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1、ACS特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議,長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院老年病科zxk2018-07-04,前言,抗血小板治療可顯著降低冠心病患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外指南均將其作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)治療的類推薦。 個(gè)體差異-臨床決策困難特殊人群：由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 發(fā)起制定此建議。,特殊人群,高齡溶栓治療合用口服抗凝藥肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）腦血管疾病近期消化道出血病史糖尿病 腎功能不全痛風(fēng)或高尿酸缺鐵性貧血血小板計(jì)數(shù)低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG

2、）及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期,一、高齡的抗血小板治療,高齡（75歲）ACS患者臨床表現(xiàn)不典型；多支病變及復(fù)雜病變常見，缺血事件發(fā)生率高；出凝血功能紊亂；常合并多種疾病，多種藥物聯(lián)合常見；高齡也是ACS患者出血的主要危險(xiǎn)因素之一。 高齡患者常被排除在隨機(jī)對(duì)照研究之外，高齡ACS患者的抗血小板治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,臨床證據(jù)COMMIT研究，納入45 852例中國(guó)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，比較氯吡格雷+阿司匹林和安慰劑+阿司匹林的有效性及安全性。結(jié)果顯示氯吡格雷+阿司匹林顯著降低心血管事件（死亡、再梗死及卒中）（P=0.002）。這一獲益在75歲者不予負(fù)荷劑量），隨后75 mg/d，持續(xù)

3、治療至少12個(gè)月。2. STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。,二、溶栓治療患者的抗血小板治療,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,長(zhǎng)期口服抗凝藥物（OAC）是高危非瓣膜病心房顫動(dòng)( NVAF)患者預(yù)防血栓栓塞的基石。當(dāng)此類患者接受PCI治療后，往往需要DAPT。但幾項(xiàng)型注冊(cè)研究顯示，三聯(lián)抗栓治療導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)是OAC或DAPT單獨(dú)用藥的34倍。,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,臨床證據(jù)WOEST研究旨在探討接受OAC治療并行冠狀動(dòng)脈支架置入患者的最佳抗栓策略，與三聯(lián)治療組（華法林+氯吡格雷+阿司匹林）比

4、較，華法林+氯吡格雷組出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減低(44.4%比19.4%，P0.001)；且華法林+氯吡格雷組預(yù)防缺血的療效優(yōu)于三聯(lián)治療組（17.6%比11.1%，P=0.025）。PIONEER AF-PCI研究納入ACS伴NVAF患者2 100例，分別給予新型口服抗凝藥（NOAC）利伐沙班（15 mg、1次/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d），或利伐沙班（2.5 mg、2次/d）聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林75100 mg/d），或華法林聯(lián)合DAPT治療12個(gè)月，研究結(jié)果顯示，利伐沙班聯(lián)合氯吡格雷與利伐沙班聯(lián)合DAPT臨床出血率均明顯低于華法林聯(lián)合DAPT，且全因死亡率和再住院率也

5、明顯低于華法林聯(lián)合DAPT組。ATLAS ACS2 -TIMI51研究納入15 526例近期ACS患者，接受DAPT且初始癥狀穩(wěn)定后17 d后，觀察利伐沙班的二級(jí)預(yù)防效果。結(jié)果顯示，在DAPT基礎(chǔ)上加用低劑量（2.5 mg、2次/d）的利伐沙班治療明顯降低ACS患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生率（8.9%比10.7%，P=0.008），但出血事件增多（2.1%比0.6%，P0.001），部分抵消了其獲益。,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,臨床證據(jù)GEMINI-ACS研究納入了3 037例近期ACS患者，比較了在P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）基礎(chǔ)上，小劑量利伐沙班與阿司匹林在

6、ACS患者中的安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)利伐沙班2.5 mg、2次/d+P2Y12受體抑制劑與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比出血風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.58），缺血性復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.73），提示不能耐受阿司匹林的ACS患者可用利伐沙班2.5 mg、2次/d+P2Y12受體抑制劑作為替代抗栓治療方案。ISAR-TRIPLE 研究納入接受藥物洗脫支架（DES）治療的穩(wěn)定性心絞痛或ACS患者614例，在OAC+阿司匹林治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)給予氯吡格雷6周或6個(gè)月，研究結(jié)果顯示，2個(gè)治療組主要研究終點(diǎn)（9個(gè)月后患者死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中等事件）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.8%比8.8%

7、，P=0.63）、次要缺血終點(diǎn)（心原性死亡、心肌梗死、支架血栓、缺血性卒中）以及次要出血終點(diǎn)（TIMI大出血）差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.0%比4.3%，P=0.87；5.3%比4.0%，P=0.44）。RE-DUAL PCI研究入選2 725例接受PCI治療的NVAF 患者，隨機(jī)接受華法林+DAPT（三聯(lián)治療）或達(dá)比加群（110或150 mg、2次/d）+P2Y12抑制劑（雙聯(lián)治療），三聯(lián)組中置入祼金屬支架（BMS）和DES 者，阿司匹林的療程分別為1 和3 個(gè)月，3 組中P2Y12 抑制劑治療均為12 個(gè)月。全部入選病例中，約50%為ACS，14.6%合用替格瑞洛。結(jié)果表明，雙聯(lián)治療在降低缺血

8、風(fēng)險(xiǎn)方面不劣于三聯(lián)治療（13.7%比13.4%，非劣效檢驗(yàn)，P=0.005），而110及150 mg達(dá)比加群組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于三聯(lián)治療組分別為15.4%比26.9%和20.2%比25.7%（未包括美國(guó)之外的老年患者）。,建議：1. 低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED 評(píng)分2 分）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始NOAC或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。2. 高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分3分）的ACS合并NVAF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始N

9、OAC或華法林+氯吡格雷雙聯(lián)治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,建議：3. 如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風(fēng)險(xiǎn)：（1）達(dá)比加群110 mg、2次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d； （2）利伐沙班15 mg、1次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d； （3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,四、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的抗血小板治療,靜脈血栓

10、栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥（ PTE），年發(fā)病率為100/10 萬200/10 萬，是第三大常見的心血管疾病，ACS 患者發(fā)生VTE 的比例為4.96%14.90%（其中約5%為致死性PTE）。VTE患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長(zhǎng)期口服抗凝劑促進(jìn)血栓溶解及預(yù)防復(fù)發(fā)。而ACS患者需長(zhǎng)期口服抗血小板藥物以減少冠狀動(dòng)脈不良事件。當(dāng)ACS患者合并VTE時(shí)，往往使病情更加復(fù)雜，處理更為棘手。,四、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的抗血小板治療,臨床證據(jù)目前對(duì)于合并VTE的ACS患者的抗血小板治療尚無相關(guān)臨床證據(jù)。,建議：1.ACS合并急性PTE： 藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林

11、+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯(lián)抗栓治療至少3個(gè)月，后根據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。2.ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE： （1）除非緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個(gè)月后，再行支架置入； （2）短期（4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個(gè)月。,四、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的抗血小板治療,五、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者抗血小板治療,卒中目前已經(jīng)成為全球第二大致死病因，約2.3%16.6%的ACS 患者有卒中/TIA 病史。既往卒中/TIA病史顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.74

12、,95%CI2.193.42），1年內(nèi)發(fā)生非致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是無卒中和TIA病史患者的3.03倍。ACS合并卒中的患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高，抗血小板治療更應(yīng)該兼顧出血和缺血的平衡。,五、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者抗血小板治療,臨床證據(jù)CHARISMA研究亞組分析結(jié)果表明，與阿司匹林單藥相比，DAPT 顯著降低既往有卒中病史的ACS 患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中發(fā)生率（HR=0.83，95%CI 0.720.96，P=0.01）以及因缺血而住院治療的比例(HR=0.86，95%CI 0.760.96，P=0.008)，但DAPT組的中度出血顯著增高(HR=1.60，95%C

13、I 1.162.20，P=0.004)，嚴(yán)重出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHANCE 研究顯示對(duì)于輕型缺血性卒中及高危TIA 患者，給予DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）90 d，卒中發(fā)生率低于單用阿司匹林（HR=0.68，95%CI 0.570.81，P0.001），中、重度出血率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PLATO亞組分析納入卒中或TIA病史的ACS患者1 152例，分別給予替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg、2次/d維持劑量）或氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量，75 mg/d維持劑量）治療，結(jié)果顯示經(jīng)治療后患者主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死、卒中）及出血率均較低，但PLATO研究顯示，替

14、格瑞洛組非CABG大出血及致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率均高于氯吡格雷組（P=0.03，P=0.02）。SOCRATES研究納入輕型缺血性卒中及高危TIA患者13 199例，分別給予替格瑞洛或阿司匹林治療90 d，結(jié)果顯示與阿司匹林比較，替格瑞洛并未顯著降低缺血性卒中及90 d主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（卒中、心肌梗死或死亡的復(fù)合終點(diǎn)），兩組間大出血、顱內(nèi)出血及致命性出血發(fā)生率相似。,建議：1. 既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù)12個(gè)月。2. ACS應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，于病情穩(wěn)定28周后

15、，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT。,五、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者抗血小板治療,六、近期消化道出血病史患者的抗血小板治療,抗血小板藥物在減少心血管事件的同時(shí)，可增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高者具有胃腸道潰瘍或出血病史者；或長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）或糖皮質(zhì)激素；或具有下列2項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺旋桿菌感染或長(zhǎng)期飲酒。真實(shí)世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%。阿司匹林增加胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制包括兩個(gè)方面：一是對(duì)正常消化道黏膜有直接刺激作用，破壞消化道黏膜屏障

16、；二是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成，從而減少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜的修復(fù)。P2Y12受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管生成并影響潰瘍愈合。消化道出血不僅影響患者預(yù)后而且降低其治療依從性，因此該類患者的抗血小板治療應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。,六、近期消化道出血病史患者的抗血小板治療,臨床證據(jù)前瞻性研究對(duì)急性下消化道出血與治療藥物的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示NSAIDS（OR=3.3，95%CI 1.995.82）、低劑量阿司匹林（OR=1.5，95%CI 1.012.13）、華法林（OR=2.7，95%CI 1.614

17、.57）均與急性下消化道出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?；仡櫺匝芯孔C實(shí)，NSAIDS與非阿司匹林抗血小板藥物聯(lián)合用藥，出血風(fēng)險(xiǎn)高于抗血小板藥物單藥治療（HR=1.8，P3 g 或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林；如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般35 d后恢復(fù)氯吡格雷，57 d后恢復(fù)阿司匹林。,六、近期消化道出血病史患者的抗血小板治療,建議：4. 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。,六、近期

18、消化道出血病史患者的抗血小板治療,七、糖尿病患者的抗血小板治療,糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，約32%的ACS人群合并有糖尿病。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者多為高齡、合并癥如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、慢性腎臟?。–KD）、左心室功能不全等發(fā)病率高。ACS合并糖尿病的患者不僅血栓風(fēng)險(xiǎn)增高，而且出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。研究表明，ACS合并糖尿病患者血栓的數(shù)量及結(jié)構(gòu)與單純ACS患者存在顯著差異，主要表現(xiàn)為數(shù)量增多、纖維蛋白排列紊亂的低張力血栓以及微血栓數(shù)量更多、血栓自溶的時(shí)間更長(zhǎng)。糖尿病患者的血小板常存在多個(gè)信號(hào)通路的異常調(diào)節(jié)，包括受體和細(xì)胞內(nèi)下游信號(hào)的異常，從而導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高。因而，抗血

19、小板藥物治療在ACS合并糖尿病患者中顯得尤為重要。,七、糖尿病患者的抗血小板治療,臨床證據(jù)ELEVATE-TIMI 56研究表明，糖尿病患者往往需要倍增氯吡格雷維持劑量，才能達(dá)到有效的血小板聚集抑制。PLATO研究糖尿病亞組入選了4 662 例糖尿病患者，其中1 036 例接受胰島素治療。分析顯示，替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率不受糖尿病狀態(tài)及血糖水平的影響。在HbA1c6%的患者中，替格瑞洛可使主要終點(diǎn)事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少2.8%，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少1.8%，與總體人群結(jié)果一致，且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析表明，糖尿病患者PCI 后接受較長(zhǎng)期（12 個(gè)月）DAPT

20、，與36個(gè)月短期DAPT相比，降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)（P=0.04），但未降低心肌梗死（P=0.37）、卒中（P=0.90）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（P=0.12），而且會(huì)增加主要出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P=0.02）。DECLARE-DIABETES研究比較了三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）與DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）對(duì)接受DES的糖尿病患者的療效，結(jié)果顯示，三聯(lián)抗血小板治療組6個(gè)月內(nèi)再狹窄率、9個(gè)月內(nèi)靶血管重建率及主要心血管不良事件發(fā)生率均低于DAPT組(8.0%比15.6%，P=0.033；2.5%比7.0%，P=0.034；3.0%比7.0%，P=0.066)。,建議：1. 合并糖尿病的

21、ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2 次/d）或阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療至少12個(gè)月。2.合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）69個(gè)月，后維持DAPT至少12個(gè)月。,七、糖尿病患者的抗血小板治療,八、合并腎功能不全患者的抗血小板治療,CKD 是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一 一項(xiàng)全美范圍的急性冠狀動(dòng)脈治療干預(yù)注冊(cè)研究表明，30.5%的STEMI以及42.9%的NSTEMI患者合并CKD。合并CKD的ACS患

22、者因腎功能不全，可能存在血小板功能障礙及異常的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)具有出血及血栓形成傾向。TRILOGY ACS 研究表明，合并CKD的ACS患者其出血、缺血發(fā)生率會(huì)隨著 CKD 的惡化而升高，而且受損的腎臟還可能導(dǎo)致血小板治療藥物低反應(yīng)。因此對(duì)合并 CKD的ACS患者給予有效的抗血小板藥物干預(yù)及指導(dǎo)是非常必要的。,八、合并腎功能不全患者的抗血小板治療,臨床證據(jù) CURE 研究納入 12 562 例非 ST 段抬高型 ACS （NSTE-ACS）患者，超過1/4患者入選時(shí)估算的腎小 球?yàn)V過率（eGFR）受損（81.3 ml/min），氯吡格雷治 療使腎功能不全患者有不同程度的獲益；與阿司匹 林單

23、藥相比，加用氯吡格雷的DAPT可顯著降低心 血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血及非致命性大出血 發(fā)生率。 PLATO 研究共入選 1 538 例 ACS 合并 CKD 的 患者，此部分患者接受替格瑞洛治療后，血肌酐水平顯著升高的比例高于接受氯吡格雷治療者（0比 6.4%，P=0.022 5）。根據(jù)美國(guó) FDA 數(shù)據(jù)，替格瑞洛與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用后，腎性不良事件發(fā)生率明顯增高，在重度腎功能不全（eGFR比例發(fā)生率高達(dá) 21.4%。對(duì) PLATO 研究中聯(lián)用 ARB 的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高50%的比例（11.2%比 7.1%）、腎相關(guān)不良事件（6.

24、5%比4.3%）、腎功能相關(guān)不良事件（4.5%比2.8%）均明顯升高。 OPT-CKD 研究入選 60 例 NSTE-ACS 合并中重度腎功能不全的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上隨機(jī)接受替格瑞洛或氯吡格雷治療，藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)結(jié)果表明，替格瑞洛較氯吡格雷起效更快，對(duì)血小板的抑 制作用更強(qiáng)，但是否可轉(zhuǎn)化為臨床獲益還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。,建議：1. 對(duì)重度腎功能不全（eGFR30 ml/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。2. 對(duì)輕中度腎功能不全（30 l/mineGFR3 g/d）可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄；中等劑量阿司匹林（12 g/d） 抑制腎小管對(duì)尿酸

25、的排泄，從而引起尿酸水平升高。小劑量阿司匹林（75325 mg/d） 輕度升高血尿酸，但考慮到75325 mg/d阿司匹 林具有抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，對(duì)合并高尿酸血癥的患者謹(jǐn)慎停用，建議堿化尿液、多飲水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿酸水平。2016 版中國(guó)痛風(fēng)診療指南中指出，痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用 NSAID緩解癥狀（1B），同時(shí)建議停用阿司匹林。 PEGASUS-TIMI 54研究結(jié)果表明，相較于安慰 劑，長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加1.481.77 倍。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見的不良反應(yīng)，或與替格瑞洛活性代謝產(chǎn)物AR-C124910XX相關(guān)，AR-C124910XX對(duì)在尿酸的吸收和

26、重吸收中發(fā)揮重要作用的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體 1 和有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體有抑制作用，從而影響腎臟對(duì)尿酸的代謝，增加尿酸暴露，最終致高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生。,建議：1.痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75150 mg/d，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，612個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg/d長(zhǎng)期維持。2.支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。3.ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，立即停用阿司匹林或換用

27、西洛他唑+氯吡格雷。,九、合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療,薈萃分析表明，相較于非貧血ACS患者，貧血 ACS患者長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.03,95%CI 1.522.71）、心力衰竭（OR=1.96,95%CI 1.472.62）、心源性休克 （OR=1.95,95% CI 1.042.64）以及大出血（OR=4.28， 95%CI 1.0517.14）的風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高。又因貧血是ACS患者出血性及缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，因此，對(duì)于合并缺鐵性貧血的ACS 患者的抗血小板治療，應(yīng)同時(shí)綜合衡量出血及缺血的風(fēng)險(xiǎn)。,十、缺鐵性貧血患者的抗血小板治療,臨床證據(jù) 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑

28、治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血者血紅蛋白后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至血紅蛋白恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑36個(gè)月。血紅蛋白在70100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。盡早糾正導(dǎo)致缺鐵性貧血的病因至關(guān)重要。對(duì)于合并貧血的ACS 患者的抗血小板治療尚無相關(guān)臨床研究證據(jù)，更多是來自醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。,十、缺鐵性貧血患者的抗血小板治療,建議：1. 貧血患者選擇抗栓治療時(shí)需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因?yàn)楹笳咝柩娱L(zhǎng)DAPT的時(shí)間。2. 經(jīng)

29、DES 治療后的ACS 合并貧血患者，推薦DAPT治療12個(gè)月，治療過程中應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)及骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整DAPT療程，如患者伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮DAPT治療6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑。,十、缺鐵性貧血患者的抗血小板治療,十一、低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療,ACS合并血小板計(jì)數(shù)低患者分為兩種情況，一 是發(fā)生 ACS 之前已存在較低的血小板計(jì)數(shù)，二是 ACS發(fā)病之后才出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低。就前者而 言，血小板計(jì)數(shù)低的患者可見血小板體積增大（增大的血小板更易黏附在血管壁表面，誘發(fā)血栓形成）以及血小板微粒增多（這可在一定臨床環(huán)境中 促進(jìn)血栓形成），預(yù)示了該類患者隨后發(fā)生

30、ACS的 風(fēng)險(xiǎn)增加。而ACS之后出現(xiàn)的較低血小板計(jì)數(shù)，主要原因大多與治療相關(guān)，如抗血栓藥物（肝素或糖 蛋白b/a 受體抑制劑）。ACS 患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低的情況時(shí)，往往使臨床處理更為棘手。一方 面，ACS需強(qiáng)化抗血小板治療；另一方面，血小板計(jì)數(shù)低的情況不建議繼續(xù)抗血小板治療，否則可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,十一、低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療,2017 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)表了對(duì)于 ACS合并血小板減少患者的處理意見，建議將血小板減少分為輕度血小板計(jì)數(shù)（100150）109 /L 、中度血小板計(jì)數(shù)（50100）109 /L、重度（5 d）停用DAPT與未停藥 比較，可顯著降低患者死亡及復(fù)發(fā)

31、性心肌梗死發(fā)生 率（8.1%比14.1%，P=0.000 8）；與停藥 5 d依然獲益（再次手術(shù)、大出血、死亡、心 肌梗死等發(fā)生率均顯著降低）?；仡櫺杂^察研究也證實(shí)了CABG術(shù)前至少5 d停用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的 DAPT藥物，其大出血發(fā)生率顯著低于 CABG術(shù)前35 d停藥（P=0.033），但替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板藥物CABG術(shù)前至少5 d停藥與35 d停 藥的大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.80）。 PLATO研究中約10%的患者在隨機(jī)分組后接受 CABG 治療，其中 1261 例患者在術(shù)前停用研究藥物不超過7 d。依照研究方案這些患者應(yīng)在術(shù)前13 d停用替格瑞洛，術(shù)前5 d停用氯

32、吡格雷，術(shù)后或出院前盡早恢復(fù)藥物治療。與氯吡格雷相比，替格瑞洛可使心血管事件復(fù)合終點(diǎn)降低16%（10.6% 比13.1%，P=0.29），與整體研究結(jié)果相似。替格瑞洛組心血管死亡（4.1%比 7.9%，P=0.009 2）和全因 死亡（4.7%比 9.7%，P=0.001 8）均顯著減少，而 CABG 相關(guān)主要出血發(fā)生率（81.2%比 80.1%，P= 0.669 1）相似。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的抗血小板治療,一、CABG圍術(shù)期 臨床證據(jù) 薈萃分析表明 CABG 術(shù)后給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，較阿司匹林單藥顯著減少早期靜脈移植物閉塞（P=0.02）及院內(nèi)或 30d

33、病死率（P35 d）停用阿司匹林可顯著降低圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.82，95%CI 0.670.99，P= 0.04）75。回顧性分析納入行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，分別于術(shù)前小于7d或大于等于7d停用氯吡格雷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然與7 d停藥比較，小于7d停藥顯著增加術(shù)后住院率（65%比15%，P=0.0002）及平均住院時(shí)間（1.0 d比0.15 d，P=0.003），但較長(zhǎng)的住院時(shí)間及住院率似乎歸因于非出血相關(guān)因素，與氯吡格雷的使用無關(guān)；此外，小于7d停藥并未增加圍手術(shù)期出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，普通外科手術(shù)的患者于術(shù)前 1 周停用氯吡格雷與未停藥比較，治療結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

34、。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)行非心臟外科手術(shù)的成年患者術(shù)后繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷以及DAPT的臨床結(jié)局進(jìn)行了研 究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼續(xù)使用阿司匹林（RR=0.96， 95% CI 0.761.22）、氯 吡 格 雷（RR=1.84，95% CI 0.873.87）、DAPT（RR=1.51，95%CI 0.922.49）均未增加治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，提示多數(shù)情況下（具有抗 血小板使用適應(yīng)證）患者可繼續(xù)使用抗血小板物 治療。,非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期建議：根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)（表1）及心血管事件分級(jí)（表2）調(diào)整抗血小板藥物： （1）出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù)，可不停用抗血小板藥物；風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)停用，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止

35、血方法。 （2）心血管事件低危者，術(shù)前710 d停用，術(shù)后24 h恢復(fù)；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板藥物，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的抗血小板治療,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的抗血小板治療,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的抗血小板治療,非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期建議：2. 冠狀動(dòng)脈支架置入患者： （1）置入BMS患者的非心臟手術(shù)應(yīng)推遲到30 d以后，置入DES患者則應(yīng)推遲6 個(gè)月以后，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林。 （2）近期置入支架的患者，非心臟手術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮使用GPI（如替羅非班）作為橋接治療。 （

36、3）若患者置入支架后因外科手術(shù)必須調(diào)整抗血小板治療，應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療，并在術(shù)后盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。 （4）圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前35 d停用替格瑞洛，術(shù)前57 d停用氯吡格雷，術(shù)后24 h恢復(fù)使用。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的抗血小板治療,非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期建議：3. 非心臟手術(shù)患者： （1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高風(fēng)險(xiǎn)，需選擇DAPT進(jìn)行治療，擇期手術(shù)可推遲6個(gè)月。 （2）如在DAPT開始后1個(gè)月內(nèi)行擇期非心臟手術(shù)，不建議停用DAPT。 （3）氯吡格雷于術(shù)前5 d停用，替格瑞洛于術(shù)前3 d停用。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的抗血小板治療,謝 謝！,Thank You !,