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1、臨 床 醫(yī) 學(xué) 概 論,癥 狀 學(xué),發(fā) 熱,正常體溫及測(cè)量部位口溫:36.3-37.2; 腋溫:比口溫略低0.2-0.4,一般為36-37;肛溫:比口溫略高0.3-0.5,一般為36.5-37.7.影響因素:個(gè)體差異 年齡時(shí)間 環(huán)境活動(dòng)狀況,進(jìn)餐情況 生理變化,第一節(jié) 發(fā)熱(fever),一、發(fā)熱定義,致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因,致產(chǎn)熱過(guò)程增加,散熱不能相應(yīng)增加或散熱減少,體溫超過(guò)正常范圍即口腔溫度高于37.3,或直腸溫度高于37.7 ,或一日內(nèi)體溫變異超出1時(shí)即稱為發(fā)熱。,二、發(fā)熱機(jī)理,內(nèi)源性致熱源致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞受損非致熱源性發(fā)熱 產(chǎn)熱
2、過(guò)多:甲亢 散熱減少:高溫環(huán)境,內(nèi)熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞 溫閾上升 垂體內(nèi)分泌 體神經(jīng) 交感神經(jīng) 代謝率增加 骨骼肌痙攣 體表毛細(xì)血管與豎 (寒戰(zhàn)) 毛肌收縮排汗停止 產(chǎn)熱增加 散熱減少 體溫升高,三、臨床表現(xiàn),發(fā)熱分度低熱:37.4-38oC;中等度熱:38.1-39oC;高熱:39.1-41oC;超高熱:41oC以上。發(fā)熱過(guò)程體溫上升期:疲乏、無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)、 畏寒。有兩種上升方式: 驟升型:體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40oC以上,常伴寒戰(zhàn)。 緩升型:體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰。,高熱持續(xù)期: 1、組織代謝增強(qiáng)需氧量增加 呼吸心率加快 2、頭痛、中樞神經(jīng)功能紊亂 意識(shí)不清、昏迷 3
3、、消化功能失調(diào)食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、便秘 4、身體消耗大倦怠無(wú)力、肌肉酸痛、周身不適 5、腎血流量減少、呼吸頻率增加口干、尿少、尿黃體溫下降期: 驟降:體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常,伴有大汗, 有時(shí)體溫可低于正常 緩降:體溫于數(shù)天內(nèi)降至正常。,四、熱型及臨床意義,在臨床上,按常規(guī)方法測(cè)量發(fā)熱病人的體溫,并標(biāo)記在體溫單上所形成的不同形狀的體溫曲線,稱為熱型。常見的熱型有以下六種:稽留熱(continued fever): a:體溫維持在39-400C左右,數(shù)天或數(shù)周; b:24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)10C; c:見于大葉性肺炎、傷寒,臨床意義:傷寒、大葉性肺炎,弛張熱(remittent fev
4、er): a:體溫在390C以上; b:24小時(shí)溫差達(dá)20C以上; c:體溫最低時(shí)仍高于正常; d:見于敗血癥,風(fēng)濕熱,化膿性疾病。,間歇熱(intermittent fever): a:高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn),反復(fù)發(fā)作; b:體溫波動(dòng)可達(dá)數(shù)度; c:見于瘧疾、急性腎盂腎炎。,回歸熱(recurrent fever): a:體溫急劇上升至390C以上,數(shù)天后下降至正常; b:高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天; c:見于回歸熱、HD,波狀熱(undulant fever): a:體溫逐漸上升到390C以上,數(shù)天后又下降至一定程度, 持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,如此反復(fù); b:見于布魯菌病,不規(guī)則熱(irre
5、guler fever): a:發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律 b:見于TB、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱。,五、問(wèn)診要點(diǎn),起病情況(時(shí)間、季節(jié)、程度、頻度、緩急);伴隨癥狀:寒戰(zhàn)、疲乏、盜汗、頭痛、肌肉痛;診治經(jīng)過(guò);加重和誘發(fā)因素;有無(wú)傳染病接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)史、分娩史、服藥史。,定義: 患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力;客觀表現(xiàn)呼吸活動(dòng)用力,甚至鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩,呼吸輔助肌參與活動(dòng),出現(xiàn)紫紺,并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,第二節(jié) 呼吸困難,二、常見原因與類型 1.呼吸系統(tǒng)疾病肺源性 2.心血管系統(tǒng)疾病心源性 3.中毒性 4.神經(jīng)精神性 5.血液病,三、發(fā)生機(jī)制與臨床特點(diǎn) 1.肺源性:通氣障礙、換氣障礙 特點(diǎn):
6、吸氣性、呼氣性、混合性 2.心源性:肺淤血 特點(diǎn):勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、濕啰音,一、嘔血: 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管、胃、十二指腸、肝、膽及胰腺疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?,血液經(jīng)口腔嘔出。,第三節(jié) 嘔血與咯血,(一)基礎(chǔ)知識(shí),胃酸或胃蛋白酶對(duì)十二指腸的消化作用 動(dòng)靜脈血管破裂出血;胃酸反流到食管食管潰瘍、食管炎出血服用阿司匹林等胃酸反向侵蝕黏膜下毛細(xì)血管血液滲出嘔血;食管內(nèi)曲張靜脈壓力升高血管破裂大量嘔血。,食管疾?。菏彻馨?、食管炎、食道靜脈曲張破裂、食管異物胃十二指腸疾?。合詽儭⒙晕秆?,藥物(如阿司匹林)應(yīng)急性潰瘍肝膽疾?。焊斡不?、肝癌胰
7、腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂急性傳染?。褐匕Y肝炎、流行性出血熱血液病:白血病、血小板減少性紫癜其他:尿毒癥、肺心病,(二)臨床意義,確定是否嘔血,排外其他嘔血誘因: 飲食、飲酒、藥物嘔血顏色:推測(cè)出血部位和速度嘔血量一般情況既往病史伴隨癥狀,問(wèn)診要點(diǎn),(三) 問(wèn)診要點(diǎn),二 咯 血 ( Hemoptysis ),指喉部及喉以下的呼吸道出血,經(jīng)咳嗽由口排出者,咯血量多少不一,一般呈鮮紅色。,壞死、糜爛、侵蝕等支氣管動(dòng)靜脈血管破裂咯血支氣管炎、支擴(kuò)炎性血管增多、黏膜薄脆血管破裂咯血;風(fēng)心等心臟疾患支氣管壁上擴(kuò)張的支氣管靜脈和肺靜脈之間的吻合破裂咯血;肺腫瘤腫瘤壞死、侵蝕附近血管咯血。,(一
8、)基礎(chǔ)知識(shí),年齡:青壯年-TB、支擴(kuò)、風(fēng)心;40以上伴吸煙史-警惕腫瘤;咯血量:小量咯血500ml/日,300ml/次;顏色和形狀:紅色-TB、支擴(kuò)、肺膿瘍出血性疾??; 鐵銹色-肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲;漿液性粉紅色泡沫樣血痰-左心衰;紅色膠凍狀-肺炎桿菌肺炎;全身情況:咯血伴全身情況差,體重降低-TB、肺癌; 咯血伴全身情況好-支擴(kuò),肺囊腫,(二)臨床意義,問(wèn)清咯血還是嘔血;注意發(fā)病年齡、病程、咯血量、顏色、 性狀等,是否伴有咳痰,痰量及其性狀;有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度 ,與咯血癥狀之間的關(guān)系;有無(wú)全身出血傾向及黃疸。,(三)問(wèn)診要點(diǎn),咯血與嘔血的鑒別,咯 血 嘔 血 病史 肺T
9、B,支擴(kuò), 肺癌, 心臟病 消化性潰瘍 ,肝硬化.出血前癥狀 喉部癢, 胸悶, 咳嗽等 上腹不適,惡心,嘔吐出血方式 咯出 嘔出血的顏色 鮮紅 棕黑色, 暗紅色,血中混有物 痰, 泡沫 食物殘?jiān)? 胃液黑便 無(wú)(咽下時(shí)可有) 有,可呈柏油樣酸堿反應(yīng) 堿性 酸性出血后痰的性狀 常有痰中帶血 無(wú)痰,第四節(jié) 腹 痛 (abdominal pain),是臨床極其常見的癥狀之一,也是促使病人就診的主要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,病因復(fù)雜,引起腹痛機(jī)制各異,進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗(yàn)檢查與器械檢查),聯(lián)系病理生理改變,認(rèn)真了解病史,作出正確的
10、診斷,綜合分析,胃:病變壓痛區(qū),肝、膽:病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾: 病變壓痛區(qū),腎臟:病變壓痛區(qū),輸尿管:病變壓痛區(qū),附件:病變壓痛區(qū),一、發(fā)病機(jī)制,腹部的神經(jīng)分布 脊神經(jīng):分布于腹壁及腹膜壁層,對(duì)刺激反應(yīng)敏銳,傳導(dǎo)快,能準(zhǔn)確地指示病變部位,是一種銳痛的感覺. 內(nèi)臟神經(jīng):分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜,對(duì)刺激反應(yīng)和定位作用不如脊神經(jīng)敏感,多為鈍痛,可伴焦急和不安等感覺.,三種機(jī)制,一)內(nèi)臟性腹痛:腹腔內(nèi)器官受刺激,信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。特點(diǎn):疼痛部位不明確感覺模糊,多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀二)軀體性腹痛:來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào),經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根,
11、反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。,特點(diǎn):定位準(zhǔn)確程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直疼痛可因咳嗽、體位變化而加重三)牽涉痛:腹部臟器引起的疼痛,刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入,影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表特點(diǎn):疼痛劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張及感覺過(guò)敏。,臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制如:闌尾炎,早期疼痛在臍周,常有惡心嘔吐,為內(nèi)臟性疼痛,疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)(Mc Burneypoint),程度劇烈,伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維,出現(xiàn)牽涉痛,,當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層,則出現(xiàn)軀體性疼痛,,二、臨床表現(xiàn)及意義,急性腹痛:具有起病急、病情重、變化
12、快的特點(diǎn)。常見于一)腹腔器官急性炎癥:急性胃炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腹膜炎;特點(diǎn):腹痛伴發(fā)熱、惡寒或寒戰(zhàn)疼痛部位與罹患器官有關(guān)二)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張:腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石特點(diǎn):發(fā)病急驟、常為陣發(fā)性與絞痛性,伴惡心、 嘔吐,三)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂:疼痛急劇,常伴休克、內(nèi)出血及進(jìn)行性貧血;四)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起特點(diǎn):疼痛定位明顯,可有牽涉痛多持續(xù)性銳痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張;腸鳴音消失,慢性腹痛:多見于起病緩慢,病程長(zhǎng),或于急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性的一類疾病。一)腹腔臟器的慢性炎癥 1、慢性胃炎:上腹痛無(wú)規(guī)律性,伴食欲下降、惡 心、
13、噯氣等,服堿性藥物效果不顯著; 2、慢性肝炎、膽系感染:右上腹鈍痛或隱痛; 3、慢性胰腺炎:反復(fù)發(fā)作的上腹隱痛,放射到腰 部、前胸、肩胛等處,與進(jìn)食有關(guān);二)空腔臟器張力變化:胃腸痙攣或胃腸膽道運(yùn)動(dòng) 障礙,三)胃十二指腸潰瘍特點(diǎn):慢性、周期性、節(jié)律性,伴噯氣、泛酸,病程長(zhǎng),進(jìn)食或服用堿性藥物可使疼痛緩解四)臟器包膜的牽張或腹膜粘連:肝淤血、肝炎、腸粘連,多為脹痛或鈍痛;五)腫瘤:腹腔器官腫瘤壓迫或浸潤(rùn)感覺神經(jīng)引起,多呈難以忍受的鈍痛;六)胃腸神經(jīng)功能紊亂:胃腸神經(jīng)官能癥、結(jié)腸激惹綜合癥,絞痛的鑒別診斷,腸絞痛 多位于臍周、下腹部 常伴有惡心、嘔吐 、腹 瀉或便秘、腸鳴音增加 膽絞痛 位于右上腹
14、,放射至 常有黃疸、發(fā)熱、肝可 右背與右肩胛 觸及或墨菲征陽(yáng)性 腎絞痛 位于腰部,并從肋腹 常有尿頻、尿急、尿液 向下放射,達(dá)于腹股 含蛋白質(zhì) 、紅細(xì)胞等 溝、外生殖器及大腿 內(nèi)側(cè),疼痛類別 疼痛的部位 其他特點(diǎn),三、問(wèn)診方法,疼痛部位是否放射及部位性質(zhì)和強(qiáng)度伴隨癥狀:惡心、嘔吐、腹脹腹瀉、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、嘔血、尿色改變。誘發(fā)因素緩解因素有無(wú)周期性及規(guī)律性,第五節(jié) 水 腫 (edema),定義:人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱為。一般情況下不包括內(nèi)臟器官局部的水腫,如腦水腫、肺水腫。水腫可分為全身性(常為凹陷性)和局部性;發(fā)生于體腔內(nèi)稱為積水。 全身性:液體在組織間隙彌漫分布; 局限性
15、:液體積聚在局部組織間隙;,維持體液平衡的因素(1)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓;(2)血漿膠體滲透壓;(3)組織壓;(4)組織液的膠體滲透壓。產(chǎn)生水腫的主要因素:血管內(nèi)外液體交換失衡-組織液的生成大于回吸收(1)毛細(xì)血管內(nèi)壓增高,如右心衰;(2)血漿膠體滲透壓降低,如白蛋白的降低;(3)微血管壁通透性增高,見于各種炎癥性疾病;(4)淋巴回流受阻,如絲蟲病體內(nèi)外液體交換失衡-鈉、水潴留,如繼發(fā)性醛固酮增多癥,(一)發(fā)生機(jī)制,全身性水腫( anasarca) :1、心源性水腫:見于右心衰。 機(jī)制: a.靜脈回流障礙; b.鈉、水潴留; c.血漿蛋白減少; d.淋巴回流受阻。 特點(diǎn): a.首先出現(xiàn)身體下垂部位
16、,隨體位變化而改變,顏面 一般不腫; b.水腫為對(duì)稱性,凹陷性; c.右心衰的其他表現(xiàn)如V怒張,肝腫大,V壓升 高,嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腹水。,(二)臨床意義,2、腎源性水腫:見于各型腎炎和腎病。 機(jī)制: 多種因素 腎排泄減少鈉、水潴留細(xì)胞外 液增多,毛細(xì)血管靜水壓增高水腫。 特點(diǎn): a. 疾病早期晨起有眼瞼與顏面水腫,以后發(fā)展 為全身水腫; b. 伴有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。,心源性與腎源性水腫的鑒別,鑒別點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 眼瞼、顏面開始而 從足部開始、向 延及全身 上延及全身發(fā)展速度 發(fā)展迅速 發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動(dòng)性大 較堅(jiān)實(shí),移動(dòng)性小伴隨癥狀 伴有其他腎病病
17、癥 伴有心功能不全癥,3、肝源性水腫:見于肝硬化 機(jī)制: a .門脈高壓; b. 低蛋白血癥; c. 肝淋巴回流障礙; d. 繼發(fā)醛固酮增多 特點(diǎn): a .水腫發(fā)生較緩慢; b. 常先出現(xiàn)于踝部,逐漸向上蔓延,頭、面部 及上肢常無(wú)水腫; c. 肝硬化失代償,最突出表現(xiàn)為腹水。,4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫:見于慢性消耗性疾病、胃腸吸收功能不良、重度燒傷等所致低蛋白血癥。 特點(diǎn): a .水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn); b .水腫從足部開始逐步蔓延全身。5、其他原因性水腫: a.黏液性水腫 b.經(jīng)前期緊張綜合征 c.藥物性水腫 d.特發(fā)性水腫,1,局部性水腫: 1.局部靜脈回流受阻:如上腔靜脈阻塞綜合
18、征 2.淋巴回流受阻:如絲蟲病 3.血管神經(jīng)性水腫,.水腫出現(xiàn)時(shí)間、部位急緩、全身或局部、是否對(duì)稱、是否凹陷性、與體位變化及活動(dòng)關(guān)系;有無(wú)心、肝、腎、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病及其相關(guān)征;伴隨癥狀水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系發(fā)生的時(shí)間、起始部位;有無(wú)糖尿病史,(三)問(wèn)診要點(diǎn),第六節(jié) 昏 迷定義 是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制的表現(xiàn),患者意識(shí)喪失,對(duì)刺激失去正常反應(yīng)或完全無(wú)反應(yīng)。淺昏迷:對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表現(xiàn)及防御 動(dòng)作、生理反射存在深昏迷:完全無(wú)反應(yīng),反射消失,肌肉 松弛。,問(wèn)診方法昏迷的急緩;是在和種情況下發(fā)生的;伴隨癥狀。,基礎(chǔ)知識(shí)及臨床意義感染性疾?。盒菘?、敗血癥、腦膜炎等;顱腦非感染性疾?。耗X血管意外、腦腫瘤等;代謝紊亂:肝昏迷、尿毒癥等;中毒:CO中毒、安眠藥中毒等;理化因素:電擊、溺水、中暑等;內(nèi)分泌功能障礙:垂體功能減退等,小 結(jié),掌握基本概念:發(fā)熱、嘔血 咯血、水腫、發(fā)熱;嘔血與咯血的鑒別、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別;了解各種癥狀的臨床意義及發(fā)病機(jī)制;熟悉各種癥狀的問(wèn)診要點(diǎn)。,謝謝大家!,2018年5月8日,