(jìn)食增多，但氧化反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體能量 消耗增多，患者表現(xiàn)體重減少；產(chǎn)熱增多表現(xiàn)怕熱出汗, 個(gè)別患者出現(xiàn)低熱；甲狀腺激素增多刺激交感神經(jīng)興奮 ，臨床表現(xiàn)心悸、心動(dòng)過速，失眠，對(duì)周圍事

3、物敏感， 情緒波動(dòng)，甚至焦慮。 甲亢患者長(zhǎng)期沒有得到合適治療，會(huì)引起消瘦和甲亢 性心臟病?；颊呦莩３Ｈ菀谆技毙詡魅静「腥局職埢?死亡。甲亢性心臟病引起心臟擴(kuò)大，心律失常、心房纖 顫和心力衰竭，患者喪失勞動(dòng)力，甚至死亡。 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療 診斷： v 甲亢診斷并不困難，只要考慮到甲亢，進(jìn)行甲狀腺功能檢查即可診斷 。 v 甲狀腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由于甲狀腺和垂體軸的反 饋?zhàn)饔?，TSH常常降低。如果一個(gè)患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同 時(shí)伴TSH下降，那只有一種可能，即甲狀腺功能亢進(jìn)。

4、 v 由于甲亢多數(shù)是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀 腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體升高， Graves病患者是由于濾胞細(xì)胞產(chǎn)生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋 白-TSI，所以臨床檢驗(yàn)促甲狀腺素（TSH）受體抗體-TRAb陽性。 v 有些甲亢患者可以只表現(xiàn)T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降， 我們稱其為“T3甲亢”?！癟3甲亢”多見于老年甲亢患者或毒性功能自主 熱結(jié)節(jié)患者。 v COMPANY LOGO實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療 v 鑒別診斷：臨床上還有一些炎性甲亢（或稱破壞性甲亢），是由于甲 狀腺炎性反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變

5、，濾胞細(xì)胞中大 量甲狀腺激素釋放入血，引起血液中甲狀腺激素明顯升高和TSH下降 ，臨床表現(xiàn)和生化檢查酷似甲亢。 v 炎性甲亢包括亞急性甲狀腺炎甲亢期、無痛性甲狀腺炎的甲亢期、產(chǎn) 后甲狀腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鑒別Graves病和炎性甲亢十分重 要，因?yàn)榍罢咝枰e極治療，后者不需治療。兩者最大的區(qū)別是甲狀 腺攝131I率檢查，前者甲狀腺攝131I率是升高或正常的，后者是被抑 制的；此外前者的TRAb是陽性，后者是陰性的；前者合并甲狀腺相關(guān) 性眼病，后者不合并甲狀腺相關(guān)性眼病。 v COMPANY LOGO實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療 v 治療： v 甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療

6、和 手術(shù)治療。 v 抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)范圍廣，無論大人小孩，男性還是 女性，輕癥或者重癥甲亢，首次發(fā)病還是甲亢復(fù)發(fā)，孕婦 或哺乳女性甲亢都可以用藥物治療?？辜谞钕偎幬镉袃煞N 咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（又 稱“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又稱“丙嘧”）。 v 藥物治療適合甲亢孕婦、兒童、甲狀腺輕度腫大的患者， 治療一般需要12年，治療中需要根據(jù)甲狀腺功能情況增 減藥物劑量。藥物治療有一些副作用，包括粒細(xì)胞減少、 藥物過敏、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛和血管炎，藥物治療初 期需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的副作用，尤其是粒細(xì)胞缺乏，需要 告誡患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱和/或咽痛，需要立即檢查粒細(xì)胞 以便明確是否

7、出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，一旦出現(xiàn)。立即停藥急診 。藥物治療另一個(gè)缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率高，大約在50%左 右。 COMPANY LOGO實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療 v放射碘治療和手術(shù)治療都屬于破壞性治療，甲亢 不容易復(fù)發(fā)，治療只需要一次。放射碘適合甲狀 腺中度腫大或甲亢復(fù)發(fā)的患者，醫(yī)生根據(jù)患者甲 狀腺對(duì)放射碘的攝取率計(jì)算每個(gè)患者需要的放射 劑量。放射碘對(duì)孕婦和哺乳婦女是絕對(duì)禁忌證。 由于放射碘的作用有一個(gè)延遲作用，隨著時(shí)間隨 診，甲減發(fā)生率每年3%5%。放射碘治療不適合 有甲狀腺眼病的甲亢患者，因?yàn)橹委熀笱鄄】赡?會(huì)加劇。 v手術(shù)治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑 甲狀腺惡性腫瘤的，或甲狀腺腫大有壓迫氣管

8、引 起呼吸困難者。手術(shù)前需要用藥物將甲狀腺功能 控制在正常范圍，術(shù)前還需要口服復(fù)方碘溶液做 術(shù)前準(zhǔn)備。 COMPANY LOGO實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療 v 并發(fā)癥：1.甲亢合并妊娠 v 甲亢多發(fā)生在育齡的女性，所以臨床上經(jīng)常遇到一些甲亢 合并妊娠的患者，由于抗甲狀腺藥物對(duì)胎兒有致畸作用， 所以需要和醫(yī)生根據(jù)病情共同討論，決定胎兒的留或舍。 妊娠甲亢患者是放射碘治療的禁忌證，需要繼續(xù)妊娠的甲 亢患者多數(shù)采用藥物治療，盡量采用最小有效劑量，治療 中盡量不要同時(shí)加用甲狀腺激素，每13個(gè)月需要測(cè)定游 離T4（FT4）、游離T3（FT3）和TSH，而不是總T4和總T3 。治療中需要將游離T4維持在正常值

9、的上限。 v 2.甲狀腺相關(guān)性眼病 v 甲亢多數(shù)是Gravs病，是一種屬于器官自身免疫病，器官 自身免疫病常常會(huì)合并其他器官自身免疫病，甲亢患者常 常合并突眼，突眼是眼眶（包括眼外肌和眼球后脂肪）的 器官自身免疫病。 v 3.甲狀腺危象 （最嚴(yán)重的并發(fā)癥） COMPANY LOGO護(hù)理診斷 v1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與T3T4分泌過多，代謝紊亂有關(guān) v2.活動(dòng)無耐力 基礎(chǔ)代謝增加、肌肉萎縮有關(guān) v3.焦慮：T3T4過度興奮有關(guān) v4.自我形象紊亂 與形象改變有關(guān) v5.有受傷危險(xiǎn) 侵潤(rùn)性突眼有關(guān) v6.潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象 COMPANY LOGO護(hù)理措施 v 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) v 飲食 高碳水化合物、高蛋白

10、、高維生素飲食，提供足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充 消耗，滿足高代謝需要。成人每日總熱量應(yīng)在1255214644kJ以上，約比正 常人提高50。蛋白質(zhì)每日l2gkg，膳食中可以各種形式增加奶類、蛋類 、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐間 輔以點(diǎn)心為宜。主食應(yīng)足量。每日飲水20003000ml，補(bǔ)償因腹瀉、大量出 汗及呼吸加快引起的水分丟失，有心臟疾病者除外，以防水腫和心衰。忌食 生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，調(diào)味清淡可改善排便次數(shù)增多等消化 道癥狀。慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物。 v 個(gè)人應(yīng)對(duì)無效 v 解釋情緒、行為改變的原因，提高對(duì)疾病認(rèn)知水平：觀察病人情

11、緒變化， 與病人及其親屬討論行為改變的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢臨 床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善，以減輕病人原有的因疾病而產(chǎn)生的 壓力，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平。2）減少不良刺激，合理安排生活：保持居室 安靜和輕松的氣氛，限制訪視，避免外來刺激，滿足病人基本生理及安全需 要。忌飲酒、咖啡、濃茶，以減少環(huán)境和食物中對(duì)病人的不良刺激。幫助病 人合理安排作息時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免精神緊張和注意力過度集中，保 證夜間充足睡眠。3）幫助病人處理突發(fā)事件：以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病人 ，建立相互信任的關(guān)系。與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導(dǎo) 和幫助病人處理突發(fā)事件。（3）評(píng)價(jià) 病人已

12、能解釋情緒和行為改變的原因 并能正確處理生活事件。 COMPANY LOGO護(hù)理措施 v 潛在并發(fā)癥 甲亢危象 v 病情監(jiān)測(cè)原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱（39oC以上）、 多汗、心悸、心率達(dá)120次分以上，伴納差、惡心、腹瀉等應(yīng)警惕發(fā)生甲亢 危象。 2）甲亢危象緊急護(hù)理措施 保證病室環(huán)境安靜；嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間 和劑量給予搶救藥物；密切觀察生命體征和意識(shí)狀態(tài)并記錄；昏迷者加強(qiáng)皮 膚、口腔護(hù)理，定時(shí)翻身、以預(yù)防壓瘡、肺炎的發(fā)生。3）病情許可時(shí)，教育 病人及家屬知道感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等是誘發(fā)甲亢的重要因素，應(yīng)學(xué) 會(huì)避免誘因，病人學(xué)會(huì)進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，家屬病友要理解

13、病人現(xiàn)狀，應(yīng)多關(guān)心、愛護(hù)病人 v 自我形象紊亂 v 指導(dǎo)病人保護(hù)眼睛：戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。睡前涂抗生素 眼膏，眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩，將角膜、結(jié)膜損傷、感染和潰瘍的 可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝視，以免加劇眼球突出和誘發(fā)斜視。 v 焦慮 v 提供安靜放松的環(huán)境，限制探視時(shí)間，避免過多外來刺激而引起焦慮不安 ，向其同室病友做好解釋工作，理解甲亢病人情緒激動(dòng)等表現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)為病 人實(shí)施計(jì)劃性的集中護(hù)理，避免過多人打擾，以免引起情緒變化加重焦慮.解 釋病情時(shí)盡量簡(jiǎn)單明了注意態(tài)度平靜而耐心，鼓勵(lì)病人表達(dá)其內(nèi)心的感受， 指導(dǎo)病人緩慢深呼吸，全身肌肉放松、轉(zhuǎn)移注意力等，以放松心情，教育病 人家屬理解病人情緒變化，是病人得到家屬的關(guān)心和支持。 COMPANY LOGO健康教育 v1.向病人及家屬介紹甲亢基本知識(shí)點(diǎn)和防治要點(diǎn) v2.指導(dǎo)病人合理安排工作時(shí)間和休息時(shí)間，保持 v心情愉快；充足睡眠；避免過度勞累。 v3.告訴病人合理安排膳食以及食物選擇。 v4.告訴病人病情觀察內(nèi)容，如同異常及時(shí)就診。 v5.解釋長(zhǎng)期用藥的重要性，按時(shí)服藥。定期復(fù)查 。