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1、痛風(fēng)定義痛風(fēng)是痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病、慢性代謝性疾病、風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病。嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是尿酸尿酸。嘌呤代謝障礙嘌呤代謝障礙使使尿酸產(chǎn)生尿酸產(chǎn)生過多或過多或排泄減少，導(dǎo)致排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥高尿酸血癥（男性和絕經(jīng)后女性（男性和絕經(jīng)后女性血尿酸血尿酸416mol/L416mol/L、絕經(jīng)前女性、絕經(jīng)前女性357mol/L)357mol/L)。持續(xù)顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀持續(xù)顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的態(tài)的單水尿酸鈉（單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)析出

2、，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，造成和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，造成痛風(fēng)痛風(fēng)。痛風(fēng)的病程分期無癥狀高尿酸血癥期無癥狀高尿酸血癥期急性關(guān)節(jié)炎期急性關(guān)節(jié)炎期 午夜或清晨突然起病，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙。單側(cè)拇趾及第1跖趾關(guān)節(jié)最常見，其余依次為踝、膝、腕、指、肘?？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、白細胞升高等全身癥狀。痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期 長期尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘及皮膚結(jié)締組織中過多沉積，導(dǎo)致單核細胞、上皮細胞及巨噬細胞浸潤形成黃白色大小不一的異物結(jié)節(jié)

3、即“痛風(fēng)石”。常見于耳輪、跖趾、指間、和掌指關(guān)節(jié)，多為關(guān)節(jié)遠端，多關(guān)節(jié)受累。腎臟病變腎臟病變 痛風(fēng)性腎?。旱鞍啄颉⑺[、高血壓、慢性氮質(zhì)血癥、尿毒癥。尿酸性腎石?。耗蛩峤Y(jié)石呈泥沙樣，常無癥狀，較大者可有腎絞痛、血尿、尿路感染。綜合性治療 并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療急性期急性期治療治療間歇期間歇期治療治療 1、改善生活方式：管住嘴、減體重、多飲水、勤運動改善生活方式：管住嘴、減體重、多飲水、勤運動飲食控制：l 低嘌呤飲食（特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。﹍ 多吃新鮮蔬菜，水果（豆類適量）l 避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒?。┒囡嬎?每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2

4、000-2500ml，增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重。高尿酸血癥的治療建議第一類：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量1501000mg）類別 品種 肉類及內(nèi)臟 牛肝233mg、牛腎200mg、胰臟825mg、腦195mg、鳳尾魚363mg、沙丁魚295mg 肉湯 各種肉、禽制的濃湯和清湯160400mg 第二類：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75150mg）類別 品種 魚類 鯉魚、鱈魚、鱸魚、鯖魚、大比目魚、魚卵、小蝦、淡菜、白魚、鰻魚、鱔魚 禽類 鵝、鴿、鴨、野雞、火雞 肉類 兔肉、鹿肉、豬肉、牛舌 豆類 扁豆 第三類：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量75mg）類別品種 魚

5、類青魚、鯡魚、鮭魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣 肉類雞、火腿、羊肉、牛肉 谷類麥麩、面包、麥片 蔬菜類蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 乳類各種鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、牛奶、適量奶油、冰淇淋蛋類雞蛋、鴨蛋谷類精白米、富強粉、玉米、精白面粉、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、蛋糕蔬菜類卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、刀豆、西紅柿、西葫蘆、南瓜、倭瓜、蘿卜、洋蔥、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜水果類梨、杏、蘋果、葡萄、橙等各種水果干果類花生、杏仁、核桃、糖及糖果各種飲料汽水、茶、咖啡、可可等 2、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危

6、險因素 高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖、吸煙3 3、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。高尿酸血癥的治療建議降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非嘌呤類：非布索坦非布索坦促進尿酸排泄的促進尿酸排泄

7、的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶高尿酸血癥的治療建議4 4、應(yīng)用降低血尿酸的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物促尿酸排泄藥-促尿酸腎臟排泄藥抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，Ccr小于30ml/min時無效，尿尿酸大于600mmol/d時不宜使用。劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增,安全性較好。用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氫鈉36g/d。代表藥物：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腎臟排

8、泄藥-苯溴馬隆n用法：成人起始劑量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d。腎功能不全時（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。n注意事項：應(yīng)用時須堿化尿液應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全者，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，維持在6.5-6.8之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。胃腸道不適感，注意監(jiān)測肝腎功能(細胞溶解性肝炎)。有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過敏癥，浮腫，心窩部不適感等不良反應(yīng)發(fā)生。禁忌：a.腎小球濾過率低于20ml/min者及患有腎結(jié)石的患者。b.孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。不推薦兒童使用

9、，老年人需減量。苯溴馬隆促進尿酸排泄作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮 而減弱。促尿酸腎臟排泄藥-丙磺舒n用法：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大劑量不超過2g。n注意事項：患者必須：a.腎小球濾過濾大于5060ml/分鐘；b.無腎結(jié)石或腎結(jié)石史；c.非酸性尿,尿pH 6.5；d.不服用水楊酸類藥物者。ADR:常見惡心、嘔吐，偶可引起消化道潰瘍、白細胞減少、骨髓抑制及肝壞死等；與磺胺類藥物有交叉變態(tài)反應(yīng)。禁忌證：a.磺胺過敏者;b.腎功能不全者；c.伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒抗癌藥、放射治療患者禁用；老年患者、肝腎功能不全者，歲以下兒童，妊娠及哺乳期婦女禁用。服用該

10、藥時應(yīng)每天攝入2500ml水，必要時服用堿化尿液的藥物.輕度腎功能不全、24h尿酸排泄量又未超過700mg，日劑量不超過。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸、尿尿酸等。促尿酸腎臟排泄藥-丙磺舒n 藥物相互作用：1飲酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪類等利尿藥可增加血清尿酸濃度，本品與這些藥同用時需注意調(diào)整用量，以控制高尿酸血癥。2與阿司匹林或其他水楊酸鹽同用時，可抑制本品的排尿酸作用。3與吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用時，后者的血藥濃度增高，毒性因而加大。4與各類青霉素、頭孢菌素同用時，后者的血藥濃度增高，并維持較長時間，毒性因而加大，尤其是對腎臟的毒性。5與口服降糖藥同用時，后

11、者的效應(yīng)增強。6與甲氨蝶呤同用時，后者的血藥濃度可能增高，毒性加大。7與呋喃妥因同用時，由于腎小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的療效減低。8與利福平同用時，因二藥被肝臟攝取有競爭，故利福平的血藥濃度可增高并時間延長、毒性加大。臨床上一般不主張為了提高利福平的血藥濃度而兩藥并用。9與磺胺藥同用時，因后者由腎排泄減慢，血藥濃度升高。長期共用時應(yīng)定期檢測磺胺藥的血藥濃度。促尿酸排泄藥-苯磺唑酮（磺吡酮）n用法：0.1-0.2g/次，2-4次/日。n注意事項：能抑制造血功能，長期應(yīng)用時應(yīng)定期檢查血象。抑制尿酸生成藥抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生

12、成。適用于尿酸生成過多（尿尿酸1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無效患者。代表藥物：別嘌醇國外新藥：非布索坦（2009年美國初次批準，不推薦用于無癥狀高尿酸血癥的治療。抑制尿酸生成藥別嘌醇n用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。兒童6歲以內(nèi)每次50mg，一日13次；610歲，一次100mg，一日13次。n注意事項：常見ADR為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。引發(fā)白細胞或血小板減少或貧血，應(yīng)注意檢測

13、血象。禁忌：過敏者、嚴重肝腎功能不全、明顯血細胞低下者及孕婦和哺乳期婦女禁用。服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時尿尿酸水平，一般口服2448小時后血尿酸開始降低，24周下降最明顯。Ccr60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/日，Ccr15ml/min 禁用。抑制尿酸生成藥別嘌醇n藥物相互作用：1飲酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪類利尿劑均可增加血清中尿酸含量?？刂仆达L(fēng)和高尿酸血癥時，應(yīng)用本品要注意用量的調(diào)整。對高血壓或腎功能差的患者，本品與噻嗪類利尿劑同用時，有發(fā)生腎功能衰竭及出現(xiàn)過敏的報道。2本品與

14、氨芐西林同用時，皮疹的發(fā)生率增多，尤其在高尿酸血癥患者。3本品與抗凝藥如雙香豆素、茚滿二酮衍生物等同用時，抗凝藥的效應(yīng)可加強，應(yīng)注意調(diào)整劑量。4本品與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時，后者的用量一般要減少1/41/3。5本品與環(huán)磷酰胺同用時，對骨髓的抑制可更明顯。6本品與尿酸化藥同用時，可增加腎結(jié)石形成的可能。7不宜與鐵劑同服。高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 降尿酸藥物應(yīng)用指征降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個條件即可急性發(fā)作平息：降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎長期甚至終身使用：掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物

15、觀察療效，定期查血尿酸，監(jiān)測藥物毒性目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物安全合理使用降尿酸藥物堿化尿液為防治尿酸結(jié)石的重要措施。為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。尿液尿液pH 5.5pH 6.5pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在；將尿?qū)⒛騪H維持在維持在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。常用的堿性藥物為碳酸氫

16、鈉。無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病 無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo) 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常痛風(fēng)的治療 遺傳因素家族易感性（不可控）環(huán)境因素生活方式相關(guān)（可控）最佳治療方案非藥物治療非藥物治療+藥物治療藥物治療按照痛風(fēng)

17、自然病程，分期進行藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療相關(guān)疾病治療相關(guān)疾病治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療建議急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療建議改變生活方式改變生活方式臥床，抬高患肢，休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解臥床，抬高患肢，休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解7272小時后可活動小時后可活動避免使用避免使用影響尿酸排泄影響尿酸排泄藥物藥物盡早用藥，沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用盡早用藥，沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs）秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)禁用降尿酸藥：禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使

18、血尿降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。癥反應(yīng)。秋水仙堿痛風(fēng)發(fā)作24小時內(nèi)使用有效率75%，抑制局部粒細胞浸潤，抑制白三烯等炎癥因子的合成與釋放。用法：口服：a.急性期：成人常用量為每12小時服0.51mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達到治療量一般為35mg，24小時內(nèi)不宜超過6mg，停服72小時后一日量為0.51.5mg，分次服用，共7天。b.預(yù)防：一日0.51.0mg，分次服用，但療程酌定，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時停藥。靜脈：胃腸反應(yīng)過于強烈者，1

19、2mg溶于20ml生理鹽水中于510分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，如病情需要，45小時可重復(fù)注射1mg，24小時不超過4mg。*靜注若藥液外滲，可致劇烈疼痛及組織壞死，靜注不良反應(yīng)嚴重，如骨髓抑制、DIC、腎衰竭、肝壞死，極少用。秋水仙堿1.不良反應(yīng)：與劑量大小有明顯相關(guān)性：常見腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲缺乏，發(fā)生率可達80%。偶見肌肉、周圍神經(jīng)病變，罕見骨髓抑制、休克。長期服用可引起脫發(fā)、皮疹、發(fā)熱及肝損害等。2.禁忌：妊娠及哺乳期婦女、骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用。3.老年人、胃腸道疾病、心功能不全及肝腎功能有潛在損害者慎用或減少劑量。女性在服藥期間及停藥以后數(shù)周內(nèi)不得妊娠。4.治療急性痛風(fēng)，

20、每一療程間應(yīng)停藥天，以免發(fā)生蓄積中毒。用藥期間應(yīng)定期檢測血象及肝腎功能。5.藥物相互作用：a本品可導(dǎo)致可逆性的維生素B12吸收不良。b本品可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥增效，擬交感神經(jīng)藥的反應(yīng)性加強。非甾體抗炎藥抑制環(huán)氧化酶(COX)，抑制花生四烯酸代謝生成的前列腺素等炎癥介質(zhì)合成，使局部痛覺感受器對緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性降低。常用藥物：雙氯芬酸 50mg，每天2次,75150mg/d。布洛芬 0.3g，每日2次。美洛昔康：7.515mg/d，分12次服用。塞來昔布（選擇性COX-2抑制劑)：200mg，qd-bid。依托考昔（選擇性COX-2抑制劑)：120mg，qd。注意:一是療程要短，用量不宜

21、過大，從小劑量開始使用；二是注意服法，口服藥可在進食同時或飯后立即服用，以減少對胃腸道刺激；三是有過敏反應(yīng)、活動性消化性潰瘍或胃出血、嚴重肝腎功能不全、哮喘、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴重性心力衰竭患者禁用。糖皮質(zhì)激素上述藥物無效或副作用無法耐受，或腎功能不全，或因急救情況下可考慮使用糖皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）短程治療。潑尼松口服0.51mg/(kgd），37后迅速減量或停用，療程不超過2周。ACTH 50U溶于GS中緩慢靜滴，可同時口服秋水仙堿12mg/d,防止停藥后“反跳”。間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整 進行降尿酸藥物治療，同時預(yù)防性使用小劑量秋水仙進行降尿酸藥物治療，同時預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿。為預(yù)防痛風(fēng)，可在開始使用降尿酸藥的同時，服堿。為預(yù)防痛風(fēng)，可在開始使用降尿酸藥的同時，服用低劑量秋水仙堿至少個月，用低劑量秋水仙堿至少個月，或或NSAIDsNSAIDs最小有效劑最小有效劑量，量，1-61-6個月。個月。高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有 痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)初次發(fā)作無痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療治療流程