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1、心內(nèi)科教學(xué)查房 急性下壁心肌梗死,邳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科 湯華,1,目標(biāo),掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措施,2,熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和病理,3,4,了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病,能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案,患者：許榮田，男，64歲病史匯報(bào)：* （實(shí)習(xí)學(xué)生）體格檢查：* （實(shí)習(xí)學(xué)生）查房醫(yī)師：* （主治醫(yī)師）上級(jí)醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）,患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘現(xiàn)病史：患者近1周來無明顯誘因下反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次持續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸” 或休息后可緩解，未予重

2、視及治療；入院前30分鐘左右患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，持續(xù)時(shí)間半小時(shí)以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，并且進(jìn)行性加重，伴有出汗，無明顯放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來我院急診求治，急診查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，由于發(fā)病時(shí)間短，有急診PCI治療指征，建議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。,病例摘要,既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/105mmHg以上，長期服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外

3、傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于江蘇邳州，久居本地，無疫水接觸史，無藥物食物過敏史，無特殊煙酒嗜好，配偶、子女健康。,病例摘要,T36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHg 平車推入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界正常，心率70次分，律齊， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。,體格檢查,肌鈣蛋白：0.09ugmlCK-MB： 6.0u/L心電圖：竇性心律，II、III、avF ST段

4、抬高02mv,輔助檢查（入院時(shí)）,中年男性長期高血壓病、糖尿病病史反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時(shí)不緩解心電圖特征性改變心肌損傷標(biāo)記物陰性,病史特點(diǎn),請(qǐng)思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？,我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險(xiǎn)因素： 年齡大于55歲；有長時(shí)間高血壓、糖尿病病史，初步診斷如下： 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能killip I級(jí) 2.高血壓病3級(jí) （很高危） 3.2-糖尿病,您作為首診醫(yī)生，對(duì)該患者如何做出初步診斷？,Killip 級(jí)：無明顯心力衰竭Killip 級(jí)：有心力衰竭，肺部羅音 50%肺野Killip 級(jí)：有急性肺水腫，肺部大 小、干、

5、濕羅音Killip 級(jí)：心源性休克,Killip分級(jí),病例分析診斷冠心病,近年來臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為： 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脈綜合征 （ACS） （NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈?。–AD） 冠脈正常的心絞痛 無癥狀心肌缺血 缺血性心肌病,冠脈的血液供應(yīng),LAD-左室前壁，心尖部，前間隔RCA-左室膈面，后間隔，右心室，并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX-左室高側(cè)壁，膈面，左房,ACS的病理生理學(xué)機(jī)制,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 42-52.,主要

6、原因：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成次要原因：栓塞、動(dòng)脈夾層、血管炎、可卡因?yàn)E用、創(chuàng)傷等,心肌損傷標(biāo)記物,心電圖特征性改變,缺血性T波倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波,心電圖分期與動(dòng)態(tài)改變,超急期 數(shù)小時(shí)內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波急性期 數(shù)小時(shí)后，ST段抬高， T波高聳，融合成單相曲線，數(shù)小時(shí)-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期 ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線，T波變?yōu)槠教够虻怪寐云?數(shù)周至數(shù)月，T波倒置，兩肢對(duì)稱，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù),心梗后第3天,心梗后第6天,治療原則,縮小梗死范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗

7、死處理并發(fā)癥，提高存活率,治療,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他治療 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 ACEI、ARB 、螺內(nèi)酯 極化液療法 抗凝療法,治 療,再灌注心肌 積極的治療措施，起病3-6小時(shí)最多12小時(shí)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌重塑，改善預(yù)后 介入治療 藥物溶栓療法 緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),PCI過程,PCI過程,病程觀察：癥狀的改善心梗標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變心電圖動(dòng)態(tài)演變可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,1月3日TnI 0.523ug/L，較入院時(shí)升高,請(qǐng)思考：心?？赡苡心男┎l(fā)癥？,課后思考： 1.心絞痛與急性心肌梗死如何鑒別？ 2.急性心肌梗死的部位與冠脈病變的血管有何相關(guān)性？ 3.介入治療和溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥？ 4.冠心病如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防？,感謝各位老師的指導(dǎo)！謝謝！,