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1、,傳染病 (Infectious Disease),1,感染源傳播途徑易感人群流行往往定位于一定的組織或器官 目前我國疾病譜兼有發(fā)達國家和發(fā)展中國家疾病譜的雙重特征梅毒、淋病、結(jié)核病等有上升趨勢,傳染病特點,2,3,第一節(jié) 結(jié)核病 (Tuberculosis,TB),4,結(jié)核桿菌感染引起的慢性肉芽腫性炎，全身各器官均可發(fā)生，以肺結(jié)核最為常見典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度干酪樣壞死,一、結(jié)核病概述,5,（一）病因和發(fā)病機制,病因：結(jié)核分枝桿菌，人型和牛型，人型為主，抗酸染色（+）呈紅色傳播途徑：主要呼吸道，少數(shù)消化道，偶爾皮膚傷口感染發(fā)病機制：無內(nèi)外毒素，不產(chǎn)生酶類，由菌體成分免疫和變態(tài)反應(yīng)

2、(型),6,結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng),7,（二）結(jié)核病基本病變,滲出增生變質(zhì),8,結(jié)核病基本病變與機體免疫狀態(tài),9,結(jié)核結(jié)節(jié),Langhans巨細胞,干酪樣壞死,10,Tuberculosis (100X) Caseating granuloma,11,干酪樣壞死,12,Elongated epithelioid cells, which are transformed from macrophages, as well as a Langhans giant cell (a committee of macrophages with the nuclei arranged at th

3、e periphery) are shown here.,13,病灶中結(jié)核桿菌抗酸染色阿拉明熒光染色,14,1.轉(zhuǎn)向愈合吸收消散：主要為滲出性病變,較小的壞死及增生性病變縮小纖維化、鈣化：增生性病變和小的干酪壞死灶可逐漸纖維化疤痕愈合；較大的干酪壞死灶纖維包裹、鈣化2. 轉(zhuǎn)向惡化浸潤進展：病灶周圍出現(xiàn)滲出病變或壞死溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散,（三）結(jié)核病轉(zhuǎn)歸,15,二、肺結(jié)核病,初次感染原發(fā)性肺結(jié)核病再次感染繼發(fā)性肺結(jié)核病,16,(一)原發(fā)性肺結(jié)核病 (Primary Pulmonary tuberculosis),初次感染結(jié)核菌肺結(jié)核病多見于兒童，偶見青少年或成人（未感染過結(jié)核桿菌

4、或免疫功能受抑制）病變特點形成原發(fā)綜合征（Primary complex）（肺原發(fā)TB病灶+TB性淋巴管炎+肺門淋巴結(jié)TB）原發(fā)(Ghon)灶右肺多見，上葉下部或下葉上部近胸膜處，直徑1-1.5cm, 多為干酪樣壞死肺門LN腫大和干酪樣壞死，X線啞鈴形陰影,17,肺原發(fā)綜合征,18,轉(zhuǎn)向愈合：細胞免疫建立，95%病灶纖維化和鈣化（自然愈合）轉(zhuǎn)向惡化：極少數(shù)抵抗力低下播散淋巴道播散支氣管淋巴結(jié)結(jié)核病灶擴大、干酪樣壞死和空洞形成血道播散全身性或肺粟粒性結(jié)核支氣管播散干酪性肺炎（較少見）,原發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)局,19,原發(fā)性肺結(jié)核病播散,20,（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病,再次感染結(jié)核菌肺結(jié)核病，多見成人對結(jié)核

5、桿菌已有免疫力，病變局限肺內(nèi)多位肺尖部，病變多樣，新舊病灶并存以支氣管播散為主空洞病程長，需治療,21,局灶型肺結(jié)核病浸潤型肺結(jié)核病慢性纖維空洞型肺結(jié)核病干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎,（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病類型,22,局灶型肺結(jié)核病,早期病變，非活動性肺TB多位于肺尖，右肺較多境界清楚，直徑0.5-1cm病變以增生為主，中央為干酪樣壞死纖維化、鈣化痊愈蔓延浸潤型肺結(jié)核,23,浸潤型肺結(jié)核病,最常見類型，為活動性肺TB病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍炎癥包繞合理治療吸收纖維化鈣化進展急性空洞支氣管播散干酪樣肺炎急性空洞經(jīng)久不愈慢性纖維空洞型肺結(jié)核,24,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,晚期類型，開放性

6、肺TB厚壁空洞形成，內(nèi)層干酪樣壞死，中層TB性肉芽組織，外層纖維結(jié)締組織病灶新舊不一，大小不等X線多個厚壁空洞，蜂窩狀結(jié)局：硬化性肺TB，肺源性心臟病,25,26,干酪性肺炎（大葉性）,浸潤型或急、慢性空洞內(nèi)細菌播散所致主要為大片干酪樣壞死分為小葉性和大葉性起病急，病情重，病死率高，稱“百日癆”，“奔馬癆”,27,肺結(jié)核球,孤立纖維包裹的境界清楚的球形干酪樣壞死灶，又稱結(jié)核瘤（Tuberculoma）直徑2-5cm，多單個，常位于肺上葉X線球形陰影，需與肺癌鑒別,28,29,分為濕性和干性結(jié)核性胸膜炎，濕性多見濕性：又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎， 漿液纖維素性炎胸水。滲出纖維素較多，可因機化而使胸膜

7、增厚粘連,多見青年干性：又稱增殖性結(jié)核性胸膜炎, 病變以增生為主，胸膜下TB病灶直接蔓延所致，局部胸膜纖維化、增厚、粘連,結(jié)核性胸膜炎,30,結(jié)核性胸膜炎,Secondary pulmonary tuberculosis,31,32,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較,33,(三)肺結(jié)核病血源播散所致病變,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核可經(jīng)血道或淋巴管-胸導管入血播散，引起粟粒性結(jié)核病和肺外結(jié)核病分為以下類型：急性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病慢性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病肺外結(jié)核病,34,A.急性全身性粟粒性結(jié)核病模式圖B.急性肺粟粒性結(jié)核C.急性脾粟粒性結(jié)核,急性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病,35,36,37,38,3

8、9,慢性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病,急性期病程遷延3周以上，或結(jié)核菌長期少量反復多次入血慢性全身性粟粒性TB肺外器官結(jié)核灶內(nèi)結(jié)核桿菌間歇入血-(肺)病變性質(zhì)、新舊和大小均不一致，成人多見同時可見增生、壞死及滲出性病變，增生為主,40,三、肺外結(jié)核病,淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴道播散消化道結(jié)核：咽下含菌食物或痰液直接感染皮膚結(jié)核外：損傷的皮膚感染其他器官結(jié)核病：多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散潛伏病灶發(fā)展,41,(一)腸結(jié)核病,原發(fā)性：少見，常見小兒，一般由飲用含結(jié)核桿菌的牛奶或乳制品而感染。形成腸原發(fā)綜合征：腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)性：活動性空洞型肺結(jié)核病人反復咽下含結(jié)核菌的痰液

9、所致好發(fā)于回盲部(約85%)。,42,潰瘍型：此型多見結(jié)核菌侵入腸壁淋巴組織形成結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生干酪樣壞死破潰后形成潰瘍潰瘍多呈環(huán)形，長軸與腸管長軸相垂直，邊緣不齊，一般較淺，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織潰瘍愈合后由于疤痕形成和纖維收縮而致腸腔狹窄腸漿膜可見纖維素滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)形成，后期纖維化可致粘連,腸結(jié)核病類型,43,腸結(jié)核?。冃停?44,45,增生型：少見， 腸壁大量結(jié)核性肉芽組織、纖維組織增生腸壁高度增厚、息肉形成腸腔狹窄及腹部包塊不完全低位腸梗阻，臨床需與腸癌相鑒別。,46,（二）結(jié)核性腹膜炎 多見青少年，繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核，腸系膜LN結(jié)核或輸卵管結(jié)核 濕型：以滲出為主，

10、腹膜上密布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量腹水（草黃色或血性）、腹痛、腹脹、腹瀉、結(jié)核中毒癥狀,47,TB peritonitis,48,干型：以增生、壞死為主，腹膜上有結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素滲出機化腹腔器官廣泛粘連，瘺管形成臨床：慢性腸梗阻，橫行塊狀物，柔韌感或橡皮樣抗力,49,（三）結(jié)核性腦膜炎 兒童多見，顱底病變明顯 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出 物，可見灰白色TB結(jié)節(jié) 嚴重者可引起腦膜腦炎、閉塞性血管內(nèi)膜 炎、腦軟化、蛛網(wǎng)膜粘連腦積水 顱內(nèi)壓升高腦疝,50,51,（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核 腎結(jié)核：干酪樣壞死空洞 輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核 常見于20-40歲男性,52,53,2. 生殖系統(tǒng)結(jié)核男性：

11、多發(fā)生于附睪，尿道精囊、前列腺輸精管、附睪、睪丸女性：多發(fā)生于輸卵管,54,（五）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 主要發(fā)生于兒童及青年，多血源播散而來1. 骨TB：多見脊柱、指骨及長骨骨骺 脊椎結(jié)核最常見，多侵犯第10胸椎至第2 腰椎，常發(fā)生干酪樣壞死，破壞椎間盤及 椎體脊柱后凸畸形（駝背） 干酪樣壞死型：在骨旁形成“冷膿腫” 竇道 增生型：少見，結(jié)核性肉芽組織形成， 骨小梁破壞、消失,55,脛骨結(jié)核,56,椎骨結(jié)核,57,2. 關(guān)節(jié)結(jié)核：多見于髖、膝、踝、肘關(guān)節(jié)，多繼發(fā)于骨結(jié)核纖維素滲出摩擦碰撞灰白圓形小體“關(guān)節(jié)鼠”(joint mice) 晚期可造成關(guān)節(jié)強直,58,59,60,冷膿腫,61,62,（六）淋巴結(jié)結(jié)核 最常受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)，尤以頸淋巴結(jié)結(jié)核最常見（俗稱瘰疬），其次為支氣管及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,63,淋巴結(jié)結(jié)核,64,65,Secondary pulmonary tuberculosis,1993年WHO宣布：全球結(jié)核病緊急狀態(tài)！1998年WHO再次呼吁： 遏制結(jié)核病刻不容緩！,66,67,68,69,70,71,