食管癌術(shù)后吻合口瘺 的觀察與護(hù)理,目錄,概念 發(fā)生原因 臨床表現(xiàn) 確診 觀察與護(hù)理 治療 治療新進(jìn)展,概念,食管吻合口瘺是食管切除、食管重建術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是術(shù)后死亡和影響生存質(zhì)量的重要因素。 吻合口瘺的定義是指食管與胃腸吻合不嚴(yán)密或愈合不佳而發(fā)生的瘺。 近年來國內(nèi)文獻(xiàn)的報道EAL的發(fā)生率為1%-3%，死亡率為31.6%-71%，國外文獻(xiàn)的報道EAL的發(fā)生率為3%-25%，死亡率為5%-35%。,發(fā)生原因,解剖因素 吻合技術(shù) 吻合口周圍感染 返流 年齡 身體營養(yǎng)狀況 食管張力 其他因素,解剖因素,食管有粘膜，粘膜下層，肌層和外膜，但無漿膜覆蓋，食管的肌纖維呈縱行走向，質(zhì)地較脆，故在吻合時，吻合口容易撕裂 胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，會增加吻合口瘺的機(jī)會。 食管斷端血供（吻合口處胃壁血供不良）,操作因素,游離胃體，誤傷胃網(wǎng)膜右動脈，應(yīng)用結(jié)腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時，游離端剩余過長，吻合后血供不足。 胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大。 結(jié)腸替食管比胃替食管更易發(fā)生吻合口瘺。 頸部吻合較胸內(nèi)吻合發(fā)生吻合口瘺的幾率大。,營養(yǎng)因素,術(shù)前低蛋白，肝腎功能不全，糖尿病，心臟病，肺功能不全，術(shù)中大出血，均可導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺的可能。,感染因素,消化道重建術(shù)為污染手術(shù)，術(shù)中吻合口周圍及胸腔未做到有效處理，或 術(shù)后感染未得到有效控制，均可使吻合口組織愈合發(fā)生障礙。,物理因素,過早進(jìn)食或過早吃粗硬食物，或單次進(jìn)食過多過猛，導(dǎo)致吻合口裂開。,其他因素,術(shù)后胃腸減壓不通暢，或過早拔除胃管，導(dǎo)致大量胃液潴留，導(dǎo)致胸胃擴(kuò)張，吻合口張力過大，胃液反流，浸及吻合口，導(dǎo)致吻合口瘺。 低氧血癥導(dǎo)致全身組織氧供應(yīng)減少，影響吻合口愈合。 患者年齡因素，基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)代謝降低，也可導(dǎo)致吻合口愈合不良。,臨床表現(xiàn),體溫、脈搏、呼吸（持續(xù)發(fā)熱38.5以上，5-7天；脈搏增快，在120次/分以上；呼吸淺快，24-28次/分。） 胸腔閉式引流液的量、性狀、顏色、氣味（一般為混濁樣、膿性，如已進(jìn)食，會伴有食物殘渣并有惡臭） 氧飽和度低（吸氧不能改善，病員表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安）,胸片示胸部液平線，胸腔積液 胸悶、胸背部疼痛 血常規(guī)白細(xì)胞增高，蛋白不同程度降低,確診,口服美蘭稀釋液，胸腔閉式引流引出藍(lán)色液體 鋇餐檢查，明顯見造影劑由瘺口漏出 胃鏡下直視發(fā)現(xiàn)瘺口,鋇餐、胸片,胸引液的觀察,異常胸引,異常胸引,吻合口瘺分期,早期吻合口瘺5天內(nèi) 中期吻合口瘺6-14天 晚期吻合口瘺大于14天,吻合口瘺分類,1、頸部吻合口瘺 表現(xiàn)：頸部切口紅腫、壓痛、切口有膿性分泌物，皮下氣腫，局部皮溫高，伴吞咽困難，進(jìn)食時嗆咳，有明顯瘺口時，會有痰液及食物從瘺口咳出 治療：給予頸部傷口敞開引流，充分引流頸部膿液，傷口換藥、禁食、胃腸減壓，同時營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合，控制感染等處理。,2、胸內(nèi)吻合口瘺 表現(xiàn)：一般發(fā)生在術(shù)后2、3天管喂時或術(shù)后一周左右開始飲水進(jìn)食時，患者表現(xiàn)出高熱、氣促、胸悶、胸痛，引流液混濁，呈淡黃色或棕褐色，有絮狀物及沉淀。美蘭試驗胸腔閉式引流管或傷口有蘭色液體流出、滲出。無胸引管，行胸腔穿刺，抽出蘭色液體。,保守治療,心理護(hù)理 禁食禁飲 口腔護(hù)理（加強(qiáng)咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染） 胃腸減壓 （可以減輕吻合口局部水腫及張力，避免消化液漏至胸腔，減少感染）,胸腔閉式引流（引流，觀察量、性質(zhì)） 胸腔沖洗（甲硝唑100ml+NS250500ml/日） 控制感染（傷口換藥，抗生素的使用）,十二指腸營養(yǎng)管管喂（瑞素、瑞代、瑞高；管喂前后用NS或溫開水沖，管喂速度40滴-60滴。觀察腸道反應(yīng)） 靜脈高營養(yǎng)支持（卡文、三升袋） 空腸造瘺（要素飲食2500-3000ml/日）,二次手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 患者一般情況良好，能耐受二次手術(shù) 瘺發(fā)生時間短，早期瘺，4天以內(nèi)，胸腔感染輕 對中后期瘺，保守治療無效，估計瘺口大，引流多且不暢，疑有胃壁壞死和穿孔，非手術(shù)治療難以愈合 胃、空腸或結(jié)腸允許重建消化道者,手術(shù)方法： 吻合口瘺修補(bǔ)術(shù) 吻合口切除術(shù),治療新進(jìn)展,內(nèi)鏡下生物蛋白膠封堵 適用于瘺口小（0.3cm）用內(nèi)鏡下給藥管對準(zhǔn)瘺口插入，若無阻力可插至深約1-1.5cm，先用10mlNS沖洗瘺口并吸凈，改變患者體位，使瘺口處于重力低位，注入人生物蛋白膠，同時緩慢退出給藥管直至瘺口及周邊被乳白色膠狀物完全封閉。蛋白膠用量約8ml，體位保持30min。,白芨粉粘堵法 口服白芨粉10g，一日三次，持續(xù)一個月。該適用于較小的吻合口瘺。其機(jī)理可能為白芨粉遇水形成膠狀膜，在瘺口起機(jī)械堵塞作用。,三管法治療 置胸腔引流管，及空腸造瘺管，空腸逆向胃腸減壓管。待胃腸減壓液顏色正常及胸腔引流液為口服液體時將三根管連接起來，利用腸蠕動的負(fù)壓和呼吸運動引流并回收消化液。以維持電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持。,新三管法 在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)下,將鼻胃管經(jīng)瘺口置入能充分吸去膿液的最佳位置,持續(xù)負(fù)壓引流;DSA下置鼻腸管用于鼻飼營養(yǎng)液;胃腸減壓管置入胃腔引流,外接負(fù)壓引流裝置,壓力須較瘺腔負(fù)壓引流管壓力大,以減少消化液灌注膿腔,胸腔引流管按常規(guī)方法放置。術(shù)后加強(qiáng)對患者病情觀察、經(jīng)瘺口內(nèi)引流管的護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、胸腔引流管護(hù)理以及基礎(chǔ)護(hù)理。,相關(guān)文獻(xiàn)示：414天瘺口閉合，治愈率高達(dá)95.8%。 結(jié)論：新三管法對食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口縱隔瘺具有一定的治療意義。,全覆膜支架置入法 適用于0.4-1.9cm的瘺口。國產(chǎn)外覆0.2mm硅酮膜的2型金屬彈性網(wǎng)絡(luò)防返流型支架。直徑18-20mm。根據(jù)瘺口大小選擇支架，支架上下緣應(yīng)超過瘺口上下緣2cm。 內(nèi)鏡下插入引導(dǎo)鋼絲，沿引導(dǎo)鋼絲插入輸送器，根據(jù)位置，釋放支架，退出導(dǎo)絲及輸送器，再次進(jìn)鏡確定支架位置。,食管支架可分為：普通支架、加膜支架和粒子支架。 均采用記憶合金食管網(wǎng)狀支架，支撐力柔和，彈性可調(diào)，生物相溶性好，其彈性記憶功能可使它在人體內(nèi)保持良好的支撐彈力。支架可彎曲成360度角，而其內(nèi)通道仍然暢通，支架的軸向還可以充分壓縮，因此，具有良好的隨食管蠕動性。,加膜支架：是普通支架附膜后，有效解除食管癌術(shù)后的食管氣管瘺，食管吻合口瘺，支架撐開后，加膜部位堵住瘺口，使食物順利通過。 粒子支架：是含放射性碘125粒子的記憶金屬支架，粒子是具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125碘放在一個金屬鈦殼里，密封后制成粗細(xì)只有0.2厘米、長不到半厘米的小短棒。能迅速殺死腫瘤細(xì)胞，截斷腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的途徑,電化學(xué)介入：是通過一根很柔軟的電極導(dǎo)入腫瘤組織，直接殺滅腫瘤細(xì)胞，使腫瘤迅速縮小、食管迅速通暢，治療后即可順利吃飯。放置粒子支架可使腫瘤細(xì)胞完全失去繁殖能力，對正常組織沒有傷害，同時撐開食管腔，使食物順利通過。,運用電化學(xué)介入治療后，食管通暢，（三維）此時將裝有具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的粒子支架置入食管腔之中，粒子在腫瘤內(nèi)部持續(xù)放射出短程射線和x射線，近距離照射腫瘤組織，分別在1.7cm范圍內(nèi)最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，能迅速殺死腫瘤細(xì)胞，截斷腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的途徑，對正常組織無傷害，既能長期防止腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，又能持久撐開食管保持患者進(jìn)食順利，從而達(dá)到治療目的。,電化學(xué)介入配合粒子支架適合人群： 1、早、中、晚期食管腫瘤、賁門腫瘤患者 2、年齡較大、伴有合并癥（如合并患有高血壓、糖尿病、腦血栓、冠心病等）的患者 3、因腫瘤位置特殊（與縱隔粘連、接近主動脈、滲透至氣管）、腫瘤過大等原因，失去手術(shù)機(jī)會的患者,4、術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)、術(shù)后疤痕組織增生的患者 5、治療絕望、傳統(tǒng)放化療無效的患者 6、幽門梗阻（完全梗阻和不全梗阻）患者 7、食管化學(xué)灼傷后疤痕狹窄、賁門失弛緩癥、食管癌放療后造成的纖維化梗阻、食管癌并發(fā)食管氣管瘺、食管縱膈瘺、經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張不能治愈的食管胃吻合口狹窄等。,人工食管的研究進(jìn)展,食管癌手術(shù)切除后，目前常用的代食管器官為胃、小腸或結(jié)腸，絕大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是眾所周知。因此，尋求一種理想的“人工食管”一直是食管外科學(xué)者的夢想和目標(biāo)。目前研究的主要熱點為生物型和組織工程化人工食管，消除原料的異物抗原性,成為細(xì)胞組織生長分化的基質(zhì)材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此項技術(shù)在以犬為動物模型的試驗中取得了成功。,有學(xué)者提出的食管再生過程為：人工食管植入膠原纖維結(jié)締組織覆裹形成“新生食管”黏膜上皮化血管、肌肉、神經(jīng)、腺體再生“新生食管”纖維層重塑。目前而言，由于人工材料的選擇、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問題未能得到有效解決，尚無可用于臨床的人工食管，各項研究還處于實驗室階段，但關(guān)注現(xiàn)在的研究進(jìn)展，我們已能窺見人工食管的端倪，一旦人工食管用于臨床，對食管外科將是革命性的影響。,總結(jié),吻合口瘺是最常見的并發(fā)癥，死亡率較高。國內(nèi) 外文獻(xiàn)資料統(tǒng)計： 國外資料中吻合口瘺的發(fā)生率為3.0-25%，死亡率為5.0-35%。 國內(nèi)資料中吻合口瘺的發(fā)生率為1.0-3.0%，死亡率為31.6-71%。 死亡原因：胸腔內(nèi)感染至敗血癥、急性呼衰、肺部感染、全身衰竭。,