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1、醫(yī)保支付方式介紹 一、國(guó)內(nèi)外支付方式簡(jiǎn)介 二、我國(guó)價(jià)格政策 三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然 四、DRGs介紹 五、我國(guó)目前情況舉例 一、國(guó)際實(shí)施收費(fèi)的主要方式一、國(guó)際實(shí)施收費(fèi)的主要方式 l按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) l按服務(wù)單元收費(fèi) l按人頭收費(fèi) l按住院床日收費(fèi) l按單病例收費(fèi) l按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs) 我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是 按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) 按服務(wù)項(xiàng) 目付費(fèi) 按服務(wù)項(xiàng) 目付費(fèi) 按服務(wù)項(xiàng)目 付費(fèi) 按服務(wù)項(xiàng)目 付費(fèi) 按服務(wù)項(xiàng) 目付費(fèi) 按病種付 費(fèi) 按病種付費(fèi) 按住院床日 付費(fèi) 按病種付費(fèi) 按住院床日 付費(fèi) 其他 按人頭 付費(fèi) 按DRGs付費(fèi) 按DRGs付 費(fèi) 2008 費(fèi)按人頭 付

2、費(fèi) l發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：除臺(tái)灣按項(xiàng) 目付費(fèi)外，均采取按病種付費(fèi) 的方法。 l限住院-德國(guó) l限病種 二、我國(guó)的價(jià)格政策 1、 政府定價(jià) 2、 政府指導(dǎo)價(jià) 3、 自主定價(jià) 我國(guó)價(jià)格政策的特點(diǎn)我國(guó)價(jià)格政策的特點(diǎn) 1. 執(zhí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià) 2. 價(jià)格水平不統(tǒng)一（省市） 3. 費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、 床 位、護(hù)理、技術(shù)勞動(dòng)-手術(shù)） 4. 動(dòng)態(tài)管理欠缺 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革 一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目 l 全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范 l 國(guó)家管項(xiàng)目 l 地方管價(jià)格 二、單病種的付費(fèi)方式（項(xiàng)目付費(fèi)） 三、DRGs的支付方式 四、多種支付方式并存 現(xiàn)行及未來(lái)現(xiàn)行及未來(lái)規(guī)范規(guī)范的

3、體例框架比較的體例框架比較 項(xiàng)目編 碼 項(xiàng)目名 稱 項(xiàng)目?jī)?nèi) 涵 除外內(nèi) 容 計(jì)價(jià)單 位 說(shuō)明 2001版規(guī)范體例框架 2008版規(guī)范體例框架 再版修訂的原則及方法再版修訂的原則及方法 項(xiàng)目 編碼 項(xiàng)目 名稱 項(xiàng)目 內(nèi)涵 除外 內(nèi)容 計(jì)價(jià) 單位 基本人 力消耗 及耗時(shí) 低值 器材 損耗 低值 耗材 計(jì)價(jià) 說(shuō)明 風(fēng)險(xiǎn) 程度 賦值 技術(shù) 含量 賦值 三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然 1、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng) 2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新 3、公立醫(yī)院改革 4、社會(huì)老齡化 5、物價(jià)與醫(yī)保之間關(guān)系 四、四、DRGsDRGs介紹介紹 （一）DRG國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r DRG是Diagnosis

4、Related Groups的簡(jiǎn)稱， 意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的 付費(fèi)系統(tǒng) 1、 DRG起始于七十年代的美國(guó) 2、3M公司在八十年代完善 3、作為美國(guó)HCFA（國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管 理局 CMS前身）醫(yī)療保險(xiǎn)付款制 度的基礎(chǔ)依據(jù) 4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診 斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否 死亡進(jìn)行分組 5、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù) 的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRG分別指定價(jià)格 英國(guó)： 1986年開(kāi)始進(jìn)行DRG的研究，并 形成了衛(wèi)生保健資源分組（ Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管 理和醫(yī)療的評(píng)價(jià) 歐洲國(guó)家： 或者自主開(kāi)發(fā)了本國(guó)DRG（荷

5、 蘭、法國(guó)等），或者在美國(guó)、德 國(guó)的幫助下開(kāi)發(fā)本國(guó)DRG（瑞士 、意大利等） 亞洲國(guó)家 韓國(guó)、日本、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū) （二）DRGs在我國(guó)的研究和實(shí)施 l天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病 例分型技術(shù)（CC-DRG) l北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在 澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一套北京 DRG分組系統(tǒng)。 l 國(guó)內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用 研究甚 少，只能進(jìn)行一些小規(guī) 模的部分病例的 實(shí)驗(yàn)性研究和探 索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué) 性，僅僅 局限在分組層面 （三） DRG優(yōu)勢(shì) 1、提高效率 醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該 組疾病資源消耗的最高限額，從 而促使醫(yī)院為獲得盈余主動(dòng)降低 經(jīng)營(yíng)成本 2、抑

6、制不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò) 度醫(yī)療 3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理 4、促進(jìn)信息化建設(shè) （四）（四）DRGsDRGs存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題 1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移 l 分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān) l 增加門(mén)診服務(wù)：門(mén)診費(fèi)用上漲 解決方法： l門(mén)診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門(mén)診 費(fèi)用考慮到DRG里 l分解住院次數(shù)：出院后一段時(shí)期內(nèi)又因相 同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付 2、醫(yī)院就高收費(fèi) l將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移 解決方法： 衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)疾病診斷情況進(jìn)行抽 查，因?yàn)榧膊?yán)重程度是建立在診斷代碼的 基礎(chǔ)上，同時(shí)要建立相關(guān)的懲罰措施 3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量 醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項(xiàng)目

7、導(dǎo)致醫(yī)院服 務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足 解決方法： 為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多 的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制 ，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對(duì)醫(yī)療行為加 以約束 4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用 解決方法： 對(duì)采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支 持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步 DRGsDRGs與單病種的區(qū)別與單病種的區(qū)別 單病種DRGs 沒(méi)有解決合并癥問(wèn)題，滿足單病種 付費(fèi)的打包都是不含合并癥的。而 單病種對(duì)合并癥的界定沒(méi)有明確標(biāo) 準(zhǔn)，因此醫(yī)生對(duì)合并癥的判定有自 主權(quán) 針對(duì)合并癥有嚴(yán)格定義與分級(jí) 單病種只適合某些外科疾病，而內(nèi) 科疾病很少有打

8、包收費(fèi)的成功案例 內(nèi)科外科綜合打包收費(fèi) 單病種覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用有限， 其覆蓋費(fèi)用一般不超過(guò)醫(yī)院住院費(fèi) 用的10% 理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用的 100% 單病種如果做到窮盡，可能會(huì)產(chǎn)生 幾萬(wàn)種甚至更多的病種，如此龐大 的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行 政部門(mén)管理費(fèi)用 國(guó)際上的DRG一般不超過(guò)1000種， 管理成本可控 臨床路徑與單病種臨床路徑與單病種 卵巢良性腫瘤臨床路徑 （征求意見(jiàn)稿） 一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù) （二）診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人

9、民衛(wèi)生出版社， 2007年1月第1版） 婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動(dòng)等； 盆腔彩超提示陽(yáng)性結(jié)果。 （三）治療方案的選擇： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2007年1月第1版） 手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者); 手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 第一診斷符合ICD 10:D27 01卵巢良性腫瘤疾病編碼； 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3

10、 天： 所必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血； 單病種管理單病種管理 1、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、 病理科、手術(shù)室、計(jì)算機(jī)室、物價(jià)科等 整理相關(guān)收費(fèi)模板 2、獎(jiǎng)懲制度細(xì)則在執(zhí)行的同時(shí)下發(fā) l “單病種付費(fèi)”方式實(shí)施后，給醫(yī)療機(jī)構(gòu) 內(nèi)部的管理帶來(lái)挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管 理、協(xié)作顯得尤為重要，如醫(yī)務(wù)處、門(mén)診 部、物價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)、臨床科室等部門(mén)應(yīng) 聯(lián)合制定醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療流程、激勵(lì)機(jī)制 并進(jìn)行細(xì)致的價(jià)格核算等工作，在保證醫(yī) 療質(zhì)量的前提下，以低成本求得經(jīng)濟(jì)效益 ，否則將虧損。因此精細(xì)化醫(yī)療管理是必 不可少的。 打包收費(fèi)改革過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)打包收費(fèi)改革過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì) 1、優(yōu)化醫(yī)療流程、降低成本 2、對(duì)大型儀器（新項(xiàng)目）的審核論證 3、衛(wèi)生材料的采購(gòu)管理 4、成本核算的管理機(jī)制 l美國(guó)的物流管理已形成整體的信息化 管理，并與相應(yīng)的物品銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng) ，缺貨由相應(yīng)的部門(mén)及時(shí)添補(bǔ)。醫(yī)院 用電腦、先進(jìn)的無(wú)線電設(shè)備隨時(shí)了解 庫(kù)存的數(shù)量及物品的存放位置。這樣 的物流管理可減少人力資源，減少衛(wèi) 生用品的中間采購(gòu)環(huán)節(jié)，規(guī)范市場(chǎng)， 從而降低成本，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī) 療費(fèi)用起到促進(jìn)作用。