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1、輸 血 Blood Transfusion,輸 血 ( blood transfusion ),給病人靜脈輸注全血或血液成分以補充血液或血液成分的丟失，缺乏或過多破壞，達到維持有效循環(huán)血量和恢復(fù)血液的攜氧,抗感染,止凝血以及抗凝能力的治療目的。,輸血的分類,按血液的來源分 自體輸血(autologous transfusion) 血型相同的同種異體輸血 按輸血的內(nèi)容分 輸全血 輸成分血,輸血的分類,按血液的來源分 自體輸血(autologous transfusion) 血型相同的同種異體輸血 按輸血的內(nèi)容分 輸全血 輸成分血,紅細胞血型, ABO血型系統(tǒng),血型 A B AB O 紅細胞表面抗

2、原 A B AB 血漿中IgM抗體 抗B 抗A 抗A抗B 血型由染色體9p上的基因決定,為顯性遺傳 除非緊急情況或O型血中AB抗體滴度不高,否則不得將O型血輸給非O型受血者 AB型受血者如大量接受異型血也會溶血,紅細胞血型, Rh血型系統(tǒng),Rh系統(tǒng)包括C,c,D,E,e等40余種抗原 含D抗原者為Rh陽性,不含為陰性 Rh陰性者漢族為0.3%，西方人為15% Rh陰性者接受Rh陽性輸血或懷Rh陽性胎兒即產(chǎn)生同種異基因抗體(allo-antibody)而致敏，抗體為IgG型 致敏后再次輸陽性血可發(fā)生嚴重溶血或死亡 致敏后再次懷孕會引起嚴重的新生兒溶血病,輸血前的試驗,紅細胞血型測定：標準抗 A，

3、B，D 血清 紅細胞抗體測定：用已知血型的紅細胞和Rh陽性的O型紅細胞 交叉配血（cross matching） 供者紅細胞+受者血清,受者紅細胞+供者血清 為排除非特異性冷凝集反應(yīng)，注意保溫 如結(jié)果陰性,卻對Rh的 IgG 同種抗體有懷疑，可做抗人球蛋白試驗（coombs test）,為什么提倡輸成分血？,血液的免疫原性非常復(fù)雜 紅細胞, ABO,Rh,Lewis等26個血型系統(tǒng),400 多種抗原 白細胞，HLA,白細胞特有抗原等7個系統(tǒng)， 158種抗原 血小板，HLA,ABO和血小板特有抗原等10 多種抗原 血漿， 21個系統(tǒng)，137種抗原,為什么提倡輸成分血？,病人一般僅需要某一種血液成

4、分 輸全血只能滿足受者對紅細胞的需要,為補充足夠的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要輸大量全血,心臟不勝負擔(dān),必須進行成分輸血 輸全血引起的問題 不需要的成分輸入造成浪費 易使受者致敏,再次輸血可發(fā)生輸血不良反應(yīng),并影響器官移植,成分輸血,將血液制成各種血液成分按需使用 純度大，濃度高，療效好 節(jié)約血源，增加全血的使用效率 避免輸入不需要的成分造成不良反應(yīng)，更加安全 在上海地區(qū)，全血已很少應(yīng)用,紅細胞成分輸注,少漿血 紅細胞比容為 70%5% 含原血中的WBC, PLT 洗滌紅細胞 用于AIHA,PNH 24小時內(nèi)使用 少白細胞的紅細胞 反復(fù)輸血者使用 離心或過濾去除90%WBC 輻照紅細胞 1

5、525Gy,移植后輸血用 冰凍紅細胞 保存稀有血型,80C,310年 年輕紅細胞 長期輸血者適用,血小板成分輸注,富含血小板血漿 來自多個供者 單采血小板 131011/L,來自單一供者 少白細胞血小板 過濾 ,用于反復(fù)輸注者,避免同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致無效輸注 幅照血小板 1525Gy,移植時用,避免輸血相關(guān)GVHD,血漿及血漿蛋白制品的輸注,新鮮血漿 采血6小時內(nèi)分離的血漿 新鮮冰凍血漿(FFP) 新鮮血漿6小時內(nèi)在30C冰凍 保存一年 保持等凝血因子的活性 溶解后不能再次冰凍保存,血漿及血漿蛋白制品的輸注,新鮮血漿 采血6小時內(nèi)分離的血漿 新鮮冰凍血漿(FFP) 新鮮血漿6小時內(nèi)在30C冰凍

6、保存一年 保持等凝血因子的活性 溶解后不能再次冰凍保存,血漿及血漿蛋白制品的輸注,人血白蛋白 提高膠體滲透壓 擴充血容量,治療低血容量休克 脫水,增加腎小球濾過量利尿,治療腦水腫 糾正低蛋白血癥 一般的營養(yǎng)支持作用有限 5%白蛋白進行血漿置換 治療冷凝集素綜合征等,血漿及血漿蛋白制品的輸注,靜注免疫球蛋白 被動免疫,: 抗病毒,抗細菌,抗毒素,用以治療嚴重感染性疾病 0.2/kg 封閉單核巨噬系統(tǒng),治療自身免疫性血細胞減少癥 ITP,AIHA等 0.41.0/kg 先天性 球蛋白缺乏癥,血漿及血漿蛋白制品的輸注,特異性免疫球蛋白 抗乙肝人血清免疫球蛋白 預(yù)防乙型肝炎 抗Rh(D)免疫球蛋白 妊

7、娠28周注射 封閉進入孕婦體內(nèi)胎兒紅細胞D抗原,終止同種抗體的產(chǎn)生 ,預(yù)防新生兒溶血性貧血,血漿及血漿蛋白制品的輸注,凝血成分濃縮制品 抗血友病球蛋白 400u/并, 1u 相當(dāng)1ml新鮮血漿因子含量 纖維蛋白原 2g/支 , 1g 可提高血漿纖維蛋白原 25mg% 凝血酶原復(fù)合物 (PPSB) 含 200u/支, 1u PPSB相當(dāng)1ml新鮮血漿含量 冷沉淀物 含纖維蛋白原, 因子,13因子,vWF,纖維結(jié)合蛋白,血漿及血漿蛋白制品的輸注,抗凝血成分制品 抗凝血酶III -2巨球蛋白 蛋白C 有抗血栓形成的治療作用,輸血反應(yīng)（Transfusion Reaction）,輸血反應(yīng)率為 2%10

8、% 1 發(fā)熱 5 細菌污染 2 過敏反應(yīng) 6 輸血傳播疾病 3 溶血反應(yīng) 7 大量輸血反應(yīng) 4 GVHD 8 長期輸血反應(yīng),輸血反應(yīng) 1 發(fā)熱,表現(xiàn) 輸血后寒戰(zhàn)高熱3840C,可伴惡心,嘔吐 原因 反復(fù)輸血產(chǎn)生同種抗白細胞和血小板抗體引起的免疫反應(yīng) 溶血 細菌污染,輸血反應(yīng) 1 發(fā)熱,處理 減慢輸血速度,找尋原因, 退熱,異丙嗪,考慮免疫反應(yīng)用氫化可的松 高熱癥狀嚴重者中止輸血 溶血或細菌污染另行處理 預(yù)防 反復(fù)發(fā)熱者 選少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞輸注 輸血前30分給異丙嗪25mg,輸血反應(yīng) 2 過敏反應(yīng),表現(xiàn) 發(fā)熱,皮膚潮紅,蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫 腹痛,腹瀉,哮喘,喉頭水腫, 過敏性休克

9、 原因 受者過敏體質(zhì),多次輸血 1/700受者有IgA缺乏,反復(fù)輸血產(chǎn)生抗IgA抗體,與輸入的IgA結(jié)合發(fā)生過敏,輸血反應(yīng) 2 過敏反應(yīng),處理 減慢或停止輸血 抗過敏藥或腎上腺皮質(zhì)激素或皮下注射腎上腺素0.51mg 必要時,氣管切開,抗休克 預(yù)防 有抗IgA抗體者用洗滌紅細胞 輸血前30分給異丙嗪25mg,輸血反應(yīng) 3 溶血反應(yīng),原因 異型血輸入或受者是AIHA患者 保存期過長,室溫下放置過久 血液中加入高滲或低滲溶液 表現(xiàn) 紅細胞在受者體內(nèi)異常破壞 輕:一過性發(fā)熱,血紅蛋白尿和黃疸 重:輸少量血后,腰劇痛,頭漲胸悶,寒戰(zhàn)高熱,惡心嘔吐,呼吸急促,休克,腎功能衰竭,DIC,輸血反應(yīng) 3 溶血反

10、應(yīng)診斷,找溶血的證據(jù) 查受者血漿游離血紅蛋白,結(jié)合珠蛋白,血清膽紅素,血紅蛋白尿 輸血后第一次尿呈醬油色有助溶血診斷 找溶血原因 核查供受者的血型紀錄,原標本重新確定血型 包括ABO,Rh 受者紅細胞coombs試驗, (+)表示輸入細胞被抗體致敏,輸血反應(yīng) 3 溶血反應(yīng)處理,立即停止輸血 觀察T,P,R,Bp,水電平衡,肝腎功能,DIC 重癥可用新鮮同型血漿3000ml進行血漿交換, 抗休克,保持腎血流量,防止急性腎功能衰竭 擴張血容量:補堿性液,低右,同型血漿 多巴胺,氫化可的松等 糾正血容量后,使用速尿保持尿量100ml/h 治療急性腎功能衰竭和DIC,輸血反應(yīng) 3 溶血反應(yīng),遲發(fā)溶血反

11、應(yīng) Rh不合,多次輸血,當(dāng)同種抗體(抗D或抗E) 效價達一定程度即引起溶血 預(yù)防 嚴格核對制度 配血時有弱凝或有冷凝集時不能輸血 治療:注意腎功能不全的可能,輸血反應(yīng) 4 細菌污染,采血,運輸,保存,輸血任一過程中,如無菌操作不當(dāng)均可引起 與一般發(fā)熱反應(yīng)鑒別,嚴重發(fā)熱均應(yīng)將血袋剩血涂片染色找細菌并作培養(yǎng). 停止輸血,積極抗感染,抗休克 雖少見但后果嚴重,應(yīng)認真執(zhí)行無菌操作,輸血反應(yīng) 5 輸血傳播疾病,病毒傳染病 肝炎(乙丙丁)病毒, HCV多見 CMV HIV 瘧疾,梅毒,弓形體病等,現(xiàn)已少見 嚴格對血源檢查和控制 杜絕有償獻血 采血后復(fù)查并對病毒滅活,輸血反應(yīng) 6 GVHD,發(fā)生率0.1%(

12、美國),好發(fā)于 接受放化療,移植過程中,免疫缺陷的病人 接受近親新鮮血者 輸血330天出現(xiàn),死亡達90% 皮疹,黃疸,腹瀉,發(fā)熱,三系減少,肝功異常 預(yù)防為主,避免近親輸血, 免疫低下人群用 幅照血或幅照成分血( 射線1530Gy),輸血反應(yīng) 7 大量輸血反應(yīng),一次或一日內(nèi)輸血1500ml以上 急性左心衰竭，肺水腫 停止輸血，半臥吸氧， 強心利尿擴血管 年老體弱注意控制輸血量和輸血速度 出血傾向 補葡萄酸鈣，凝血因子，注意纖維蛋白原 補血小板 大量庫血輸入可引起高血鉀,輸血反應(yīng) 8 長期輸血反應(yīng),鐵超負荷和血色病 450ml全血中紅細胞含鐵200250mg 輸50個紅細胞即可引起含鐵血黃素沉著

13、癥 血色?。浩つw色素沉著，糖尿病，肝大和肝硬化，心臟擴大和心律失常等 嚴格控制輸血量，使用去鐵胺,臨床輸血的注意點,急性失血 ( 外傷,手術(shù),消化道出血,宮外孕等)時有利于循環(huán)恢復(fù)的治療方案 首先補足血容量 輸平衡液和等量羥乙基淀粉組成的液體 補液量為出血量的2.53倍 輸血放在第二步進行,臨床輸血的注意點,擇期手術(shù)可選擇自體輸血 實施自體輸血的病人應(yīng)符合獻血員的條件 手術(shù)前 4 周開始自體循環(huán)采血 每次采血前輸液擴大血容量 可能出現(xiàn)貧血,溶血,血氧降低等并發(fā)癥,臨床輸血的注意點,貧血 慢性貧血 Hb30%)以上,可耐受手術(shù) CAA, MDS和地中海貧血 去鐵胺治療 AIHA和PNH應(yīng)用洗滌紅

14、細胞,臨床輸血的注意點,免疫低下者輸輻照血 化放療或移植后WBC1109/L 紅細胞,血小板和全血均應(yīng)用 射線1525Gy照射以滅活其中的淋巴細胞,預(yù)防GVHD發(fā)生,預(yù)防性血小板輸注,手術(shù)前血小板應(yīng)糾正到40109/L以上 老年或感染或有影響血小板功能藥物存在血小板低于30109/L 化放療后血小板低于20109/L CAA,MDS等慢性血小板減少不伴感染,血小板低于10109/L? 國內(nèi)外80%血小板用于預(yù)防出血,但是預(yù)防性血小板輸注不能 100%預(yù)防出血,治療性血小板輸注,適用血小板數(shù)量或功能低下所致的出血傾向或出血 血栓性血小板減少性紫癜和輸血后血小板減少性紫癜不宜輸血小板,影響血小板輸

15、注效果的因素,血小板壽命810天,輸一個單位血小板(1011)理論上即可提高受者30109/L并維持一周,臨床上并不如此,有時止血較差 受者骨髓造血小板的能力 供受者HLA和ABO相配的程度 受者有感染,出血和脾亢等消耗血小板的情況 自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病時 受者使用抗血小板藥物或有抗血小板抗體,輸注粒細胞的考慮,粒細胞缺乏（0.5109/L）伴嚴重感染,使用抗生素48小時無效者曾使用輸粒細胞 不良反應(yīng)多:發(fā)熱,ARDS樣急性肺損傷,MCV感染,同種抗體生成,輸血相關(guān)GVHD等 注意:粒細胞輸注1010/h,出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀,體征立即停用,對輸血的基本認識,輸血是一項有效的治療,但絕非無害, 能不輸就不要輸；能少輸就少量輸 ;必需輸就輸成分血 必需輸血時應(yīng)向受者說明輸血的必要性和危害性, 尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán),輸血前簽署知情同意書,