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1、臨 床 醫(yī) 學(xué) 概 論,癥 狀 學(xué),發(fā) 熱,正常體溫及測(cè)量部位口溫:36.3-37.2; 腋溫:比口溫略低0.2-0.4,一般為36-37;肛溫:比口溫略高0.3-0.5,一般為36.5-37.7.影響因素:個(gè)體差異 年齡時(shí)間 環(huán)境活動(dòng)狀況,進(jìn)餐情況 生理變化,第一節(jié) 發(fā)熱(fever),一、發(fā)熱定義,致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，致產(chǎn)熱過程增加，散熱不能相應(yīng)增加或散熱減少，體溫超過正常范圍即口腔溫度高于37.3，或直腸溫度高于37.7 ，或一日內(nèi)體溫變異超出1時(shí)即稱為發(fā)熱。,二、發(fā)熱機(jī)理,內(nèi)源性致熱源致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞受損非致熱源性發(fā)熱 產(chǎn)熱

2、過多：甲亢 散熱減少：高溫環(huán)境,內(nèi)熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞 溫閾上升 垂體內(nèi)分泌 體神經(jīng) 交感神經(jīng) 代謝率增加 骨骼肌痙攣 體表毛細(xì)血管與豎 （寒戰(zhàn)） 毛肌收縮排汗停止 產(chǎn)熱增加 散熱減少 體溫升高,三、臨床表現(xiàn),發(fā)熱分度低熱：37.4-38oC；中等度熱：38.1-39oC；高熱：39.1-41oC；超高熱：41oC以上。發(fā)熱過程體溫上升期：疲乏、無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)、 畏寒。有兩種上升方式： 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40oC以上，常伴寒戰(zhàn)。 緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰。,高熱持續(xù)期： 1、組織代謝增強(qiáng)需氧量增加 呼吸心率加快 2、頭痛、中樞神經(jīng)功能紊亂 意識(shí)不清、昏迷 3

3、、消化功能失調(diào)食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、便秘 4、身體消耗大倦怠無(wú)力、肌肉酸痛、周身不適 5、腎血流量減少、呼吸頻率增加口干、尿少、尿黃體溫下降期： 驟降：體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，伴有大汗, 有時(shí)體溫可低于正常 緩降：體溫于數(shù)天內(nèi)降至正常。,四、熱型及臨床意義,在臨床上，按常規(guī)方法測(cè)量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上所形成的不同形狀的體溫曲線，稱為熱型。常見的熱型有以下六種：稽留熱（continued fever）： a：體溫維持在39-400C左右，數(shù)天或數(shù)周； b：24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過10C； c：見于大葉性肺炎、傷寒,臨床意義：傷寒、大葉性肺炎,弛張熱（remittent fev

4、er）： a：體溫在390C以上； b：24小時(shí)溫差達(dá)20C以上； c：體溫最低時(shí)仍高于正常； d：見于敗血癥，風(fēng)濕熱，化膿性疾病。,間歇熱（intermittent fever）： a:高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作； b:體溫波動(dòng)可達(dá)數(shù)度； c:見于瘧疾、急性腎盂腎炎。,回歸熱（recurrent fever): a:體溫急劇上升至390C以上,數(shù)天后下降至正常; b:高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天; c:見于回歸熱、HD,波狀熱（undulant fever）： a:體溫逐漸上升到390C以上，數(shù)天后又下降至一定程度， 持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)； b:見于布魯菌病,不規(guī)則熱（irre

5、guler fever）： a:發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律 b:見于TB、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱。,五、問診要點(diǎn),起病情況（時(shí)間、季節(jié)、程度、頻度、緩急）；伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、疲乏、盜汗、頭痛、肌肉痛；診治經(jīng)過；加重和誘發(fā)因素；有無(wú)傳染病接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)史、分娩史、服藥史。,定義： 患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸活動(dòng)用力，甚至鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩，呼吸輔助肌參與活動(dòng)，出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,第二節(jié) 呼吸困難,二、常見原因與類型 1.呼吸系統(tǒng)疾病肺源性 2.心血管系統(tǒng)疾病心源性 3.中毒性 4.神經(jīng)精神性 5.血液病,三、發(fā)生機(jī)制與臨床特點(diǎn) 1.肺源性：通氣障礙、換氣障礙 特點(diǎn)：

6、吸氣性、呼氣性、混合性 2.心源性：肺淤血 特點(diǎn)：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、濕啰音,一、嘔血： 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管、胃、十二指腸、肝、膽及胰腺疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。,第三節(jié) 嘔血與咯血,（一）基礎(chǔ)知識(shí),胃酸或胃蛋白酶對(duì)十二指腸的消化作用 動(dòng)靜脈血管破裂出血；胃酸反流到食管食管潰瘍、食管炎出血服用阿司匹林等胃酸反向侵蝕黏膜下毛細(xì)血管血液滲出嘔血；食管內(nèi)曲張靜脈壓力升高血管破裂大量嘔血。,食管疾?。菏彻馨⑹彻苎?、食道靜脈曲張破裂、食管異物胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、慢性胃炎，藥物（如阿司匹林）應(yīng)急性潰瘍肝膽疾?。焊斡不⒏伟┮?/p>

7、腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎合并膿腫破裂急性傳染?。褐匕Y肝炎、流行性出血熱血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜其他：尿毒癥、肺心病,（二）臨床意義,確定是否嘔血,排外其他嘔血誘因: 飲食、飲酒、藥物嘔血顏色：推測(cè)出血部位和速度嘔血量一般情況既往病史伴隨癥狀,問診要點(diǎn),（三） 問診要點(diǎn),二 咯 血 ( Hemoptysis ),指喉部及喉以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽由口排出者，咯血量多少不一，一般呈鮮紅色。,壞死、糜爛、侵蝕等支氣管動(dòng)靜脈血管破裂咯血支氣管炎、支擴(kuò)炎性血管增多、黏膜薄脆血管破裂咯血；風(fēng)心等心臟疾患支氣管壁上擴(kuò)張的支氣管靜脈和肺靜脈之間的吻合破裂咯血；肺腫瘤腫瘤壞死、侵蝕附近血管咯血。,（一

8、）基礎(chǔ)知識(shí),年齡:青壯年-TB、支擴(kuò)、風(fēng)心；40以上伴吸煙史-警惕腫瘤；咯血量:小量咯血500ml/日，300ml/次；顏色和形狀：紅色-TB、支擴(kuò)、肺膿瘍出血性疾病； 鐵銹色-肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲；漿液性粉紅色泡沫樣血痰-左心衰；紅色膠凍狀-肺炎桿菌肺炎；全身情況：咯血伴全身情況差，體重降低-TB、肺癌； 咯血伴全身情況好-支擴(kuò),肺囊腫,（二）臨床意義,問清咯血還是嘔血；注意發(fā)病年齡、病程、咯血量、顏色、 性狀等，是否伴有咳痰，痰量及其性狀；有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度 ，與咯血癥狀之間的關(guān)系；有無(wú)全身出血傾向及黃疸。,（三）問診要點(diǎn),咯血與嘔血的鑒別,咯 血 嘔 血 病史 肺T

9、B,支擴(kuò), 肺癌, 心臟病 消化性潰瘍 ,肝硬化.出血前癥狀 喉部癢, 胸悶, 咳嗽等 上腹不適,惡心,嘔吐出血方式 咯出 嘔出血的顏色 鮮紅 棕黑色, 暗紅色,血中混有物 痰, 泡沫 食物殘?jiān)? 胃液黑便 無(wú)(咽下時(shí)可有) 有,可呈柏油樣酸堿反應(yīng) 堿性 酸性出血后痰的性狀 常有痰中帶血 無(wú)痰,第四節(jié) 腹 痛 （abdominal pain）,是臨床極其常見的癥狀之一，也是促使病人就診的主要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,病因復(fù)雜,引起腹痛機(jī)制各異,進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗(yàn)檢查與器械檢查）,聯(lián)系病理生理改變,認(rèn)真了解病史,作出正確的

10、診斷,綜合分析,胃：病變壓痛區(qū),肝、膽：病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾: 病變壓痛區(qū),腎臟：病變壓痛區(qū),輸尿管：病變壓痛區(qū),附件：病變壓痛區(qū),一、發(fā)病機(jī)制,腹部的神經(jīng)分布 脊神經(jīng)：分布于腹壁及腹膜壁層，對(duì)刺激反應(yīng)敏銳，傳導(dǎo)快，能準(zhǔn)確地指示病變部位，是一種銳痛的感覺. 內(nèi)臟神經(jīng)：分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，對(duì)刺激反應(yīng)和定位作用不如脊神經(jīng)敏感，多為鈍痛，可伴焦急和不安等感覺.,三種機(jī)制,一）內(nèi)臟性腹痛：腹腔內(nèi)器官受刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。特點(diǎn)：疼痛部位不明確感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀二）軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，

11、反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。,特點(diǎn)：定位準(zhǔn)確程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直疼痛可因咳嗽、體位變化而加重三）牽涉痛：腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表特點(diǎn)：疼痛劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏。,臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制如:闌尾炎,早期疼痛在臍周，常有惡心嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛,疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mc Burneypoint）,程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，,當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，,二、臨床表現(xiàn)及意義,急性腹痛：具有起病急、病情重、變化

12、快的特點(diǎn)。常見于一）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腹膜炎；特點(diǎn)：腹痛伴發(fā)熱、惡寒或寒戰(zhàn)疼痛部位與罹患器官有關(guān)二）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石特點(diǎn)：發(fā)病急驟、常為陣發(fā)性與絞痛性，伴惡心、 嘔吐,三）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：疼痛急劇，常伴休克、內(nèi)出血及進(jìn)行性貧血；四）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起特點(diǎn)：疼痛定位明顯，可有牽涉痛多持續(xù)性銳痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張；腸鳴音消失,慢性腹痛：多見于起病緩慢，病程長(zhǎng)，或于急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性的一類疾病。一）腹腔臟器的慢性炎癥 1、慢性胃炎：上腹痛無(wú)規(guī)律性，伴食欲下降、惡 心、

13、噯氣等，服堿性藥物效果不顯著； 2、慢性肝炎、膽系感染：右上腹鈍痛或隱痛； 3、慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作的上腹隱痛，放射到腰 部、前胸、肩胛等處，與進(jìn)食有關(guān)；二）空腔臟器張力變化：胃腸痙攣或胃腸膽道運(yùn)動(dòng) 障礙,三）胃十二指腸潰瘍特點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性，伴噯氣、泛酸，病程長(zhǎng)，進(jìn)食或服用堿性藥物可使疼痛緩解四）臟器包膜的牽張或腹膜粘連：肝淤血、肝炎、腸粘連，多為脹痛或鈍痛；五）腫瘤：腹腔器官腫瘤壓迫或浸潤(rùn)感覺神經(jīng)引起，多呈難以忍受的鈍痛；六）胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)官能癥、結(jié)腸激惹綜合癥,絞痛的鑒別診斷,腸絞痛 多位于臍周、下腹部 常伴有惡心、嘔吐 、腹 瀉或便秘、腸鳴音增加 膽絞痛 位于右上腹

14、，放射至 常有黃疸、發(fā)熱、肝可 右背與右肩胛 觸及或墨菲征陽(yáng)性 腎絞痛 位于腰部，并從肋腹 常有尿頻、尿急、尿液 向下放射，達(dá)于腹股 含蛋白質(zhì) 、紅細(xì)胞等 溝、外生殖器及大腿 內(nèi)側(cè),疼痛類別 疼痛的部位 其他特點(diǎn),三、問診方法,疼痛部位是否放射及部位性質(zhì)和強(qiáng)度伴隨癥狀：惡心、嘔吐、腹脹腹瀉、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、嘔血、尿色改變。誘發(fā)因素緩解因素有無(wú)周期性及規(guī)律性,第五節(jié) 水 腫 （edema）,定義:人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為。一般情況下不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。水腫可分為全身性（常為凹陷性）和局部性；發(fā)生于體腔內(nèi)稱為積水。 全身性：液體在組織間隙彌漫分布； 局限性

15、：液體積聚在局部組織間隙；,維持體液平衡的因素（1）毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；（2）血漿膠體滲透壓；（3）組織壓；（4）組織液的膠體滲透壓。產(chǎn)生水腫的主要因素：血管內(nèi)外液體交換失衡-組織液的生成大于回吸收（1）毛細(xì)血管內(nèi)壓增高,如右心衰;(2)血漿膠體滲透壓降低,如白蛋白的降低;(3)微血管壁通透性增高,見于各種炎癥性疾病;(4)淋巴回流受阻,如絲蟲病體內(nèi)外液體交換失衡-鈉、水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥,（一）發(fā)生機(jī)制,全身性水腫( anasarca) :1、心源性水腫：見于右心衰。 機(jī)制： a.靜脈回流障礙； b.鈉、水潴留； c.血漿蛋白減少； d.淋巴回流受阻。 特點(diǎn)： a.首先出現(xiàn)身體下垂部位

16、，隨體位變化而改變,顏面 一般不腫; b.水腫為對(duì)稱性,凹陷性; c.右心衰的其他表現(xiàn)如V怒張,肝腫大,V壓升 高,嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腹水。,（二）臨床意義,2、腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。 機(jī)制： 多種因素 腎排泄減少鈉、水潴留細(xì)胞外 液增多，毛細(xì)血管靜水壓增高水腫。 特點(diǎn)： a. 疾病早期晨起有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展 為全身水腫； b. 伴有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。,心源性與腎源性水腫的鑒別,鑒別點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 眼瞼、顏面開始而 從足部開始、向 延及全身 上延及全身發(fā)展速度 發(fā)展迅速 發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動(dòng)性大 較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小伴隨癥狀 伴有其他腎病病

17、癥 伴有心功能不全癥,3、肝源性水腫：見于肝硬化 機(jī)制： a .門脈高壓； b. 低蛋白血癥； c. 肝淋巴回流障礙； d. 繼發(fā)醛固酮增多 特點(diǎn)： a .水腫發(fā)生較緩慢； b. 常先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，頭、面部 及上肢常無(wú)水腫； c. 肝硬化失代償，最突出表現(xiàn)為腹水。,4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫:見于慢性消耗性疾病、胃腸吸收功能不良、重度燒傷等所致低蛋白血癥。 特點(diǎn)： a .水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)； b .水腫從足部開始逐步蔓延全身。5、其他原因性水腫： a.黏液性水腫 b.經(jīng)前期緊張綜合征 c.藥物性水腫 d.特發(fā)性水腫,1,局部性水腫: 1.局部靜脈回流受阻：如上腔靜脈阻塞綜合

18、征 2.淋巴回流受阻：如絲蟲病 3.血管神經(jīng)性水腫,.水腫出現(xiàn)時(shí)間、部位急緩、全身或局部、是否對(duì)稱、是否凹陷性、與體位變化及活動(dòng)關(guān)系；有無(wú)心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病及其相關(guān)征；伴隨癥狀水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系發(fā)生的時(shí)間、起始部位；有無(wú)糖尿病史,（三）問診要點(diǎn),第六節(jié) 昏 迷定義 是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)，患者意識(shí)喪失，對(duì)刺激失去正常反應(yīng)或完全無(wú)反應(yīng)。淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表現(xiàn)及防御 動(dòng)作、生理反射存在深昏迷：完全無(wú)反應(yīng)，反射消失，肌肉 松弛。,問診方法昏迷的急緩；是在和種情況下發(fā)生的；伴隨癥狀。,基礎(chǔ)知識(shí)及臨床意義感染性疾?。盒菘?、敗血癥、腦膜炎等；顱腦非感染性疾?。耗X血管意外、腦腫瘤等；代謝紊亂：肝昏迷、尿毒癥等；中毒：CO中毒、安眠藥中毒等；理化因素：電擊、溺水、中暑等；內(nèi)分泌功能障礙：垂體功能減退等,小 結(jié),掌握基本概念：發(fā)熱、嘔血 咯血、水腫、發(fā)熱；嘔血與咯血的鑒別、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別；了解各種癥狀的臨床意義及發(fā)病機(jī)制；熟悉各種癥狀的問診要點(diǎn)。,謝謝大家！,2018年5月8日,