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1、代謝紊亂與異常子宮出血,主要內(nèi)容,代謝紊亂 是身體的一種狀態(tài) 是機(jī)體對物質(zhì)的消化、吸收、排泄出現(xiàn)病理性、不協(xié)調(diào) 的供需不平衡的狀態(tài) 可以表現(xiàn)為一種物質(zhì)也可以表現(xiàn)為多種物質(zhì)的紊亂,代謝紊亂類型營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂：糖紊亂，脂肪紊亂，蛋白質(zhì)代謝紊亂代謝產(chǎn)物代謝紊亂：尿酸代謝紊亂電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀、 低鉀，高氯、低氯,糖代謝紊亂： 高血糖癥與糖尿病 低血糖癥 酮癥 半乳糖血癥,什么是胰島素抵抗與高胰島素血癥？,胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病全國糖尿病防治組測算的胰島素抵抗

2、指數(shù)HOMA-IR2.69判定為胰島素抵抗（HOMA-IR=空腹胰島素空腹血糖22.5）高胰島素血癥：空腹胰島素85 pmol/L=12.2pmol/L 胰島素 1pmol/L=1mIU/L6.965,代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),異常子宮出血（AUB） 月經(jīng)出血超過正常的頻率、規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間與出血量稱為異常子宮出血（即月經(jīng)失調(diào)）,FIGO AUB病因PALMCOEIN系統(tǒng),研究表明與代謝異常相關(guān)的婦科疾病,多囊卵巢綜合癥 已明確為代謝紊亂性疾病子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜息肉？,多囊卵巢綜合癥（PCOS）與代謝異常,糖代謝異常 主要為胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥 Burghen等(1980年)

3、首次提出IR參與PCOS的病理過程 近期研究方向： 胰島素受體基因及胰島素信號傳導(dǎo)途徑的異常與PCOS及胰島素抵抗有關(guān)脂代謝異常 血脂改變主要有甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)極低密度脂蛋白-膽固醇(VLDL-C)和載脂蛋白（apoB）升高；高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)和載脂蛋白（apoA1）降低,多囊卵巢綜合癥與子宮內(nèi)膜病變,PCOS伴有子宮內(nèi)膜病變,表1 各組子宮內(nèi)膜病理改變,張艷芳，韓玉良等 多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜病變與胰島素PI3K/AKT、MAPK了ERK信號通路的相關(guān)研究，2009,52例PCOS患者按子宮內(nèi)膜病理結(jié)果分為 A組(子宮內(nèi)膜

4、異常增生及癌變組) 、B組(正常子宮內(nèi)膜組) 與32例非PCOS對照組比較,PCOS組中19例伴有子宮內(nèi)膜病變，主要為：單純性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌變 非PCOS組32例中無子宮內(nèi)膜增生,PCOS中IR與子宮內(nèi)膜病理改變,將PCOS組52例按照有無胰島素抵抗分為 胰島素抵抗（I組）38例, 無胰島素抵抗（II組）14例,各組病理改變情況及比較見表,注： A組(子宮內(nèi)膜異常增生及癌變組) 、B組(正常子宮內(nèi)膜組),結(jié)論：胰島素抵抗組子宮內(nèi)膜病變率高于無胰島素抵抗組,PCOS高發(fā)內(nèi)膜病變的因素胰島素抵抗 (重要原因)胰島素樣生長因子參與內(nèi)膜病變雌激素的長期作用病變內(nèi)膜上基因表達(dá)異常肥胖 (僅次于

5、胰島素抵抗),11劉雪，付譯漫等 多囊卵巢綜合征與子宮內(nèi)膜病變相關(guān)性探討,子宮內(nèi)膜癌與胰島素抵抗,一、流行病學(xué)的研究 胰島素抵抗（IR）是許多惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌 、胰腺癌 、直腸結(jié)腸癌等發(fā)病均與血漿中高胰島素水平呈正相關(guān),子宮內(nèi)膜癌與胰島素抵抗,Burzawa等對99例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了前瞻性研究,Burzawa JK, Schmeler KM, Bevers MW, et al. Prospective evaluation of insulin resistance among endometrial cancer patientsJ.Am J Obstet G

6、ynecol, 2011,204(4):355.e1-7.,結(jié)果顯示：胰島素抵抗與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有一定關(guān)系，且兩者發(fā)生危險(xiǎn)關(guān)系的OR值不受調(diào)整BMI等因素的影響,二、臨床研究,Gunter等臨床研究指出空腹血清胰島素水平與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生呈顯著性正相關(guān)胰島素抵抗-高胰島素血癥與子宮內(nèi)膜癌的病情發(fā)展呈正相關(guān)，且獨(dú)立于雌激素高胰島素水平是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, et al. A prospective evaluation of insulin and insulin-like growth factor-I as risk facto

7、rs for endometrial cancerJ.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2008,17(4):921-929.,2011.9-2012.9 某大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院就診的314例患者，包括56例子宮內(nèi)膜無序增殖（DPE），194例子宮內(nèi)膜增生（EH），25例I型子宮內(nèi)膜癌（EC）39例內(nèi)膜正常女性作為對照組,三、基礎(chǔ)研究胰島素受體與胰島素受體底物胰島素受體是一種跨膜糖蛋白，由亞基及亞基組成，其中亞基是跨膜糖蛋白，起信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用 胰島素受體底物是一組與胰島素生物效應(yīng)調(diào)節(jié)關(guān)系密切 的信號蛋白，是多種受體信號轉(zhuǎn)的底物， 其中IRS -1 和IRS -2 主要

8、介導(dǎo)胰島素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝和調(diào)控細(xì)胞生長 的作用 子宮內(nèi)膜癌存在胰島素受體的過度表達(dá)及活化、胰島素受體底物-1的過度活化，并與不良臨床病理特征相關(guān) 華紹芳，薛鳳霞教授 胰島素/PI3K/Aki信號傳導(dǎo)通路與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生關(guān)系的研究,PI3K（磷脂酞肌醇3-激酶）通路,胰島素信號傳導(dǎo) PI3K（磷脂酞肌醇3-激酶）通路和 Ras信號途徑 對子宮內(nèi)膜癌的影響,Ras信號途徑,華紹芳，薛鳳霞教授 胰島素/PI3K/Aki信號傳導(dǎo)通路與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生關(guān)系的研究,高胰島素血癥引起子宮內(nèi)膜癌變的機(jī)制,胰島素抵抗使得子宮內(nèi)膜局部合成性激素結(jié)合球蛋白表達(dá)下降，子宮內(nèi)膜局部雌激素活性大大增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生胰

9、島素促進(jìn)子宮內(nèi)膜雌激素受體（ER）的表達(dá)，使雌激素作用增強(qiáng) 胰島素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖分化胰島素樣生長因子1（IGF-1）有很強(qiáng)的刺激子宮內(nèi)膜增殖的作用高胰島素血癥能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)生長因子的表達(dá)從而促進(jìn)腫瘤內(nèi)血管的生成 吳桂榮，李群，子宮內(nèi)膜癌與代謝綜合征關(guān)系的研究進(jìn)展，2012,子宮內(nèi)膜增生與胰島素抵抗,姜艷華等研究表明胰島素抵抗或高胰島素血癥與子宮內(nèi)膜異常增生具有明顯的相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜重度異常增生患者空腹血胰島素顯著高于對照組,注：研究組1 子宮內(nèi)膜腺癌 研究組2 子宮內(nèi)膜重度異常增生 對照組 正常內(nèi)膜,姜艷華，孫立新，陳詠健，等F 胰島素及其受體與人類子宮內(nèi)膜異常增生的關(guān)系 22 例

10、分析 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,Weiwei Shan 等研究表明代謝異常不僅與I型子宮內(nèi)膜癌有關(guān)，還與子宮內(nèi)膜增殖與子宮內(nèi)膜增生有關(guān)研究表明體質(zhì)指數(shù)、高密度脂蛋白、空腹血糖和空腹胰島素與子宮內(nèi)膜增生性病變密切相關(guān)胰島素抵抗指數(shù)是子宮內(nèi)膜增生性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素代謝異常廣泛存在于子宮內(nèi)膜增生性病變及子宮內(nèi)膜增生紊亂中，代謝異常(代謝綜合征）很可能是子宮內(nèi)膜增生性病變發(fā)生的關(guān)鍵因素,Weiwei Shan a,b,1, Chengcheng Ning a,b,1, Xuezhen Luo Hyperinsulinemia is associated with endometrial hyperpl

11、asia and disordered proliferative endometrium: A prospective cross-sectional study單偉偉，羅雪珍等 代謝異常與子宮內(nèi)膜增生性病變的關(guān)系,王艷杰，陳曉軍等研究表明血清脫氫表雄酮（DHEA）及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)聯(lián)合檢測能有效評估子宮內(nèi)膜增生過長患者的病變程度IatrakisG等研究表明血清胰島素水平升高在子宮內(nèi)膜增生過長病變中起重要作用 機(jī)制為直接刺激卵巢間質(zhì)細(xì)胞生成雄激素過多,同時(shí)自身也能在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?并上調(diào)子宮內(nèi)膜組織中的雌激素受體的密度,王艷杰，陳曉軍 血清性激素及胰島素水平與子宮內(nèi)膜

12、增生程度的相關(guān)分析IatrakisG,Tsionis C,Polycystic ovarian syndrome ,insulin resistance and thickness of the endometriumJ2006,胰島素抵抗病因,1.遺傳性因素胰島素的結(jié)構(gòu)異常、體內(nèi)存在胰島素抗體、胰島素受體或胰島素受體后的基因突變（如Glut4基因突變、葡萄糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等）2.肥胖肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖,3.疾病 長期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質(zhì)激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內(nèi)胰島素拮抗激素增多等4.腫瘤壞死因子

13、a（TNF-a）增多 TNF-a活性增強(qiáng)可以促進(jìn)脂肪分解引起血漿游離脂肪酸水平增高，導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥5.其他：瘦素抵抗和脂聯(lián)素水平的降低或活性減弱，骨骼肌細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量增多，B細(xì)胞內(nèi)膽固醇積聚過多造成其功能減退。近年來尚發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激后的葡萄糖攝取，中和抵抗素后組織攝取葡萄糖回升,代謝綜合征治療,減輕體重,減輕胰島素抵抗,1.減肥2.運(yùn)動(dòng)3.二甲雙胍和胰島素增敏藥噻唑烷二酮類藥物,改善血脂紊亂,調(diào)脂治療在代謝綜合征中的作用很重要，常見藥物有貝特類和他汀類。,1.飲食調(diào)節(jié)合理飲食，控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對于25BMI30者，給予每日1200kcal

14、（5021千焦）低熱量飲食，使體重控制在合適范圍。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉適當(dāng)體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)，提倡每日進(jìn)行輕至中等強(qiáng)度體力活動(dòng)30分鐘,胰島素抵抗的治療,加強(qiáng)體育鍛練改善飲食結(jié)構(gòu)藥物治療 噻唑烷二酮藥物 如羅格列酮、吡格列酮,子宮內(nèi)膜癌,婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南保留生育功能的治療1.大劑量高效孕激素治療2.其他方法：GnRH-i ；左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG4US）3.合并癥的全身綜合治療：減肥，降脂，診斷和治療糖尿病,I型子宮內(nèi)膜癌預(yù)防二甲雙胍改善胰島素抵抗，積極治療子宮內(nèi)膜病變胡賽男，豐有吉 糖代謝異常與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的研究進(jìn)展 國際婦產(chǎn)科雜志2014年4月,1.激素避孕藥（HCs）,2.生活方式調(diào)整,飲食控制 增加運(yùn)動(dòng) 減輕體重,3.二甲雙胍,4.胰島素增敏劑,肌醇和噻唑烷二酮,多囊卵巢綜合征治療,對于月經(jīng)紊亂多毛痤瘡,Session等報(bào)道對單純孕激素治療6個(gè)月無效的復(fù)雜型增生伴局部不典型增生子宮內(nèi)膜患者，經(jīng)孕激素聯(lián)合二甲雙胍治療1個(gè)月后再次診刮結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称谧訉m內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜增生治療,SessionDR,KalliKP,TummonIS.Treatment of atypical endometrial hyperplasia with an insulin-sensitizing agent J,