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1、新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn,2005年我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測新生兒死亡率19，前三位的死因為：早產(chǎn)和低體重、窒息、肺炎2003年中國殘疾等有關(guān)部門的一項抽樣調(diào)查結(jié)果顯示每年新增06歲殘疾兒童為19.9萬，智殘占54.2%，智殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫,國民的體質(zhì)與新生兒學(xué)的關(guān)系,一個本質(zhì)兩個轉(zhuǎn)變?nèi)蟊憩F(xiàn)ABCDE復(fù)蘇,問題？,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,5,6,嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。窒息的本質(zhì)：缺氧（氣體交換障礙）,定義,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,7,8,凡影

2、響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后,病因,9,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,窒息的病因,年齡過大或過小,妊娠高血壓綜合癥,多胎妊娠,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,嚴重貧血,吸毒吸煙,糖尿病,11,12,13,胎兒因素,早產(chǎn)兒,巨大兒,宮內(nèi)感染,呼吸道梗阻,先天性心臟病,先天性畸形,胎兒因素,14,產(chǎn)程中用藥不當,產(chǎn)程延長或急產(chǎn),分娩因素,頭盆不稱,產(chǎn)鉗助產(chǎn),定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,15,胎兒出生以后：臍帶被剪斷，胎盤血供應(yīng)中斷1、呼吸轉(zhuǎn)變：宮內(nèi)外氣體交換場所的轉(zhuǎn)變（胎盤肺）2、循環(huán)轉(zhuǎn)變：胎兒循環(huán)-新生兒循環(huán),兩個生理轉(zhuǎn)變,左心室,左心

3、房,右心室,右心房,主動脈,腔靜脈,肺靜脈,肺動脈,主動脈,左心室,左心房,肺靜脈,肺動脈,右心房,右心室,腔靜脈,正常人體循環(huán)：左“動”右“靜”,胎兒循環(huán),胎盤,肺血管收縮肺循環(huán)阻力高卵圓孔、動脈導(dǎo)管開放,19,正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,胎兒肺液從肺中清除表面活性物質(zhì)分泌肺泡功能殘氣量建立肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力動脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉,20,病理生理,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻呼吸改變窒息時潛水反射致各器官不同程度缺血缺氧血液生化和代謝改變,21,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻,22,原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧繼續(xù)呼吸停止、心率減慢,

4、呼吸改變,肌張力存在，對刺激有反應(yīng)，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸,23,繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續(xù)幾次喘息樣呼吸呼吸停止,肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡,呼吸改變,24,呼吸暫停時心率和血壓的變化,25,窒息時各器官缺氧缺血改變,26,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流,血液生化和代謝改變,2

5、7,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,28,胎兒宮內(nèi)窒息（產(chǎn)前）新生兒窒息（產(chǎn)時）多器官功能不全證據(jù)（產(chǎn)后）,臨床表現(xiàn),29,早期胎動胎心率160次/分晚期胎動胎心率100次/分羊水胎糞污染,宮內(nèi)窒息,30,Apgar評分系統(tǒng),新生兒窒息,皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激反應(yīng)（Grimace）肌張力（Activity）呼吸（Respiration）,31,Apgar評分法,32,重度03分輕度47分正常810分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分,傳統(tǒng)窒息診斷,美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）1996年窒息診斷標

6、準,33,臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH7Apgar評分03分，并且持續(xù)時間5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低下早期多器官功能不全強調(diào)Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標。,CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-

7、142,34,多臟器受損癥狀,35,36,37,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,38,出生前監(jiān)測胎心、胎動羊膜鏡羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血血氣分析出生后動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐,輔助檢查,39,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,孕38周孕婦陣發(fā)性腹痛急診入院，有妊娠高血壓病史，自述近2日胎動減少，目前胎心104次/分，針對新生兒救治需要做哪些準備？,情景救治,1.出生時新生兒沒呼吸，肌張力消失，全身皮膚青紫，心率80次/分，如何救治？,情景救治,2.出生時新生兒呼吸慢而不規(guī)則，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？,情景救治,3.分娩時

8、見羊水度糞染，新生兒呼吸弱，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？,情景救治,44,復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運,治療,45,復(fù)蘇方案,“ABCDE”方案A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)維持正常循環(huán)D(drug)藥物治療E(evaluation)評價A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿于整個復(fù)蘇過程中,46,注意事項分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和氧飽和度（膚色）是窒息復(fù)蘇評估的三大指標遵循,47,復(fù)蘇步驟和程序,快速評估(E)初步復(fù)蘇(A)正壓通氣(B)胸外心臟按壓(C)藥物治療(D),4

9、8,49,初步復(fù)蘇步驟,要求在生后30秒內(nèi)完成,保暖,擺好體位,清理呼吸道,擦干,刺激,50,擺好體位,復(fù)蘇時正確和不正確的頭位,頭輕微仰伸位,咽后壁、喉和氣管成直線,51,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,52,羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染，但新生兒有活力可不進行氣管內(nèi)吸引有活力的定義呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好及心率100次分,擦干,用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?53,54,刺激新生兒呼吸的可行方法,刺激,55,經(jīng)30秒人工呼吸,正壓通氣：氣囊面罩正壓人工呼吸,持續(xù)性中心性青紫,新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分,氣囊面罩或氣管插管正

10、壓通氣,有自主呼吸,心率100bpm,減少并停止正壓人工呼吸,檢測氧飽和度下,氣囊面罩正壓人工呼吸,新生兒復(fù)蘇T-組合裝置,面罩正壓通氣,56,57,放置喉鏡的解剖標志,氣管插管,58,拇指或手指的放置,胸外心臟按壓,雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為90次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13,59,60,腎上腺素,指征充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍60次分劑量及方式0.10.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入或0.51ml/kg，氣管導(dǎo)管內(nèi)注入5分鐘后可重復(fù)一次,藥物治療,擴容劑,指征給藥30秒后，HR100次/分，血容量不足劑量及方

11、式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血,61,幾乎所有窒息新生兒都會對適當?shù)拇碳ず透纳坪粑拇胧┯蟹磻?yīng)部分需要胸外按壓和藥物治療后才會好轉(zhuǎn)少數(shù)窒息兒在復(fù)蘇初期有反應(yīng)，但后來仍然處于抑制狀態(tài)并發(fā)癥？,特殊情況,在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸？如給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣？正壓通氣有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩？,特殊情況,1、腦損傷或神經(jīng)肌肉疾病；2、給母體注射的鎮(zhèn)靜藥物通過胎盤影響胎兒。干預(yù)：1、繼續(xù)進行正壓通氣保證適當?shù)难鹾?、必要時應(yīng)用納洛酮,在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼

12、吸,1、氣道機械性阻塞：胎糞或粘液阻塞用大號吸引管在口鼻深處吸引氣道或氣管插管進行吸引后鼻孔閉鎖插入人工口腔氣道或經(jīng)口氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）將新生兒俯臥位；經(jīng)鼻腔插入大號導(dǎo)管放在后咽深處,給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣,2、肺功能損傷：氣胸最易發(fā)生于經(jīng)過正壓通氣的新生兒，尤其是有胎糞污染或肺部畸形的先天性膈疝急性呼吸抑制和舟狀腹，面罩通氣可加重呼吸困難肺發(fā)育不全極度不成熟先天性肺炎,給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣,正壓通氣有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩,1、通氣不足確定胸廓運動良好，胸廓兩側(cè)呼吸音良好且強度一致，輸氧濃度為100%2、先天性心臟病做X線或心臟B超確診,體

13、溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷,復(fù)蘇后觀察監(jiān)護,并發(fā)癥嚴重,轉(zhuǎn)運,69,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,70,71,預(yù)后,窒息持續(xù)時間對嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵的作用,慢性宮內(nèi)窒息,重度窒息,復(fù)蘇不及時,方法不當,+,預(yù)后差!,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,72,73,預(yù)防,加強圍產(chǎn)期保健，及時處理高危妊娠,加強胎兒監(jiān)護，避免宮內(nèi)缺氧,推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù),產(chǎn)房內(nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備,每個分娩都有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場,新生兒窒息,窒息本質(zhì)為缺氧，其病因有母親、胎盤、臍帶、胎兒及分娩異常,臨床表現(xiàn)為產(chǎn)前胎心、胎動及羊水異常，產(chǎn)時低Apgar評分，復(fù)蘇后多器官功能受損,窒息防治重在圍產(chǎn)期保健及ABCDE復(fù)蘇方案推廣,窒息復(fù)蘇ABCDE方案中，A是根本，B是關(guān)鍵,總結(jié),謝謝！,