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1、1 T淋巴母細胞白血病 /淋巴瘤 2 概述 急性 T淋巴母細胞白血病（ T-ALL）和 T淋巴母細胞淋巴 瘤（ T-LBL）是相對少見、惡性程度很高的血液系統(tǒng)腫 瘤。典型形態(tài)學表現(xiàn)為小至中等大的母細胞，染色質(zhì)中等 致密至稀疏，核仁不明顯。 當這些腫瘤細胞累及骨髓和外 周血時稱為 T淋巴母細胞白血病，而疾病原發(fā)于淋巴結(jié)或 結(jié)外部位時冠名為 T淋巴母細胞淋巴瘤。 患者只出現(xiàn)瘤塊而不伴血液和骨髓受累時，診斷為淋巴瘤 ；如果患者主要表現(xiàn)為瘤塊，雖然骨髓中有淋巴母細胞浸 潤，但數(shù)量 25%，仍然診斷為淋巴瘤而不是白血??；當 存在廣泛骨髓（淋巴母細胞 25%）、血液受累時，稱為 淋巴母細胞白血病。 3 目

2、錄 1.病因及流行病學 2.發(fā)病機制 3.臨床表現(xiàn) 4.診斷及鑒別診斷 5.治療 6.預后 4 病因及流行病學 T-ALL占兒童 ALL的 15%；與兒童相比，青少年發(fā)病率更高， 男性多于女性。 T-ALL約占成人 ALL病例的 25%。 成人 T-LBL的發(fā)病率在 NHL中占 1.7%，在淋巴母細胞淋巴瘤中 的比率為 85%-90%； 兒童 T-LBL的發(fā)病率在 NHL中占 30%。 T-LBL常見于 20歲以下 的青少年和 50歲以上的男性。 T-ALL/T-LBL可能來源于 T淋巴母細胞或胸腺淋巴細胞。 5 發(fā)病機制 T-LBL和 T-ALL來源于胸腺細胞組織，屬于同 一腫瘤克隆，目前已

3、經(jīng)從分子水平識別出多 種基因異常， 包括抗原受體基因、染色體異 常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等 。 6 抗原受體基因 T-ALL和 T-LBL通常表達 T細胞受體（ TCR）基因的克隆重排， 其中大概 20%同事有 IgH基因重排。 7 染色體異常 50%-70%的病理有異常核型。最常見的細胞遺傳異常部位為 TCRa/（ q11.2）、 （ 7q35）、 （ 7q14-15）。 8 抑癌基因的失活 有些 T-ALL病理 del（ 9p）缺失導致了抑癌基因 CDKN2A的丟失。 9 癌基因的激活 大約 50%的病理表現(xiàn)出激活突變累及胞外異二聚體域和（或） 編碼前 T細胞發(fā)育關(guān)鍵蛋白的 NOT

4、CH1基因的 C-末端 PEST域。 10 臨床表現(xiàn) T-ALL的典型表現(xiàn)為白細胞計數(shù)升高。伴有淋巴結(jié)及結(jié)外受累 ，以出現(xiàn)縱膈的腫塊為特點。皮膚、扁桃體、肝、脾、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)及睪丸亦可累及。 11 成人 T-ALL/T-LBL的臨床表現(xiàn) 12 診斷及鑒別診斷 -形態(tài)學特點 T-ALL/T-LBL與 B-ALL/B-LBL難以區(qū)分。 T-ALL/T-LBL中的線 粒體數(shù)目較 B-ALL/B-LBL高。有時可見 “ 星空 ” 現(xiàn)象而類似于 Burkitt淋巴瘤，但是典型的核仁和細胞胞漿不明顯。部分病例 同事伴發(fā)髓細胞性腫瘤，表現(xiàn)為急性髓細胞性白血病、骨髓異 常增生癥或髓細胞肉瘤的病理特征。 13

5、 診斷及鑒別診斷 -免疫表型 u 末端脫氧核糖核苷酸轉(zhuǎn)移酶（ TDT）是淋巴母細胞重要診斷標 記之一，具有診斷特異性。 u TDT是 T-ALL/T-LBL的重要免疫標記，也是區(qū)別 T-ALL/T-LBL 與其他類型的淋巴瘤的重要標記。 u 除了 TDT以外， CD99、 CD34和 CD1a也是診斷 T-ALL/T-LBL 的重要免疫標記，最有幫助的是 CD99。 14 診斷及鑒別診斷 -遺傳學改變 T-ALL/T-LBL幾乎總是表現(xiàn)為 T細胞受體（ TCR）基因的單克 隆性重排，但幾乎 20%的病例同時存在 IgH基因的單克隆性重 排。 15 鑒別診斷 免疫表型有時較難區(qū)分 B-ALL/B

6、-LBL與 T-ALL/T-LBL，二者都 表達 TDT或 CD10。但流式細胞學多參數(shù)檢測可顯示 B細胞抗原 的標記： CD19陽性、 CD20陽性、 CD22陽性、 CD79陽性、 SLg陽性、 CD10陽性等。相反，所有 T-ALL病例中都出現(xiàn) T細 胞抗原表達。 兒童淋巴母細胞淋巴瘤主要應與 Burkitt淋巴瘤鑒別。 TDT容易 將這些淋巴瘤鑒別開來，淋巴母細胞淋巴瘤是唯一表達 TDT的 淋巴瘤。 髓母細胞浸潤可用 MPO、溶菌酶進行鑒別。 16 治療 u 藥物治療 1. 誘導緩解 誘導治療的目標是消滅白血病或淋巴瘤細胞，恢復 正常的骨髓造血功能。 長春新 堿 /潑尼松 /地塞米松加

7、 L-門冬酰 胺酶治療的完全緩解率（ CR）大于 95%。如果患者經(jīng) 4周期治 療沒有緩解，說明預后較差。 2. 鞏固強化治療 達 CR后，開始強化治療、大劑量阿糖胞苷、 甲氨蝶呤是常用的強化方案。甲氨蝶呤也可和 L-門冬酰胺酶聯(lián) 用。 3. 維持治療 口服 6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤，持續(xù) 18個月到 24個 月。不要時加用長春新堿和皮質(zhì)類固醇。 17 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ CNS）白血病 /淋巴瘤的預防和治療 鞘內(nèi)注射 對防治 CNS白血病至關(guān)重要，常用藥物為甲氨蝶呤、阿糖胞苷 和地塞米松。 5、其他藥物治療 奈拉濱是治療 T-ALL和 T-LBL的新藥，臨床前 和一期臨床試驗研究表明，奈拉濱對

8、 T淋巴細胞具有高度特異 性。二期臨床試驗表明，兒童和成人患者的 CR為 20%，平均存 活時間分別為 13周和 21周。 18 治療 u 放療 多種治療方案被嘗試用于 T-ALL/T-LBL的治療，包括 NHL的傳 統(tǒng)化療方案、 ALL的化療方案，預防性的頭顱照射、預防或治療 性的縱膈放療，高危患者還可給與造血干細胞移植?？煽紤]給與 24Gy以預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白細胞。 19 預后 T-ALL的預后與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及縱膈腫瘤的發(fā)生關(guān)系不 大，但與患者初診時外周血中白細胞的數(shù)量、免疫分型、細胞 遺傳學和分子生物學的異常相關(guān)，還與對化療的反應性及微小 殘留病灶（ MRD）是否轉(zhuǎn)陰相關(guān)。 20

9、成人 ALL的不良預后因素 初次 診 斷 時 的不 良 預 后因素 ALL B-ALL T-ALL WBC - 30 x109/L 100 x109/L 免疫分型 - Pro-B， CD10（ -） pre-B 早期 T，成熟 T ， CD56 細 胞 遺傳 學 /分 子生物學 復 雜 核型， Dic （ 9），高二倍 體 T（ 9； 22） /BCR- ABL， t（ 4； 11） /ALL1-AF4（ pro-B) ， t（ 1； 19） /PBX- E2A， t（ 12； 21） /TEL-AML1 ERG， BAALC， SIL- TAL1， HOX11L2， NUP214-ABL ， HOX11 21 謝謝