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1、淺談醫(yī)改及醫(yī)療服務價格改革工作,收費科:王勇,講解內容:,一、醫(yī)改改什么 二、醫(yī)療服務的特點 三、目前醫(yī)改處于哪個階段 四、醫(yī)療服務價格改革的具體要求 五、當前我們面臨的收費形勢 六、下一步醫(yī)療服務價格工作,我國醫(yī)療服務取得巨大成就,2017年5月,柳葉刀雜志發(fā)表排名:1990-2015年25年間,中國是全世界醫(yī)療質量進步幅度最大的國家之一,醫(yī)療質量和可及性(HAQ)指數(shù)由49.5提升至74.2(全球評價53.7,美國為81.3,排名30多位),排名從110位提升至60位,進步幅度位居全球第三。同時,國內區(qū)域間醫(yī)療服務質量差距由6.7縮小到1.2(全球評價為20.1)。 習近平總書記在19大報
2、告中指出:“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立,人民健康和醫(yī)療衛(wèi)生水平大幅度提高”這充分說明了我國近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展。,3,醫(yī)療服務取得巨大成就為什么還要進行醫(yī)改?,縱向看,我國醫(yī)療服務取得巨大成就,但橫向看,還有一定差距,只有通過改革,才能理順醫(yī)患關系,實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。 醫(yī)改是世界性的難題,僅次于政治體制改革,因為既改權利又改利益。美國也在搞醫(yī)改,特朗普上任后反復折騰奧巴馬的醫(yī)改方案,至今還處于爭議之中。 大家都知道,醫(yī)改辦開始是設在發(fā)改部門,但后來可見醫(yī)改的難度。,4,一、醫(yī)改改什么,醫(yī)改的真正目的應該是解決“看病難、看病貴”問題 換個角度表述“看病難、看病貴”,5,(
3、一)醫(yī)改的真正目的應該是解決“看病難、看病貴”問題,“看病難、看病貴”這一個現(xiàn)實,醫(yī)療服務界有不同的看法,有的認為發(fā)達國家一個住院要排1個月的隊,一個急診可能要上萬人民幣。 醫(yī)療服務界有的人片面的認為醫(yī)改就是改醫(yī)療服務價格,就是要調價。其實醫(yī)改絕對不僅僅是醫(yī)療服務價格改革,絕對不只是調價,醫(yī)療服務價格改革只是其中的一部分。習近平在全國衛(wèi)生與健康發(fā)展大會上的講話中提出:以基層為重點,加快補齊短板,讓人民群眾享有健康公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務。由此可見,醫(yī)改就是要建立五項基本醫(yī)療制度:分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管。一句話:就是要解決“看病難、看病貴”的問題。,6,(二
4、)換個角度表述“看病難、看病貴”,支撐醫(yī)改的學科有公共衛(wèi)生學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學等等。其中衛(wèi)生經(jīng)濟學是主流,國家衛(wèi)計委建立有衛(wèi)生經(jīng)濟學會。 衛(wèi)生經(jīng)濟學70年代起源于美國,教材已經(jīng)寫到第六版。有兩大目標:一是提高醫(yī)療服務的可及性(看病難),二是控制醫(yī)療費用的不合理增長(看病貴)。,7,二、醫(yī)療服務的特點是什么,醫(yī)患信息不對稱 醫(yī)療服務領域總體而言,市場機制失靈。 醫(yī)療服務專業(yè)性特別強,加大醫(yī)改的難度。,8,(一)醫(yī)患信息不對稱,醫(yī)患信息不對稱,這是和醫(yī)療服務價格有關的核心關系,雖然表面上看就醫(yī)可以有多種選擇,但是患者到醫(yī)院后,做什么檢查、吃什么藥、使用什么材料等患者就只能聽醫(yī)生的,沒有選擇權
5、。醫(yī)生往往把患者的病說得比較嚴重如感冒,9,(二)醫(yī)療服務領域總體而言,市場機制失靈,一是價格信號失靈。患者一般情況下不是根據(jù)價格決定就醫(yī)選擇,多是根據(jù)病情和距離;二是市場博弈失效。因為患者就醫(yī)多是一次性,不可能通過反復博弈來獲取最佳就醫(yī)方案(不像買衣服等行為);三是政府看得見的手作用巨大。如取消藥品加成、編制由審批制改為備案制等等。 為什么對此有不同認識,實質是解決方案和立場決定。政府經(jīng)濟學家和在野經(jīng)濟學家認識上的不同。如郭樹清在山東當省長時就曾經(jīng)要求醫(yī)院建成自負盈虧的事業(yè)單位。 由于這種信息不對稱,整個醫(yī)療產業(yè)鏈的平均利潤率遠遠超過其他行業(yè)。不限于醫(yī)院,包括上游藥品、耗材,中游設施設備,以
6、及外圍中介組織(法律、專利、咨詢)等等。我們在調研時經(jīng)常聽到醫(yī)院院長說:我們醫(yī)院去年住院病人增加好多、門診病人增加好多、醫(yī)院收入增加好多等,就是沒有聽到我們醫(yī)院去年治療好好多病人、攻克了幾種疑難重癥,為患者減輕了好多負擔。,10,(三)醫(yī)療服務專業(yè)性特別強,加大醫(yī)改的難度,國家培養(yǎng)一個有處方權的醫(yī)生至少要9年,可見醫(yī)療服務專業(yè)性特別強,醫(yī)生對患者的技術高度壟斷,加大了醫(yī)改的難度。如福建三明的改革模式得到國務院的高度評價,要求推行,但至今仍未全面推開(如藥品二次招投標等),11,三、醫(yī)改處于哪個階段,目前,全國醫(yī)改處于第二次醫(yī)改的2.0版。 貴州的醫(yī)改在西南處于領先地位。,12,(一)第一次醫(yī)改
7、,以2000年中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 為第一次醫(yī)改的標志,同年國務院轉發(fā)國家發(fā)改委等8部委關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見。之后陸續(xù)出臺了13個配套政策。 2005年年初,國務院發(fā)展研究中心課題組評價“基本不成功”。9月聯(lián)合國開發(fā)計劃署發(fā)布2005年人類發(fā)展報告,結論也是并不成功。 唯一的亮點:2003年啟動新農合建設試點,2007年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。建立起全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng),這是目前公認的第一次醫(yī)改最大成效。,13,2009年中共中央國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定(中發(fā)20096號),開始了第二次醫(yī)改,建立了醫(yī)改體系。 無論是第一次、還是第二次,核心都是圍
8、繞破除以藥養(yǎng)醫(yī)、創(chuàng)新體制機制、調動醫(yī)務人員積極性,著力建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制。 破除以藥養(yǎng)醫(yī),取消醫(yī)院藥品加成,實行藥品0差率銷售,同時調整醫(yī)療服務價格是第二次醫(yī)改的標志。 調整醫(yī)療服務價格基本原則是“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”。 (簡要介紹我市醫(yī)療服務價格調整情況),(二)第二次醫(yī)改,14,目前存在的問題 如何看待我們的醫(yī)療服務價格工作,四、醫(yī)療服務價格改革的具體要求,15,1、增加新的醫(yī)療服務項目滯后,沒有及時反映臨床新技術,醫(yī)院套收、靠收非常普遍。 2、單純就價格水平而言,有的收費標準確實不能反映醫(yī)務人員的勞務價值。 3、外行很難管理內行
9、。,(一)目前存在的問題,16,(二)如何看待我們的醫(yī)療服務價格工作,解讀中共中央國務院關于價格機制改革的若干意見(中發(fā)(2015)28號) 1、側重點在市場化,與回歸公益性略有偏差,這就是醫(yī)療服務價格工作的復雜性。 2、最新也是最核心的要求是醫(yī)療服務價格實行分類管理。分為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院;基本醫(yī)療服務價格和非基本醫(yī)療服務價格。但什么是基本、非基本,國家發(fā)改委至今也沒有出臺相關規(guī)定,目前只有廣東在進行分類管理。 3、從貴州省委省政府推進價格機制改革的實施意見以及醫(yī)療服務價格改革實施方案可以看出,主要目的是做好新增醫(yī)療服務項目、單病種、放開項目幾個規(guī)定動作,其余維持原狀。,17,國家發(fā)改
10、委對醫(yī)療服務價格的看法是:胡祖才副主任說:1、醫(yī)療服務價格存在的問題實質是生產流通領域的亂象衍生過來;2、醫(yī)保國家就是醫(yī)保支付價;3、醫(yī)保在替我們站崗。 全國醫(yī)療服務價格改革的情況:1、福建模式:(天津、海南、甘肅某個州);2、放開項目,天津為最,醫(yī)保自費項目全放開;北京放開500多個,含高精尖檢驗項目;3、單病種,福建、天津出了,貴州年底前出臺;4、新增項目全國正在處理。,18,五、當前我們面臨的收費形勢,破解幾個常見的認識誤區(qū) 醫(yī)療機構的實際運行情況,19,(一)破解幾個常見的認識誤區(qū),1、財政投入不足。醫(yī)保基金實質就是財政投入,今年從420 元/人漲到450元/人。在全省醫(yī)改監(jiān)測會上獲悉
11、,畢節(jié)市財政2016年投入醫(yī)院建設35個億。 2、調整醫(yī)療服務價格補償不到位。畢節(jié)縣級公立醫(yī)院調整價格后一年半增加2776.66萬元,城市公立醫(yī)院調整價格后三個月增加134.13萬元。分析原因:一是藥占比下降;二是醫(yī)院規(guī)模擴大;三是醫(yī)院全面檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生。結論:不是醫(yī)療服務價格補償不到位。如某縣醫(yī)院向省督察組提出我市醫(yī)療服務價格補償不到位后,市政府要求我委提出整改意見,我委只作說明,未提出整改意見,因為不存在補償不到位的事實。(如現(xiàn)在醫(yī)院控制費用),3、醫(yī)療服務價格不能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。明確一個概 念,價格不等于收入。2016年制定遠程醫(yī)療服務價格 時,8家醫(yī)院上報副主任醫(yī)師及以上月收
12、入,最少的醫(yī)院 1.8萬,最多的接近3萬。 4、醫(yī)療服務價格高,很多人認為發(fā)改部門是罪魁禍首,其 實醫(yī)療服務價格實質是醫(yī)院、醫(yī)療專家、衛(wèi)計委定價, 發(fā)改部門只是牽頭及履行定價程序而已。,(二)醫(yī)療機構的實際運行情況,1、2016年8月,全省城市公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會在遵義召開, 會上宣布,全省9個市州,1-7月份檢驗項目收費最低的市州 漲幅為200%,最高的黔東南為400%。 2、2017年1-8月,貴州醫(yī)療費用增幅18.5%,全國第一。國 家要求的控制性指標為10%。,六、下一步的醫(yī)療服務價格工作,把握幾個政策導向 開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調整 制定縣級公立醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務價格 配合分級診療制度
13、制定相關收費標準,(一)把握幾個政策導向,1、關于定價權限。繼續(xù)由市州承擔價格調整工作,實質是 省管收費項目、市州管收費標準。 2、根據(jù)權限判斷改革任務是否屬于本級。 3、堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。 4、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動,價格工作排在最后。,(二)開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調整,1、統(tǒng)一口徑??陀^說,全市一個調價方案調整6縣11家縣級 公立醫(yī)院,以及綜合醫(yī)院、??漆t(yī)院是不科學的。根據(jù)實際 情況,依據(jù)政策文件、能力建設需要(傳染病、精神病、兒 科等)適當零星開展部分項目調整,調動積極性,更加關注 醫(yī)療服務價格趨勢。 省將出臺醫(yī)療服務價格區(qū)域協(xié)作制度。 2、做好藥品招標完成以后的醫(yī)療服務價格
14、調整工作準備。 這是國務院醫(yī)改文件要求,也是省主要領導對醫(yī)改工作的要 求。調整中堅決貫徹落實一是“總量控制、結構調整、有升 有降、逐步到位”及“騰空間、調結構、保銜接”的原則不 動搖。二是嚴格按照70%、80%兩個省政府確定的比例進行測 算,財政到位情況不考慮。,(三)開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調整,3、動態(tài)調整的前提是“以成本和收入結構變化為基礎”, 目前全國只有上海市做了一個,國家發(fā)改委剛剛啟動課題研 究,國家衛(wèi)計委的成本和價格監(jiān)測機制搞了4年,也拿不出 一個監(jiān)測報告。對此我個人有幾點想法:一是依據(jù)不充分、 數(shù)據(jù)不準確的不作動態(tài)調整;二是敏感病種絕對不能碰,無 論醫(yī)院如何強調虧損。三是動態(tài)調整不
15、只是調高收費標準, 還包括降低收費標準。 4、加強學習,變外行為內行。平時多和專家交流,避免臨 時抓夫,掌握不了真實情況。我們最大的難點是穿不透臨床 醫(yī)技關,所以平時一定要加強學習,在學習中工作,在工作 中學習。如浙江省發(fā)改委收費管理處的傅波處長,利用3年 多時間自學醫(yī)學本科全部課程。,(四)制定縣級公立醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務價格,我們制定的是醫(yī)療機構收費標準而不是醫(yī)生收費標準,嚴格按醫(yī)療機構行政級別制定收費標準,而且只認編辦文件,遠程醫(yī)療及分級診療會帶來醫(yī)生流動。 一定把好關,在政策執(zhí)行中,最好少出具書面文件,最近處理的省醫(yī)保被行政復議。,(五)配合分級診療制度制定相關收費標準,1、制定家庭醫(yī)生簽約服務包價格。 2、有可能制定全科醫(yī)生和日間手術服務價格。 總之,我們要按照政策規(guī)定明確、數(shù)據(jù)真實可靠、調價理由充分、程序全部走到,扎實做好下一步的醫(yī)療服務價格工作。,謝謝大家!,29,