《纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用摘要課件》由會(huì)員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用摘要課件(68頁(yè)珍藏版)》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、纖維支氣管鏡在兒 童呼吸系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用,劉建華,纖支鏡技術(shù)簡(jiǎn)介,支氣管鏡檢查在成人已普遍應(yīng)用。 但在兒科,由于兒童氣道相對(duì)狹窄以及不能很好配合,臨床應(yīng)用難度增加。 隨著支氣管鏡硬件設(shè)備及麻醉技術(shù)的發(fā)展,纖支鏡逐步應(yīng)用于兒科臨床,對(duì)兒童呼吸系統(tǒng)疾病,有其獨(dú)特診治價(jià)值。,纖支鏡技術(shù)簡(jiǎn)介,文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)表明 19902002年13年間僅可查到740篇兒科支氣管鏡相關(guān)文獻(xiàn)。 20032008年僅5年間就有954篇。 2005年全國(guó)兒科支氣管鏡協(xié)作組成立。2007年我院開(kāi)展纖支鏡。 目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展較好。,纖支鏡技術(shù)簡(jiǎn)介,目前國(guó)內(nèi)乃至世界兒科界的熱點(diǎn)和前沿課題:球囊擴(kuò)張氣道成型術(shù),冷凍術(shù),氬等離
2、子體凝固術(shù)(氬氣刀),氣管、支氣管支架置入術(shù)等。 全國(guó)部分醫(yī)院已開(kāi)展此項(xiàng)工作,我院介入治療也開(kāi)始起步。,支氣管鏡分類,纖維支氣管鏡 工作原理:光源通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)到氣管內(nèi),照亮觀察物體,物鏡通過(guò)光導(dǎo)纖維將氣管內(nèi)影像傳導(dǎo)到目鏡。根據(jù)鏡身插入部直徑有:5.0mm, 4.0mm, 3.6mm, 2.8mm, 2.2mm等。 電子支氣管鏡 鏡前端為數(shù)碼攝像頭,將信號(hào)傳入計(jì)算機(jī)圖像處理,通過(guò)監(jiān)視器成像, 5.3mm, 3.8mm。,纖支鏡簡(jiǎn)介,我院目前已引進(jìn)Olympus BF-XP40 (2.8mm,工作孔道1.2mm) BF-3C40 (3.6mm,工作孔道1.2mm)、BF-P40(4.8mm,工
3、作孔道2.0mm)。 優(yōu)點(diǎn):鏡體細(xì)軟可彎曲,可進(jìn)入細(xì)支氣管。創(chuàng)傷小,危險(xiǎn)小。,纖支鏡的診斷價(jià)值,形態(tài)學(xué)診斷: 呼吸道黏膜是否正常、管腔有無(wú)變形、管壁運(yùn)動(dòng)狀況,有無(wú)畸形、贅生物、異物、出血點(diǎn)、竇道及分泌物情況。 病原學(xué)診斷 活檢技術(shù):毛刷活檢,活檢鉗活檢,針吸活檢。,纖支鏡的治療價(jià)值,取異物 支氣管肺局部治療 咳血的治療 氣管-食管瘺,支氣管-胸膜瘺治療 引導(dǎo)氣管插管 放置支架,纖支鏡檢查的適應(yīng)癥,局限性喘鳴:此癥提示氣道狹窄,可能是支氣管內(nèi)的炎癥,結(jié)核,腫瘤,異物;亦可能是支氣管旁腫大淋巴結(jié)、胸骨后甲狀腺腫大、縱隔腫物壓迫氣管造成。有助于查明狹窄原因、部位、性質(zhì)。 頑固性、慢性刺激性咳嗽:對(duì)于
4、診斷支氣管結(jié)核,異物,慢性支氣管炎,肺部腫瘤有重要價(jià)值。,纖支鏡檢查的適應(yīng)癥,咳血或痰中帶血:有助于明確出血部位及原因,肺結(jié)核,支氣管結(jié)核,肺部炎性病變(支氣管炎,支氣管擴(kuò)張,肺膿腫等),肺含鐵血黃素沉著癥,腫瘤。 肺不張:X線提示肺葉或段持續(xù)不張、炎癥。 氣管支氣管軟化癥、先天性氣管、肺畸形。血管畸形。,纖支鏡檢查的適應(yīng)癥,肺部彌漫性陰影,間質(zhì)性肺疾病,特發(fā)性肺纖維化,嗜酸細(xì)胞性肺炎,肺泡蛋白沉積癥、塵肺等慢性肺疾病的鑒別。 確定異物位置,深部異物取出。 引導(dǎo)氣管插管。,纖支鏡檢查的禁忌癥,適應(yīng)癥和禁忌癥范圍選擇很大程度上取決于病因、檢查者的技術(shù)和必要設(shè)備,以下為纖支鏡相對(duì)禁忌癥。 1、肺功
5、能?chē)?yán)重減退或呼吸衰竭 2、心功能?chē)?yán)重減退,有心力衰竭 3、高熱 4、正在大咳血 5、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,一般情況極度衰弱者,纖支鏡檢查的禁忌癥,麻醉藥物過(guò)敏,不能用其它藥物代替者 有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者 呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱,急性哮喘發(fā)作可在病情緩解后進(jìn)行。,纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用 (一)不明原因反復(fù)喘息,鑒別疾病,肺動(dòng)脈吊帶,先天性血管環(huán),聲帶功能障礙,病例(一),女,1歲11月,主因咳嗽喘息2月入院。 患兒于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)單聲咳嗽,伴喘息,活動(dòng)后及夜間明顯,無(wú)氣短及口唇發(fā)紺,無(wú)發(fā)熱,當(dāng)?shù)卦\所給予間斷口服、肌注藥物(具體不詳)治療20余天,效果不明顯,癥狀時(shí)輕時(shí)重,病情反復(fù)無(wú)
6、明顯規(guī)律,為進(jìn)一步診治來(lái)我院,門(mén)診查血常規(guī)WBC9.0109/L, NE%40.9% LY%48.3%,以喘息性支氣管炎收入院。 既往體健,無(wú)喘息史及家族史,否認(rèn)異物吸入。,病例(一),查體:精神反應(yīng)好,呼吸尚平穩(wěn),雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音,右肺呼吸音稍低。 入院診斷:喘息性支氣管炎。 治療:給予抗感染、平喘及對(duì)癥治療。,右中間段支氣管異物,右側(cè)中間段支氣管內(nèi)高密度影,考慮異物可能性大,建議支氣管鏡檢查。,纖支鏡檢查:右側(cè)中葉開(kāi)口白色異物,鉗夾取出,為骨頭碎塊。,纖支鏡檢查,氣管異物,2歲 男 咳嗽喘息1月,氣管異物可能,年齡:1-3歲嬰幼兒 病史:臨床反復(fù)咳嗽、喘息,抗生素治療無(wú)效。 既往健
7、康,無(wú)咳、喘家族史,個(gè)人過(guò)敏史。 查體:局部阻塞性喘鳴音。 輔助檢查:高分辨CT。 高度可疑,盡早纖支鏡檢查。,病例(二),男,2歲2月,主因間斷咳嗽伴痰鳴4月,發(fā)熱1天入院。 4月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽,為陣發(fā)性單聲咳,伴痰鳴,痰量多,無(wú)喘息、發(fā)熱,無(wú)嘔吐、腹瀉。當(dāng)?shù)匦仄局夤芊窝?,先后在?dāng)?shù)刈≡褐委?次(具體不詳),患兒仍咳嗽、喉中痰鳴。3天前當(dāng)?shù)匦夭緾T示雙肺多發(fā)病變考慮大葉性肺炎,肝頂部低密度病變。1天前咳嗽、痰鳴明顯,伴發(fā)熱39.5,以“重癥肺炎 ”收入院,,病例(二),急查血常規(guī)示 WBC 8.0109/L,NE 83.7%,LY 8.4%,HGB 93g/L,PLT 284109/L
8、,CRP65mg/L, 外院CT:雙肺多發(fā)病變,考慮大葉性肺炎。 患兒自發(fā)病以來(lái),有盜汗,無(wú)明顯乏力、消瘦,無(wú)嘔吐、抽搐,無(wú)皮疹,飲食睡眠可,大小便正常。 既往體健,無(wú)結(jié)核接觸史。,病例(二),入院查體:呼吸促,右側(cè)胸廓稍塌陷,右肺呼吸音明顯減低,雙肺可聞及大量痰鳴音、喘鳴音及少量水泡音。 診斷:1、支氣管肺炎 2、缺鐵性貧血(輕度) 3、右側(cè)腹股溝斜疝 ;4、肝臟低密度影原因待查。,肺部高分辨CT:右側(cè)肺炎,右側(cè)胸腔積液,右主支氣管異物不除外?右上縱膈增寬,考慮異位胸腺不除外?擴(kuò)張臍靜脈不除外。,纖支鏡檢查,術(shù)中于右支氣管內(nèi)取出大量干酪樣組織,病理回報(bào)示干酪樣結(jié)核。診斷右側(cè)支氣管結(jié)核,右肺門(mén)
9、淋巴結(jié)結(jié)核。,成人支氣管結(jié)核病變主要限于支氣管內(nèi)膜,稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核。而絕大多數(shù)兒童支氣管結(jié)核的發(fā)生是由于支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核長(zhǎng)期侵蝕支氣管,發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺,病變涉及支氣管外壁到內(nèi)膜全層,不只限于支氣管內(nèi)膜,故在兒童稱之為支氣管結(jié)核。 兒童支氣管結(jié)核是原發(fā)性肺結(jié)核的最常見(jiàn)并發(fā)癥。目前由于原發(fā)性肺結(jié)核的誤診率較高,支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核得不到及時(shí)診治,致使支氣管結(jié)核的發(fā)生率隨之升高。,兒童支氣管結(jié)核,趙順英.兒童支氣管結(jié)核診斷與治療.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012, 27(12): 884-885,兒童支氣管結(jié)核-臨床表現(xiàn),發(fā)熱和支氣管阻塞引起的咳嗽或喘息,咯血不常見(jiàn),咳嗽可較劇烈,類似百日咳或異物
10、阻塞樣咳嗽; 病程長(zhǎng)的患兒,咳嗽可不明顯,與肺部病變不一致。 支氣管結(jié)核的病程較長(zhǎng),故對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱、咳嗽或喘息尤其是癥狀持續(xù)者,應(yīng)懷疑支氣管結(jié)核的可能。 可伴有除消瘦、盜汗、食欲減退等全身結(jié)核中毒癥狀。 肺部查體可有雙相喘鳴音或呼氣相喘鳴音,濕性啰音不常見(jiàn)。,趙順英.兒童支氣管結(jié)核診斷與治療.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012, 27(12): 884-885,兒童支氣管結(jié)核-鑒別診斷,1、反復(fù)或慢性肺炎:鑒別要點(diǎn)為影像學(xué)表現(xiàn)以及PPD試驗(yàn)結(jié)果。 2、支氣管異物:由于異物可阻塞支氣管并引起感染,其CT表現(xiàn)特征與支氣管結(jié)核類似。 3、哮喘和咳嗽變異哮喘性:臨床上因支氣管結(jié)核主要以咳嗽、喘息為表現(xiàn),還應(yīng)與
11、咳嗽變異性哮喘鑒別,胸片和PPD試驗(yàn)有助于鑒別。,趙順英.兒童支氣管結(jié)核診斷與治療.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012, 27(12): 884-885,病例(三),男,10歲,主因咳嗽8天,間斷發(fā)熱4天入院 。 查體:神清,消瘦,唇周青紫,咽充血,咽后壁可見(jiàn)膿性分泌物,有濾泡增生,左肺叩診濁音,左肺呼吸音下降,雙肺可聞及中量大中水泡音。 血常規(guī):白細(xì)胞高,中性粒細(xì)胞為主,CRP正常;胸片左下肺炎;胸部超聲左側(cè)胸腔積液,左肺部分實(shí)變;上消化道造影:食管擴(kuò)張,考慮為賁門(mén)痙攣。 既往易反復(fù)呼吸道感染。,病例(三),診斷:1、支氣管肺炎;2、胸腔積液;3、左肺實(shí)變;4、鼻炎、鼻竇炎? 治療經(jīng)過(guò):抗感染療效不
12、明顯,行纖支鏡檢查。,纖支鏡檢查,纖支鏡檢查,胸部CT,進(jìn)一步查胸部CT+氣道重建:左肺炎癥,肺不張,雙肺小片高密度影,食管與氣管相通伴食管擴(kuò)張,考慮氣管食管瘺。,先天性氣管食管瘺分型,病例(四),男,6歲,主因間斷發(fā)熱、咳嗽、咯血1年半入院 病程長(zhǎng),病情反復(fù),間斷發(fā)熱、咳嗽、咯血,曾就診多家醫(yī)院,先后懷疑肺炎、肺結(jié)核、腎臟疾病、過(guò)敏性疾病等,給予多項(xiàng)相關(guān)檢查及對(duì)癥處理,療效欠佳。 既往無(wú)喘息史,其“祖母”有結(jié)核病史,無(wú)異物吸入史,無(wú)低熱、盜汗史。 查體:精神反應(yīng)可,呼吸平穩(wěn),咽稍充血,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音,心率120次/分,心律規(guī)整,心音有力,未聞及雜音。,病例(四),化驗(yàn)檢查:凝
13、血四項(xiàng)正常;痰抗酸染色、結(jié)核抗體、PPD均陰性;心臟彩超無(wú)明顯異常;肺功能正常;血清鐵4.4mol/L;血常規(guī):紅細(xì)胞4.091012/L;血紅蛋白113g/L。 輔助檢查:肺CT示雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影。 連續(xù)3天痰、胃液找含鐵血黃素細(xì)胞陰性。 入院診斷:1、支氣管炎; 2、肺含鐵血黃素沉著癥?,纖支鏡檢查,術(shù)中見(jiàn)各支支氣管灌洗時(shí)遠(yuǎn)端有多量黃色血性分泌物吸出, 肺泡灌洗液涂片找到含鐵血黃素細(xì)胞。,普魯氏藍(lán)染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)有藍(lán)色顆粒,為含鐵血黃素顆粒,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥,一種較少見(jiàn)的鐵代謝異常疾病,特點(diǎn)為廣泛的肺毛細(xì)血管出血,肺泡中有大量的含鐵血黃素沉著,并伴有缺鐵性貧血。 臨床主要表現(xiàn)
14、為反復(fù)發(fā)作的咯血、貧血、氣促。 多見(jiàn)于17歲兒童。 少見(jiàn)病 ,極易誤診。,病例(五),男,1歲,主因間斷咳嗽發(fā)熱15天,加重3天入院。 患兒15天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高達(dá)40.0,單聲咳嗽,痰少,無(wú)呼吸困難,無(wú)活動(dòng)時(shí)氣短,給予靜點(diǎn)“頭孢硫脒、美洛西林舒巴坦鈉、甲潑尼龍、紅霉素”等抗感染、抗炎治療11天,效果不明顯,為進(jìn)一步診治來(lái)我院。 患兒為第2胎第2產(chǎn),足月順產(chǎn),出生體重4.2kg。母孕期健康,生后母乳喂養(yǎng),生長(zhǎng)發(fā)育同健康同齡兒,目前體重14kg,其姐身體健康,家族史中無(wú)特殊記載。,病例(五),查體:呼吸稍促,無(wú)發(fā)紺,右下肺叩濁,呼吸音低,雙肺未聞及羅音,心腹查體無(wú)明顯異常。 肺CT:右肺
15、下葉胸膜下片狀高密度影,右肺胸壁下可見(jiàn)弧形液體密度影。 胸腔超聲:右側(cè)胸腔可見(jiàn)液性暗區(qū),內(nèi)可見(jiàn)大量分隔。 肺功能:小氣道阻塞性通氣功能障礙,,肺部CT,右肺下葉胸膜下片狀高密度影,右側(cè)肺炎、胸腔積液。,纖支鏡檢查,纖支鏡檢查結(jié)果,灌洗液呈乳白色,涂片可見(jiàn)脂肪滴,送檢PAS(+)。 補(bǔ)充診斷:肺泡蛋白沉積癥。,肺泡蛋白沉積癥,典型BALF呈乳狀或米湯樣,放置后分層呈泥漿樣沉淀,沉淀物光鏡下見(jiàn)大量形態(tài)不規(guī)則、大小不等的嗜酸性顆粒狀脂蛋白樣物質(zhì),PAS染色陽(yáng)性。,肺泡蛋白沉積癥,肺泡蛋白沉積癥(PAP)是一種原因不明的彌漫性肺部疾病,以肺泡腔及終末細(xì)支氣管內(nèi)沉積大量的磷脂蛋白樣物質(zhì)為特征,發(fā)病率低,
16、兒科少見(jiàn),臨床極易誤診、漏診。 分為先天性、特發(fā)性和繼發(fā)性三類 。 特發(fā)性PAP發(fā)病率最高,約占90%以上,目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。 支氣管肺泡灌洗是目前治療PAP的最佳方法。,病例(六),男,3歲5月,主因咳嗽、發(fā)熱4天入院。 輔助檢查:肺CT示雙肺炎癥,左側(cè)少量胸腔積液, 診斷:1、肺炎; 2、胸腔積液。 治療:阿奇霉素+頭孢曲松,入院7天仍發(fā)熱。,肺部CT,纖支鏡檢查,左下葉支氣管管口被黃白色粘液栓阻塞,纖支鏡檢查,2月后復(fù)查,病例(七),難治性肺炎支原體肺炎(RMPP),目前尚無(wú)確切定義,但臨床基本達(dá)成以下共識(shí):大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳(正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右,患兒
17、病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn));患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥,病情重(除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害);病程較長(zhǎng)(一般可34周),甚至遷延不愈,而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎。日本學(xué)者最近提出了RMPP的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上,患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱,臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。,MPP鏡下表現(xiàn),急性期支氣管鏡下表現(xiàn)(發(fā)病2周內(nèi)):粘膜充血、粗糙、潰瘍、糜爛,這與其他病原體感染的表現(xiàn)不易鑒別。重癥支原體肺炎相對(duì)特異表現(xiàn):粘膜表面灰白色結(jié)節(jié)-可能與粘液腺增生有關(guān)。 非急性期支氣管鏡下表現(xiàn)(發(fā)病大于2周):粘膜除充血、糜爛外,可見(jiàn)葉以下支氣管粘膜壞死脫落堵塞氣道,管壁增厚、縱形皺褶明顯、肉芽生長(zhǎng);管腔內(nèi)逐漸形成纖維網(wǎng)格,管壁見(jiàn)瘢痕,官腔變形、管壁塌陷、管腔閉鎖。管腔內(nèi)膠凍樣壞死物壅塞。,難治性肺炎支原體肺炎鏡下演變過(guò)程,男,10歲,右上葉B2阻塞,肉芽腫形成,女, 5歲,管壁皺褶、肉芽腫形成,管壁呈溶洞樣,女, 6歲 網(wǎng)格狀,肉芽腫贅生物形成,女,4歲,右上葉,下葉B6,右中葉,痰栓阻塞,男,6歲,官腔狹窄,黏膜粗糙皺褶,女,1歲,反復(fù)肺炎3月,謝謝!,