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1、臨臨 床床 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 專專 業(yè)業(yè) 課課 程程( (第八版第八版) ) 病史摘要 9歲5個月女孩，因矮小，發(fā)育遲緩伴智力落后9+年就診。 入院前9+年（生后1個月左右），患兒開始出現(xiàn)反應(yīng)低下，安靜 少動，吃奶量少，腹脹，便秘及黃疸。經(jīng)2個月的治療黃疸消退 。但其身高、生長發(fā)育及智力仍然明顯落后于同年齡、同性別兒 童，34天解大便1次，前囟5+歲閉合。來診時僅能說單個名詞 ，步態(tài)不穩(wěn)，常跌倒。 查體：T 36.1，P 65次/分，R 23次/分，BP 90/65mmHg,W17Kg,頭圍52cm，身長92.5cm，坐高56cm。 發(fā)育營養(yǎng)差，神清，反應(yīng)低下，面色蒼黃，全身皮膚粗糙，頭大 ，頸短，

2、顏面腫，舌大，鼻梁低，頸部未觸及甲狀腺組織，心音 低鈍，心尖區(qū)及心底部可聞及SM 雜音。腹部膨隆、軟，肝臟 肋下3cm，劍突下3cm，質(zhì)軟緣銳，脾臟肋下未捫及，腸鳴音 12次/分。四肢短，肢端微涼，未見X形或O形腿。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC4.6109 /L，N 40%，L 56%，RBC 3.001012 /L，Hb 93g/L， PLT 131109 /L；骨齡相當(dāng)于新生 兒年齡；心臟彩色超聲檢查示三尖瓣反流（輕）。 臨床問題 那些疾病可能導(dǎo)致兒童體格生長和智力發(fā)育的落后？ 還需要對該患兒進(jìn)行那些方面的病史補(bǔ)充和輔助檢查？ 鑒別診斷問題？ 如何早期預(yù)防該類患者的智力損害？ 染色體病和基因病 兒

3、科學(xué)PEDIATRICS 醫(yī)學(xué)全在線 ( ) 目錄 基本概念 染色體病 染色體病的代表 基因病 基因病的代表 遺傳物質(zhì)的組成 DNA（兩條多核苷酸鏈） 基因 密碼子 染色體 組蛋白（DNA構(gòu)型的核心顆粒） （46條） 非組蛋白（DNA和RNA聚合酶、轉(zhuǎn)錄酶等） 遺傳物質(zhì)包括染色體和基因(DNA)。 染色體：細(xì)胞遺傳物質(zhì)（基因）的載體。 基因：染色體上具有表達(dá)和產(chǎn)生一定功能產(chǎn)物的核酸序列。 遺傳物質(zhì)改變的結(jié)局 人體遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能改變所致的 疾病稱為遺傳性疾病，簡稱遺傳病。 目錄 基本概念 染色體病 染色體病的代表 基因病 基因病的代表 染色體結(jié)構(gòu)的改變 先天性染色體數(shù)目或和結(jié)構(gòu)畸變而形成 的

4、疾病，稱染色體病。 臨床特點(diǎn)：多發(fā)畸形、智力低下、生長遲 緩和多系統(tǒng)功能障礙。 染色體核型分析 核型分析：將一個細(xì)胞的全部染色體按標(biāo)準(zhǔn)配 對排列進(jìn)行分析診斷 指征： 1.懷疑有染色體病者； 2.多發(fā)性先天畸形； 3.明顯智力低下或生長障礙； 4.性發(fā)育異常者 5.有染色體畸變家族史； 6.孕母年齡過大、不孕或多次自然流產(chǎn)。 目錄 基本概念 染色體病 染色體病的代表- 21-三體綜合征 基因病 基因病的代表 一、核型表現(xiàn)與遺傳分析 21號染色體呈三體性，是由于生殖細(xì) 胞在減數(shù)分裂時受精卵在有絲分裂時21 號染色體發(fā)生不分裂，導(dǎo)致胚胎體細(xì)胞內(nèi) 存在一條額外的21號染色體。 核型表現(xiàn)-標(biāo)準(zhǔn)型95%

5、47,XY,+21 核型表現(xiàn)-易位型2.5-5% D/G易位：大部分為46,XY(XX),-14,+t(14q21q) , 親代為平衡易位攜帶者：45,XY(XX),-14,- 21,+t(14q21q) G/G易位:21號染色體形成等臂染色體，核型為 46XY(XX),-21,+t(21q21q),少數(shù)為21號與22號染 色體的易位。 45, XX,-14,-21,+t(14q21q) D/G易位形成 46, XX,-14,+t(14q21q) 46XY(XX),-21,+t(21q21q), 46XY,-22,+t(21q22q), 核型表現(xiàn)-嵌合體型2-4% 受精卵早期分裂（卵裂）過程中

6、發(fā)生21 號染色體不分離，體內(nèi)形成兩種細(xì)胞系。 46XY(XX)/47XY(XX),+21。 二、臨床表現(xiàn) 眼距=兩眼內(nèi)眥距 /外眥距 100 38為眼距過寬 MR Under age 18,IQ0.24mmol/L時應(yīng)定量。 篩查 較大嬰兒：化學(xué)顯色（尿三氯化鐵試驗(yàn)、二硝基苯肼試驗(yàn)） 血漿氨基酸分析尿有機(jī)酸分析 尿蝶呤分析：根據(jù)代謝圖，比較蝶呤總排出量、新蝶呤與生物蝶 呤的比值，可區(qū)別三種非典型PKU 。 酶學(xué)診斷：外周血適于非經(jīng)典型 DNA分析：12q22-24.1 PH基因突變分析 經(jīng)典PKU診斷標(biāo)準(zhǔn) 血Phenylalanine（F）20mg/dl； 尿苯丙酮酸； 四氫生物蝶啶濃度正常

7、。 五、治療 A. 主要為飲食療法，愈早愈好 B. 低苯丙氨酸飲食：適應(yīng)征典型PKU血苯丙氨酸 持續(xù)高于1.2mmol/L者,30-50mg/kg.d 苯丙氨酸 血濃2-10mg/dl直至青春期。 嬰兒：特制奶粉（華夏1號、2號奶粉、美贊臣） 幼兒：淀粉、蔬菜、水果等低蛋白飲食 C. BH4、5-羥色胺、L-DOPA：配合飲食療法治療 非典型PKU。 六、預(yù)防 避免近親結(jié)婚 有家族史者應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷（孕婦DNA分 析羊水蝶呤測定） 早期發(fā)現(xiàn) 兒科學(xué)PEDIATRICS 先天性甲狀腺功能減低癥 Congenital Hypothyroidism 目錄 甲狀腺與甲狀腺素 甲狀腺功能減低癥 （一）甲

8、狀腺組織結(jié)構(gòu) （二）甲狀腺激素的合成與釋放 血液 甲狀腺上皮細(xì)胞 TSH 過氧化氫酶 I I I O + 酪氨酸 氧化作用 碘化酶 單碘酪氨酸+二碘酪氨酸 （T1） + （T2） T3 T4 溶酶體 偶合酶 水解 甲狀腺球蛋白 TG （TG） TSH T2 + T2 T3、T4 + 甲狀腺激素的調(diào)節(jié) 促甲狀腺激素釋放激素（TRH） 下丘腦 腺垂 體 甲狀腺 促甲狀腺激素（TSH） T3、T4 （+） （+） （） （三）甲狀腺激素的生理功能 對代謝的作用 對生長發(fā)育的影響 對器官系統(tǒng)的影響 對代謝的作用 氧化產(chǎn)熱 加速氧化過程，產(chǎn)熱、基礎(chǔ)代謝 蛋白質(zhì) 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活力 碳水化合物 促

9、進(jìn)糖原分解、利用 脂 類 促進(jìn)脂肪分解、利用 水 維持組織間隙大分子物質(zhì)由淋巴管吸收回血 無機(jī)鹽 影響鈣、磷的周轉(zhuǎn)率 維生素 參與維生素代謝，尤其維生素A、B 對生長發(fā)育的影響 組織 促進(jìn)組織、細(xì)胞生長發(fā)育成熟 骨骼 促進(jìn)骨、軟骨的生長發(fā)育、鈣磷沉積 大腦 促進(jìn)大腦皮層細(xì)胞增生、分化、成熟 對器官系統(tǒng)的影響 循環(huán)系統(tǒng) 增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量 消化系統(tǒng) 促進(jìn)消化腺分泌、保持正常腸蠕動 性 腺 促進(jìn)性腺發(fā)育成熟及性征出現(xiàn) 目錄 甲狀腺與甲狀腺素 甲狀腺功能減低癥 定義:由于各種不同疾病累及下丘腦垂體 甲狀腺軸功能，使甲狀腺素缺乏；或甲狀腺素 受體缺陷所造成的臨床綜合征。 獲得性 原發(fā)性 散發(fā)

10、性 甲低 先天性 地方性 繼發(fā)性(中樞性) 靶器官受體缺陷 一、臨床表現(xiàn) 典型癥狀 新生兒甲低的特殊表現(xiàn) 地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn) 生理功能低下 生長遲緩 智力落后 特殊面容體態(tài) 生理功能低下 四少（吃哭動汗） 五慢（R/P/反應(yīng)生長腸動） 六低（T/Bp張力哭聲心音電壓） 生長遲緩 7歲6月 10歲 特殊面容體態(tài) 面容-寬、平、腫、干 體態(tài)-身矮肢短，上部量/下部量1.5。 新生兒期表現(xiàn) 過期巨大兒； 胎糞排出延遲，易誤診為 巨結(jié)腸 ； 生理性黃疸延退； 生理功能低下（精神、吃哭、體溫、循環(huán) ） 地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn) “神經(jīng)性” 綜合征： 痙攣癱瘓、聾啞智低、共濟(jì)失調(diào) ，但

11、身 材正常T4、TSH基本正常。 “黏液性水腫” 綜合征： 生長發(fā)育與性發(fā)育落后、智力低下、黏 液性水腫。T4 、TSH 、部分甲狀腺腫。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 新生兒篩查 甲狀腺功能測定 TRH刺激試驗(yàn) 骨齡測定 SPECT檢查 骨齡測定 骨齡明顯落后，多3歲以上 骨齡測定部位:6月 膝部 月 手腕部 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 嬰兒： 典型癥狀+T4 TSH+骨齡落后 新生兒：新生兒甲低特殊表現(xiàn)+T4TSH 四、鑒別診斷 先天性巨結(jié)腸 面容、精神反應(yīng)、哭聲正 常，甲功正常。 21-三體征 皮膚和毛發(fā)正常，染色體檢測 可確診。 佝僂病 佝僂病體征、智力和皮膚正常，血 生化和X線有特征。 軟骨發(fā)育不全 成人軀干、四肢粗短、腰椎 前凸、臀后翹，鴨步，智力正常。 五、治療 原則：早期、終身 、調(diào)整。 藥物： L-甲狀腺素鈉，嬰兒8-14g/kg、兒童 4g/kg、日一次口服。 調(diào)整方法：從小劑量開始每1-2周增加一次劑量 至臨床癥狀消失、血清T4、TSH正常，作為維 持量。用量調(diào)整依據(jù)：TSH正常T4略高，HR嬰 兒140次分、兒童110次分，大便日一次。 隨訪：時間 2W 3M 2Y 6M 內(nèi)容 生長發(fā)育情況 T4、TSH 濃度