小兒糖尿病酮癥酸中毒 Diabetic Ketoacidosis(DKA),糖尿病酮癥酸中毒DKA,病例回顧 DKA概述 DKA的流行病學(xué) DKA的高危因素 DKA的發(fā)病機(jī)制與病理生理 DKA的診斷 DKA的治療 DKA的并發(fā)癥,主訴：患兒周某某，男，3歲6月，因“確診糖尿病2年，發(fā)熱1周，嘔吐、精神差5天，加重半天”于2014.05.02入院。 查體：神志模糊，精神倦，雙肺呼吸音粗，可聞少量粗濕啰音，心腹部查體未見(jiàn)異常。四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。 輔查：生化示血糖升高，23.53mmol/L，血酮2.4mmol/L。 入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒、支氣管肺炎、消化道出血。 治療：入院后予監(jiān)測(cè)生命體征，生理鹽水?dāng)U容（20ml/kg，維持1h），胰島素0.1U/kg持續(xù)泵入，Q1h監(jiān)測(cè)血糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，禁食，積極抗感染、霧化祛痰等對(duì)癥支持治療，患兒病情好轉(zhuǎn)，神志清醒，血糖逐漸下降，予轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。,病例回顧,病例回顧,該病例特點(diǎn)： 學(xué)齡前兒童，起病急 既往有糖尿病史 以發(fā)熱、嘔吐、精神差為主要表現(xiàn) 血糖控制不佳，高血糖、高血酮,血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗、胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征 以高血糖、高酮血癥、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等為主要表現(xiàn) 糖尿病的急性并發(fā)癥之一 兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一，死亡率約為2%-10% 造成死亡的原因?yàn)椋?低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、 代謝性酸中毒、腦水腫。,DKA概述,新發(fā)1型糖尿病患兒DKA發(fā)生率 與地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病 年齡相關(guān)，年齡越小，發(fā)生率 越高 各國(guó)報(bào)道不一，約15%-70% 北京地區(qū)約20%，浙江約43% 國(guó)外報(bào)道兒童2型糖尿病患兒診斷時(shí)DKA發(fā)生率可高達(dá)25%,DKA的流行病學(xué),糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者 （1型糖尿病病人在發(fā)生感染、延誤診斷、過(guò)食或中斷胰島素治療時(shí)均可發(fā)生，年齡越小發(fā)生率越高） 圍青春期女孩 精神異?；蚧加羞M(jìn)食紊亂癥 問(wèn)題家庭的患兒 遺漏胰島素注射 無(wú)錢就醫(yī)者 胰島素泵使用不當(dāng)者,DKA的高危因素,DKA發(fā)病機(jī)制與病理生理,臨床表現(xiàn)：大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，呼氣有酮味及口唇櫻紅等癥狀，但危重癥可不典型 脫水 深大或嘆氣樣呼吸 惡心、嘔吐、腹痛， 可類似急腹癥 進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失 WBC增高或核左移 血清淀粉酶非特異性增高 合并感染時(shí)可發(fā)熱,DKA的診斷,生化標(biāo)準(zhǔn) 血糖11.1mmol/L 靜脈血PH7.3 or 血HCO3- 15mmol/L 血酮、尿酮升高 兒童偶爾可見(jiàn)血糖正常范圍的DKA,DKA的診斷,嚴(yán)重程度分度 輕度：靜脈血PH7.3 or 血HCO3- 15mmol/L 中度：靜脈血PH7.2 or 血HCO3- 10mmol/L 重度：靜脈血PH7.1 or 血HCO3- 5mmol/L,DKA的診斷,目標(biāo)：糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件。 治療原則：補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)充小劑量胰島素；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。 方法： 1）緊急評(píng)估、急診處理和對(duì)癥處理。 2）治療監(jiān)測(cè)、再次評(píng)估、調(diào)整治療。,DKA的治療,DKA的治療,DKA的治療,一、補(bǔ)液治療： 1、估計(jì)脫水程度： 輕度脫水：有不易察覺(jué)的輕微唇舌干燥，按50ml/kg口服補(bǔ)液； 中度脫水：比較容易識(shí)別的唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5%-7%計(jì)算補(bǔ)液量； 重度脫水：常伴有休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細(xì)胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的有效指標(biāo)，補(bǔ)液按7%-10%計(jì)算。,DKA的治療,2、計(jì)算補(bǔ)液量： 總量=累計(jì)丟失量+維持量（靜脈+口服） 累計(jì)丟失量=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)（%）*體重（kg）*1000ml 維持量=體重*每kg體重ml數(shù) 50kg:35ml/kg,DKA的治療,補(bǔ)液療法： 1、48h均衡補(bǔ)液法：目前國(guó)際上推薦采用 總液體張力約1/2張 補(bǔ)液總量=累計(jì)丟失量+維持量 1）快速補(bǔ)液：中、重度脫水快速擴(kuò)容：0.9%NS10-20ml/kg，于30-60min內(nèi)快速輸注擴(kuò)容，繼之以0.45%NS輸入，盡早補(bǔ)鉀，逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段 2）序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累計(jì)丟失液及維持液體 補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒，體重20kg，按5%脫水計(jì)算： 累積丟失量：5%*20kg*1000ml=1000ml 維持量：20kg*70ml/kg=1400ml 48h共3800ml，約80ml/h 第1小時(shí)輸入0.9%NS，其后為1/2張含鉀NS，總液體張力為1/2-2/3張,DKA的治療,2、傳統(tǒng)補(bǔ)液療法： 先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 液體需要量=累積丟失量+生理維持量 累計(jì)丟失量的1/2于前8-10h輸入，余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足，補(bǔ)液張力為1/2張-等張 維持液以1/3張含鉀NS24h均勻輸入 維持丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行，一般給予含鉀1/2-1/3張NS輸入 患兒可耐受口服后，自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體,DKA的治療,小劑量胰島素的應(yīng)用： 一般在補(bǔ)液后1h開(kāi)始應(yīng)用，對(duì)有休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后，胰島素才可應(yīng)用 采用短效胰島素，最初量為0.1U/kg.h 血糖下降速度為每小時(shí)2-5mmol/L每小時(shí) 注意低血糖，及時(shí)處理，防止血糖的大幅波動(dòng) 當(dāng)血糖下降至12-17mmol/L時(shí)開(kāi)始改換為含糖2%-5%的晶體液（1/3張-1/2張）輸注，維持血糖水平為8-12mmol/L之間，含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過(guò)12.5%,DKA的治療,小劑量胰島素的應(yīng)用： 持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性，血PH7.3，血糖下降至12mmol/L以下） 口服液體可耐受時(shí)逐漸減少靜脈輸液，過(guò)渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療 停止靜脈胰島素30min前應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg.次 或適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射 如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患兒因某種原因不能進(jìn)食，不可皮下注射胰島素。此時(shí)應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至恢復(fù)進(jìn)食,DKA的治療,補(bǔ)鉀治療： DKA時(shí)失鉀嚴(yán)重，即使就診時(shí)血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療14小時(shí)后發(fā)生低鉀 補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：如開(kāi)始血鉀在正常范圍（4.55.5mmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀 最初補(bǔ)液時(shí)如沒(méi)有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電圖監(jiān)測(cè)，若無(wú)高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體 膀胱有尿后，將KCL與1/2張NS混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3%)，使血鉀維持在正常范圍 病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀 由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補(bǔ)鉀需進(jìn)行57天才能糾正鉀代謝紊亂,DKA的治療,DKA的治療,治療中的評(píng)估內(nèi)容： 生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等 意識(shí)狀態(tài)：建議采用Glasgow評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估 出入量：嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時(shí)記錄尿量，評(píng)估脫水程度的改變 胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入 輔助檢查：尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)?DKA的治療,堿性液的使用： 一般情況下慎用 應(yīng)用指征：當(dāng)動(dòng)脈血?dú)釶H6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用 補(bǔ)堿方法：5%SB 1-2ml/kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù),DKA的并發(fā)癥,腦水腫： 兒童多見(jiàn)，發(fā)生率為0.5%-0.9%，約21%-24%死亡 常發(fā)生在開(kāi)始治療的4-12h之內(nèi) 與DKA時(shí)腦的低灌注和過(guò)高通氣有關(guān) 高危因素：補(bǔ)液量4L/m2.24h、年齡小、新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解 潛在危險(xiǎn)因素：前4h補(bǔ)液量過(guò)大、重度DKA、碳酸氫鈉治療、就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用胰島素,DKA的并發(fā)癥,腦水腫： 診斷指標(biāo)： 1、對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)（運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言反應(yīng)） 2、去皮層或去大腦強(qiáng)直 3、顱神經(jīng)麻痹 4、中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸、氣促和潮式呼吸,主要指標(biāo)： 1、意識(shí)狀態(tài)有改變或意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定 2、與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降（下降20次/min） 3、大小便失禁,次要指標(biāo)： 1、嘔吐 2、頭痛 3、嗜睡不易喚醒 4、舒張壓90mmHg 5、年齡5歲,DKA的并發(fā)癥,腦水腫的治療： 限液，液體輸入速度降低1/3，抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持 甘露醇0.25-1. 0g/kg，20min輸入，治療無(wú)反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù) 甘露醇無(wú)效且血鈉低者可予3%NaCl 5-10ml/kg，30min輸入,參考文獻(xiàn)： 1、兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝組 中華兒科雜志編輯委員會(huì) 2、兒科學(xué)第八版 3、諸福棠實(shí)用兒科學(xué) 4、糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài).劉建民 趙詠桔.中華內(nèi)分泌代謝雜志,謝謝！,WWW.PPTKOREA.COM,