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1、血液透析濾過護(hù)理技術(shù),淮南東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院 血液凈化中心 徐寧寧,血液透析(HD)是目前終末期腎臟病患者最有效的替代治療方法之一。從上個世紀(jì)60年代，血液透析應(yīng)用于臨床，挽救全球腎臟病患著近百萬。患者壽命的不斷延長，有的達(dá)到20年或更長。隨著透析時間的延長，患者透析相關(guān)并發(fā)癥的增加，嚴(yán)重影響患者了生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。,隨著透析技術(shù)的發(fā)展，衍生出HF,HDF,CVVH,CAVH,CVVHD, CVVHDF,HD+HP治療模式， 大大改善了患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量,血液透析濾過(HDF) 是血液透析和血液濾過兩種方式的組合，可清除血液中大部分毒素，以減少透析相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，是

2、目前較為理想的透析技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床，成為血液凈化骨干層護(hù)士必須掌握的專門技術(shù)。,一、血液透析濾過的基本原理,彌散 對流 通過以上方式清除溶質(zhì)。,彌散,溶質(zhì)從高濃度向低濃度擴(kuò)散的過程 小分子物質(zhì)的清除方式， 血液中小分子物質(zhì)的彌散的效率 ，取決于溶質(zhì)的濃度梯度、膜孔的大小以及膜兩側(cè)的液體動力學(xué)、膜的面積,對流,當(dāng)超濾時，水分依靠跨膜壓而被清除。水通過膜移動，同時會拖拉溶質(zhì)移動，這種現(xiàn)象叫對流。在HDF過程中， ，中分子物質(zhì)的對流的速率則取決于膜的通透性、濾過率以及溶質(zhì)的篩漏系數(shù)。,與單純的血液透析和血液濾過相比，進(jìn)行HDF時，血液動力學(xué)穩(wěn)定，較少發(fā)生低血壓，單位時間內(nèi)清除效率更高。血液透析

3、濾過已經(jīng)成為近年來臨床上被維持性血液透析患者推崇的理想的血液凈化治療模式。,血液動力學(xué)穩(wěn)定的原因,1 、 血液透析濾過使用的是等滲液體，不影響細(xì)胞 外液中的鈉離子濃度，及滲透壓、組織間液和細(xì)胞外液較易回流，有利于血液再灌注和維持外周血管阻力。 2 、相對低溫的置換液,3 、 等滲的含鈉溶液直接回輸入靜脈回路中。 4 、血管活性抑制劑被對流清除，已有研究表明，在超濾率相似的情況下，血液透析濾過性低血壓的發(fā)生率明顯低于血液透析患者，且血液透析濾過也有利于透析間期血壓的控制。,二、血液透析濾過的適應(yīng)癥,1、適用于所有維持性血液透析患者 由于該治療方法對中分子的較明顯的清除效 果，大多數(shù)的維持性血液透

4、析患者都應(yīng)接受每月 12次的HDF治療。,2、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的維持性血液透析患者 如低血壓、頑固性高血壓、透析間期水分增長過多的患者；對血液透析耐受性較差的老年患者、心肌病變患者、糖尿病患者等。,13,可編輯,3、神經(jīng)病變、視力模糊、聽力下降、皮膚瘙癢、 胸腔內(nèi)積液或腹水等患者。 4、藥物中毒、高磷血癥。,三 、置換液補(bǔ)充方法,1. 前稀釋法 是指置換液于濾器前的動脈端輸入。該方法的特點(diǎn)是血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋，血液流量要求較低，濾過量穩(wěn)定，不易在濾過膜上形成覆蓋物，可延長濾器的使用壽命；輸入的置換液在經(jīng)過濾器時可通過超濾排除，因此輸入的置換液量不受限制，但成本增加，對溶質(zhì)的清除率低于后稀

5、釋法。,2. 后稀釋法 是指置換液于濾器后靜脈端輸入，為穩(wěn)定期的維持性血液透析患者最常用置換液補(bǔ)充方式。其特點(diǎn)是清除率高，可減少置換液用量，輸入量小于或等于血流量的30%（46L/h)；缺點(diǎn)是血液流進(jìn)濾器時水分大量被超濾，會因血液濃縮在濾過器膜上形成覆蓋物導(dǎo)致濾器凝血的可能性增加。,四、護(hù)理要點(diǎn),血液透析與血液透析濾過雖在治療方法上、治療效果方面有一定區(qū)別，但護(hù)理要點(diǎn)大多一致。 （一）治療前準(zhǔn)備 1. 患者的準(zhǔn)備 包括：向患者講解進(jìn)行該治療的目的，取得患者的配合；簽署治療同意書；如果濾器需要復(fù)用，應(yīng)簽署濾器復(fù)用知情同意書，選擇舒適的臥位。,2. 治療前評估 包括：了解治療間期的體重及血壓的變化

6、情況，準(zhǔn)確地評估干體重，為設(shè)置適當(dāng)?shù)某瑸V量提供依據(jù)；評估患者降壓藥的使用情況，囑患者治療前停服降壓藥，以免導(dǎo)致低血壓，影響治療；了解是否有出血傾向，為及時調(diào)整相應(yīng)的抗凝處方提供依據(jù)；了解血管通路情況，內(nèi)瘺有無閉塞，靜脈置管有無感染及阻塞等。,3. 護(hù)士的準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)按要求穿戴整齊，洗手、戴手套。 4 . 機(jī)器的準(zhǔn)備 利用機(jī)器語言提示完成機(jī)器準(zhǔn)備，特別 是濾過裝置的準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。 5. 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，確保治療的正確實(shí)施,保證患者治療安全。,3. 通路的護(hù)理 觀察通路處有無出血、血腫發(fā)生，保證通路的正確固定及治療所需的血流量。,（二）治療中護(hù)理 1. 治療過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視

7、，密切監(jiān)測機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)、血管通路有無異常以及患者的生命體征的變化并記錄。我科現(xiàn)使用機(jī)器為貝朗血液透析濾過機(jī)，自帶k/tv監(jiān)測程序，項(xiàng)目應(yīng)包括k/tv值。 2. 護(hù)士應(yīng)重視患者治療中的主訴和要求，做好耐心解釋工作，緩解病人的緊張情緒和不安，滿足病人合理的需求。,（三）治療后護(hù)理 1.飲食指導(dǎo)：血液透析濾過在清除毒素和代謝產(chǎn)物的的同時還會丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(建議患者1.21.5g/kg/d)、維生素、微量元素及礦物質(zhì)的攝人。 2. 水平衡的要求 同普通血液透析 。 3. 通路護(hù)理 同普通血液透析 。,2. 透析機(jī)的消毒處理 每日透析結(jié)束后用50%的檸檬酸加 熱脫鈣消毒透析機(jī)，每周一次化學(xué)消毒。我院現(xiàn)改用瑞諾林/日。 3. 反滲水質(zhì)量保證 反滲水要每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（透析用水及透析液入口的監(jiān)測細(xì)菌總數(shù)200cfu/ml），每三個月進(jìn)行一次內(nèi)毒素檢測，每日檢測水質(zhì)，透析機(jī)需每月進(jìn)行維護(hù)。,謝 謝！,25,可編輯,