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1、肺 結(jié) 核 病 人 的 護 理,教 學(xué) 目 標,【掌握】1肺結(jié)核病人的護理評估及護理措施；2結(jié)核菌素試驗的方法及判斷標準；3肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)；3肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用。【了解】肺結(jié)核的病因及發(fā)病機理。,病例導(dǎo)入,病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷為浸潤性肺結(jié)核？ 還需要進一步做哪些檢查？2、結(jié)核菌有哪些特點？3

2、、如何治療、護理、避免傳染？,肺結(jié)核 是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。 結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。,概 述,臨床主要表現(xiàn)： 低熱、乏力、盜汗、食欲減退及消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。,WHO在1993年4月23日宣布 “全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”, 呼吁各國加強結(jié)核防治。中國被WHO列為高負擔，高危險性的22個國家之一。我國結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。,一、病因與發(fā)病機制,結(jié)核分支桿菌1.特點：（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢（2）對外界理化因素的抵抗力強（2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng) （3）有耐藥性

3、2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型,（一）病原菌,1呼吸道傳播 主要感染途徑（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2消化道感染 次要感染途徑3血行感染,傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人,（二）感染途徑,1免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力） 是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。,（三）人體反應(yīng)性,2變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核桿菌侵入人體后48周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，屬于第型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。,（1）初次感染淋巴結(jié)腫大、可向全身播散（2）再次感染常表現(xiàn)為局部組織反應(yīng)劇烈 不易引起淋巴結(jié)腫大 不易發(fā)生全身播散,原發(fā)性肺結(jié)核，多見于小兒，可引起血

4、行播散。,繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。,什么是科赫（Koch）現(xiàn)象？,3初次感染與再次感染,4肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展: 取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強弱5結(jié)核的基本病理改變滲出、增生、變質(zhì)（干酪樣壞死）6愈合方式（1）吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞 愈合（2）痊愈,（四）肺結(jié)核發(fā)病機制,結(jié)核菌傳播到肺,免疫力強,痊愈,吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合,結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強,肺結(jié)核,結(jié)核病的分類,1.原發(fā)型肺結(jié)核：又稱初染結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核,二、護理評估,（一）健康史1.有無與結(jié)核病人的

5、密切接觸史。2.有無免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營養(yǎng)不良及其他慢性疾?。?.是否在過于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便確認有無環(huán)境因素助長患病的機率。4.有無卡介苗接種史；有無淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過和療效，目前的用藥情況，能否按醫(yī)囑服藥。,1.全身毒性癥狀：午后低熱、 盜汗、乏力、食欲減退、消瘦2.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽咳痰（最常見）（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困難,（一）癥狀,1.病灶小：無異常體征2.病灶大：患側(cè)實變體征肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值,（二）體征,（三）心理-社會狀況,焦慮、孤獨感自卑、多慮

6、悲觀緊張、恐懼,四、輔助檢查,1痰結(jié)核分枝桿菌檢查（1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌： 是確診肺結(jié)核的主要方法和制定化療方案、判斷化療效果的主要依據(jù),（一）檢 查,2結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè) 中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。（2）結(jié)果判斷： 判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑 4mm 陰性 （） 59mm 弱陽性（+） 10-19mm 陽性（+） 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強陽性（+）,結(jié) 核 菌 素 實 驗,（3）意義 ：成人陽性并不表示一定患病。若呈強陽性，常提示活動性結(jié)核病。結(jié)核菌感染后需48周有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗可為陰

7、性。下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性： 受結(jié)核菌感染小于四周 重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良 使用免疫抑制劑（激素時） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 結(jié)核病等）,3影像學(xué)檢查 診斷肺結(jié)核的重要方法。（1）胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法（2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。,1998年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型： 1：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核,臨床分型,1.原發(fā)性肺結(jié)核癥狀多輕微而短暫 X線：原發(fā)綜合征,肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎局部淋巴結(jié)炎,（三）臨床分型,2.血行播散性肺結(jié)核1）急性血行播散型肺結(jié)核起病急，全身毒血癥狀重X線顯示雙肺均勻分

8、布粟粒狀陰影，密度均勻，分布均勻?！叭鶆颉?）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主?！叭痪鶆颉?（1）浸潤性肺結(jié)核：最常見多在鎖骨上下，X線：片狀、 絮狀陰影，邊緣模糊（2）空洞性肺結(jié)核：痰中多帶菌,3.繼發(fā)型肺結(jié)核,（3）結(jié)核球： 易與肺癌混淆（4）干酪樣肺炎： 病情急，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴重毒性癥狀（5）纖維空洞性肺結(jié)核： 重要傳染源,3.繼發(fā)型肺結(jié)核,4.結(jié)核性胸膜炎干性胸膜炎：胸痛明顯滲出性和膿胸：胸悶和氣促5、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的 肺結(jié)核,4.纖維支氣管鏡檢查對支氣管結(jié)核的診斷有重要價值。,五、治療要點,是治療的關(guān)

9、鍵1.化療原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合（“早戀全是鬼”）2.常用抗結(jié)核藥物 全殺菌劑 半殺菌劑 抑菌劑,（一）化學(xué)治療（簡稱化療）,各有哪些？,常用抗結(jié)核藥物作用表,抗結(jié)核藥分別有什么副作用？,止血及非止血藥物的應(yīng)用,收縮血管：垂體后葉素作用于凝血過程：巴曲亭（凝血酶）擴血管： 酚妥拉明、硝酸甘油中藥：云南白藥、三七粉等鎮(zhèn)靜（亞冬眠療法）、止咳藥,（二）手術(shù)治療 化療無效，多重耐藥的厚壁空洞，大塊干酪病灶，結(jié)核性膿胸，大咯血保守治療無效者。（三）對癥治療 發(fā)熱、咯血等的處理,常見護理診斷/問題,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量2.體溫過高3.知識缺乏4.有孤獨的危險,護理措施,（一）一般護理

10、1.休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯、咯血或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠恢復(fù)期病人可適當增加戶外活動，如散步、打太極拳等2.飲食護理向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食鼓勵多飲水，每日不少于1500-2000ml,每周測量并記錄體重1次,（二）病情觀察注意咳嗽、咳痰，有無高熱及熱型，觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及咯血的難易程度注意生命體征和意識狀態(tài)的變化發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、氣胸、窒息立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理,（三）對癥護理,1.結(jié)核毒性癥狀伴有高熱等嚴重結(jié)核毒性癥狀，抗結(jié)核治療+糖皮質(zhì)激素夜間盜汗，做好皮膚護理2.咯血,（四）用藥護理,強化和鞏固兩個階段,（六）健康

11、指導(dǎo),1.疾病預(yù)防指導(dǎo)（1）控制傳染源:是控制疾病傳播的首要措施。（2）切斷傳播途徑（3）保護易感人群2.疾病知識指導(dǎo)戒煙、酒，注意補充營養(yǎng)，合理安排休息，避免勞累、情緒波動和呼吸道感染3.用藥指導(dǎo),病例導(dǎo)入,病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。,課堂小結(jié),1、肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結(jié)核病重要的傳染源。 2、全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等；局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。,3、化療對

12、結(jié)核病的控制起決定作用，化療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。 4、護理特色為全程督導(dǎo)短程化療。,課后習題,1.肺結(jié)核最重要的傳播途徑是（ ）A.經(jīng)消化道傳播 B.經(jīng)皮膚接觸傳播C.飛沫傳播 .血液傳播 E.母嬰傳播2.肺結(jié)核病人最常見的全身癥狀是（）A.午后低熱 B.晨起高熱 C.全身乏力D.食欲減退 E.體重減輕,3.早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的最主要方法是（）詢問病史胸部線檢查痰菌檢查血沉檢查結(jié)核菌素檢查對肺結(jié)核病人痰液簡單有效的處理方法是（）70%乙醇浸泡 B.焚燒 C.陽光下暴曬紫外線消毒苯酚浸泡,切斷肺結(jié)核傳播途徑的最有效措施是（）積極開展愛國衛(wèi)生運動，廣泛性的環(huán)境消毒在全民范圍內(nèi)進行科普宣傳幫助病人與防癆機構(gòu)溝通隔離并治療痰菌涂片陽性的病人全民接種卡介苗,6.病人，男性，45歲。因低熱、乏力、盜汗2個月，加重伴咳嗽、咳痰1周，入院進一步診治。護士指導(dǎo)該病人留取痰標本時不恰當?shù)氖牵ǎ┏科鸷笄逅跀?shù)次后留取痰標本用力咳出深部第一口痰并留取痰液留取后應(yīng)盡量于小時內(nèi)送檢將痰液留置在清潔容器中需要多次留取痰液送檢,病人，男性，歲。消瘦、乏力、食欲減退、盜汗、咳嗽、咳痰、午后低熱個月入院。胸部線檢查：左肺中上葉可見云霧狀、邊緣模糊的陰影，檢查為強陽性。判斷病人最可能的疾病是（）腎結(jié)核結(jié)核性心包炎浸潤性肺結(jié)核腸結(jié)核結(jié)核性胸膜炎,