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1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核 （鼓樓醫(yī)院考點(diǎn)相關(guān)考核報告）,南京鼓樓醫(yī)院 周玉皆,申請人資格,按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床實(shí)踐和臨床能力訓(xùn)練 通過江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段理論統(tǒng)一考試，成績合格,考核依據(jù)和范圍,依據(jù)衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)中的普通專科培訓(xùn)內(nèi)容，以二級學(xué)科范圍為主 重點(diǎn)考核住院醫(yī)師對“三基”的掌握和應(yīng)用能力,考核組織形式及時間,衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生局：組織專家組集中組題、審題和定稿，統(tǒng)一分析結(jié)果 時間：每年6月底、7月初 考核形式：真實(shí)場景床邊考核、模擬教具、多媒體教學(xué)系統(tǒng)、動物實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人。,考核方式,分站式：客

2、觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE),分站式考試的基本方法,臨床醫(yī)師臨床技能考核項(xiàng)目,1、接診病人：包括病房和門診接診、詢問病史、體檢、書寫病歷摘要（或首次病程錄）、診斷及治療方案、回答專家提問 2、基本技能操作：根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)選擇相關(guān)技能操作，如心肺復(fù)蘇、腰穿、胸穿、無菌操作、聽力圖、超聲診斷、產(chǎn)程圖、氣管插管等 3、輔助檢查讀片和報告分析：讀片如X線、CT、造影、MR等；檢驗(yàn)檢查報告分析如心電圖等,我院承擔(dān)的考核任務(wù),內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科 麻醉科 病理科,內(nèi)科臨床技能考核,內(nèi)科考核,一、建議選用的病例或病種（*為首選） 【心血管系統(tǒng)疾病】風(fēng)濕性心臟病，*高血壓病，*冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌

3、梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病， *常見心率失常，胸悶胸痛待查。 【消化系統(tǒng)疾病】*潰瘍病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*膽囊炎， 膽石癥（梗阻性黃疸），*炎癥性腸病，胃癌。 【呼吸系統(tǒng)疾病】發(fā)熱待查，支氣管炎，*肺炎，*肺膿腫，*支氣管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心臟病，*慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺癌。 【泌尿系統(tǒng)疾病】*腎小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒癥，血尿待查。 【血液系統(tǒng)疾病】*貧血，*白血病，過敏性紫癜，*血小板減少性紫癜。 【代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病】*糖尿病，*甲亢。 二、建議選用的操作項(xiàng)目： 接診病人、輔助檢查結(jié)果判讀、心肺

4、復(fù)蘇、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。,共三部份，六站 實(shí)際上為三部份，5站，即將第二部分的第4站與第一部分合并。,第二部份,第1站：病史采集 第1站：體格檢查,1/病史采集,（一）一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、地址、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期。 （二）主訴：癥狀、部位、時間,1/病史采集,（三）現(xiàn)病史 1.起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因 2. 主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，緩解因素。 3.病情發(fā)展及演變：發(fā)作持續(xù)性？間歇性？好轉(zhuǎn)？加重？因素？ 4. 伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)

5、及演變過程，各伴隨癥狀之間，與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 5、記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料 6.診療經(jīng)過：時間、地點(diǎn)、檢查、診斷、治療、藥物、劑量、效果 7.病后一般情況. 精神、飲食、睡眠、兩便、體力、體重。 （四）既往病史：預(yù)防接種傳染病、藥物及其他過敏史、手術(shù)、外傷及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。 （五）個人史。 （六）月經(jīng)生育史。 （七）家族史,1/體格檢查,體格檢查包含： 1.生命體征 11.心臟觸診 21.椎體束病理反射 2.皮膚淺表淋巴結(jié) 12.心臟叩診 22.脊柱檢查 3.頭面部 13.心臟聽診 23.四肢關(guān)節(jié)檢查 4.口 14.外周血管檢查 24.肛門檢查 5.頸部 1

6、5.腹部視診 25.乳房觸診 6.胸部視診 16.腹部觸診 7.胸部觸診 17.腹部叩診 8.胸部叩診 18.腹部聽診 9.胸部聽診 19.淺反射、深反射 10.心臟視診 20.腦膜刺激征,病人情況,患者 女性 16歲 學(xué)生 主訴：咽痛、咳嗽1周，發(fā)熱5天。 現(xiàn)病史： 患者一周前因受涼后開始出現(xiàn)咽痛，尤其是吞咽時為著，伴咳嗽，多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少許白色粘痰，無痰血，自己疑為“感冒”服藥未好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5 ，無畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽時胸痛，胸骨后明顯，無放射性疼痛，吸氣咳嗽時加重,無呼吸困難，自服退熱藥熱可退，藥效過后體溫復(fù)升。發(fā)病以來精神可，睡眠尚可，食

7、欲減退，半兩/頓，有腹瀉，無腹痛，每天2-3次，非水樣軟便，量正常，小便正常，發(fā)病以來無鼻衄、牙齦出血，今日體溫39，前來急診。 過去史：無其他重要病史，月經(jīng)量正常。,體 格 檢 查 生命體征 T 39 R 22 次/分 P 120次/分 BP 120/82 mmHg 一般狀況： 神志清，急性病容，兩頰潮紅，皮膚無皮疹、出血，無黃染及紫紺。 頭頸部：咽部充血明顯，扁桃體不大，頸部淋巴結(jié)可疑，其余無異常。 胸部：心率120次/分，規(guī)則，未聞病理性雜音。 肺部 胸廓兩側(cè)對稱觸、叩診無異常，聽診兩肺部，呼吸音粗糙并可聞散在性細(xì)小濕啰音。 腹部：柔軟，肝脾未及。 四肢及神經(jīng)反射：無異常。,實(shí)驗(yàn)室及其他

8、檢查 血象：Hb 110 g/L RBC 14.01012/L，WBC21.4109/L，N 0.89 L 0.11 大小便：無異常。痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。 血沉 45mm/h； 胸片：兩肺可見散在性片狀陰影，右下肋隔角變淺似有少量滲出。 血清支原體IgM抗體陽性。,1/病史采集（20分）,1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等（1分） 2.主訴：咽痛、咳嗽起病時間與重要伴隨癥狀發(fā)熱的時間（2分） 3.現(xiàn)病史： （1）起病情況、時間及病因或誘因：1周前受涼后 （2分） （2）主要癥狀的特點(diǎn)，咽痛、陳發(fā)性咳嗽、咳少許白痰（2分） （3）發(fā)熱的時間、特點(diǎn)（2分） （4）發(fā)熱的伴隨癥狀（2分） （5

9、）病情的發(fā)展與演變（1分） （6）記錄與鑒別診斷有關(guān)或重要的陰性資料（2分） （7）診療經(jīng)過（1分） （8) 病人的一般情況等（2分） 4.記錄既往史，常規(guī)詢問傳染性疾病史、外傷手術(shù)史、輸血史、過敏史等（1分） 5.個人史、婚育史、家族史（1分） 6.問診技巧：問診安排合理有序，目的明確，重點(diǎn)突出清楚，不使用較專業(yè)術(shù)語，醫(yī)患溝通良好（1分）,1/體格檢查（20分）,重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確、順序正確（1分） 與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛傷觀念（1分） 生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓（1分） 一般情況：神志、體位、呼吸情況、急性病容、皮膚顏色、淺表淋巴結(jié)（2分） 頭頸部：鞏膜黃

10、染、口唇紫紺，咽部充血，扁桃體腫大，頸靜脈充盈或怒張，（1分） 胸部：胸廓外形、胸式呼吸（2分） 肺部視診：呼吸運(yùn)動（1分） 肺部觸診：呼吸動度、觸覺語顫、胸膜摩擦感（3分） 肺部叩診：清音，肺下緣，移動度（3分） 肺部聽診：呼吸音粗糙并可聞散在性細(xì)小濕啰音（2分） 心臟：心率、心律、病理雜音 （1分） 腹部：肝脾腫大，移動性濁音（1分） 四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，病理征（1分）,2/回答問題（20分）,社區(qū)獲得性肺炎的定義是什么？（5分） 社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？（5分） 社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)該和哪些疾病鑒別？至少說出四個疾病（5分） 社區(qū)獲得性肺炎患者治療72小時后，療效不佳的原因有哪些？至少

11、四種原因（5分）,3/病歷書寫（20分）,主訴 癥狀、持續(xù)時間，簡明（1分） 現(xiàn)病史 起病情況：時間、緩急、誘因（1分） 主要癥狀：咽痛、咳嗽、發(fā)熱（2分） 伴隨癥狀：包括有鑒別診斷意義的陰性癥狀（2分） 病情演變（1分） 診療經(jīng)過（1分） 一般情況（1分）,3/病歷書寫（20分）,三史：與疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史（1分） 體檢 簡明扼要，不遺漏陽性體征和重要的陰性體征（2分） 診斷：診斷規(guī)范、主次分明、排序合理（1分） 診斷依據(jù):合理、不能簡寫或代號（2分） 鑒別診斷（提供3個）：肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸潤性疾病（2分） 診療計(jì)劃 一般治療：健康指導(dǎo)，臥床休息、

12、清淡飲食、多飲水（1分） 抗感染治療：支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類（1分） 并發(fā)癥的處理：發(fā)熱的對癥治療（1分）,4/病例分析（2題）,姓名：趙某 性別：男 年齡：23歲 職業(yè)：農(nóng)民 主訴：咳嗽伴發(fā)熱多飲多尿3天，神志不清4小時 現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，右側(cè)胸痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)40?；颊咦杂?0歲起發(fā)現(xiàn)有糖尿病史，一直用胰島素治療，血糖控制良好。因發(fā)熱，進(jìn)食極少，近3天停用胰島素，出現(xiàn)明顯口干、多飲、多尿癥狀，并逐漸出現(xiàn)神志改變，4小時前呼之不應(yīng)。 過去史：糖尿病史13年，胰島素治療。,4/病例分析,體格檢查 生命體征：T 39.8， R 26次/分， P 11

13、0次/分， BP 80/40mmHg 一般情況：淺昏迷，被動體位，消瘦，脫水貌，皮膚干燥，彈性差，面色紅，口唇無紫紺，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。 胸部：心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線0.5cm處，未捫及震顫，心濁音界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 肺部：呼吸深大，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，右側(cè)語顫增強(qiáng)，右側(cè)叩診呈濁音，右肺聞及濕性啰音。 腹部：腹平坦，軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。 神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸無抵抗感，兩側(cè)巴氏征未引出。腦膜刺激征（）,4/病例分析,輔助檢查 血常規(guī)：WBC 15109

14、/L，N 0.95，L 0.05，M 0.09，RBC 4.21012/L ，PLT 158109/L 血生化：血糖 28mmol/l，血鉀3.6 mmol/l，血鈉 140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l 尿常規(guī)：尿糖：+，尿酮+。 問題： 簡述該病人所有的診斷及每一項(xiàng)診斷依據(jù)（6分） 治療原則是什么？（4分）,胸穿、腹穿、心肺復(fù)蘇,第三部分：基本操作技能,胸 穿,胸 穿,胸 穿,腹 穿,腹穿,腹 穿,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,神經(jīng)內(nèi)科臨床技能考核,神經(jīng)內(nèi)科考核,一、建議選擇的病例或病種（*為首選）： 【腦血管病】*短暫性腦缺血發(fā)作，*腦梗死，*腦出血，*蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦靜脈竇

15、血栓形成 【運(yùn)動障礙和癲癇】*帕金森病，小舞蹈病，肝豆?fàn)詈俗冃?；癲癇的分類，癲癇的治療原則，癲癇持續(xù)狀態(tài) 【神經(jīng)系統(tǒng)感染和免疫疾病】*單純皰疹性腦炎，*結(jié)核性腦膜炎，腦囊蟲病；*多發(fā)性硬化，*視神經(jīng)脊髓炎，急性播散性腦炎 【周圍神經(jīng)病】*急性吉蘭-巴雷綜合征，*慢性GBS，*面神經(jīng)麻痹，*三叉神經(jīng)痛 【脊髓病】*急性脊髓炎，脊髓空洞癥，*亞急性聯(lián)合變性，*脊髓壓迫癥，脊髓血管病 【神經(jīng)變性病】*血管性癡呆，*阿爾茨海默病，*運(yùn)動神經(jīng)元病 【肌病】多發(fā)性肌炎，*重癥肌無力，肌營養(yǎng)不良。 【頭痛】*偏頭痛，*緊張性頭痛，叢集性頭痛 二、建議的技能操作和輔助檢查項(xiàng)目： 【神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查】*規(guī)范神經(jīng)

16、系統(tǒng)查體 【神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷】*正確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷 【神經(jīng)影像】*頭顱CT，*頭顱及脊髓MRI，*頭顱MRA，頭顱MRV，正常DSA 【神經(jīng)電生理】*腦電圖，*肌電圖，誘發(fā)電位 【輔助檢查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血評價指標(biāo)，*腦脊液檢查，*血?dú)夥治?，糖耐量試?yàn),神經(jīng)內(nèi)科,第一部份：輔助檢查判讀：20題，每題5分。,1/病史采集,腦出血 患者，57歲，男性，已婚，籍貫：江蘇省南京市，漢族，職員。 主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴麻木1天。 現(xiàn)病史：患者1天前在情緒激動后突發(fā)右側(cè)肢體無力，尚能行走及持物，伴右側(cè)肢體麻木，言語欠清，右半頭痛、惡心，無嘔吐，無頭暈，無發(fā)熱，無視物旋

17、轉(zhuǎn)、視物不清、復(fù)視，無耳鳴、聽力下降，無吞咽困難、飲水嗆咳，無四肢抽搐，神志清，無大小便失禁，癥狀持續(xù)存在無緩解，遂至我院急診就診，途中嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，急查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，予以甘露醇125ml脫水降顱壓等治療后癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步診治，急診擬以“腦出血”收入病房。病程中，飲食、睡眠可，精神可，大小便無明顯異常，近期體重?zé)o明顯變化。 過去史： 有高血壓病史5年，未規(guī)律治療，血壓未監(jiān)測；否認(rèn)糖尿病、心臟病病史。無手術(shù)、外傷史。無卒中史。無腫瘤病史。無食物、藥物過敏史 。無肝炎、結(jié)核等病史。無服用抗凝藥史。 個人史：抽煙30余年，每日1-2包；無飲酒嗜好。無血吸蟲疫水接觸史。

18、無吸毒史。 無冶游史?；橐鍪罚阂鸦?。 家族史：其母有高血壓病。,1/病史采集,問診要求： 要求體現(xiàn)出 1、一般項(xiàng)目：姓名、年齡、性別，婚姻狀況，籍貫，民族，職業(yè)等（1分） 2、發(fā)病時間、誘因、起病形式：1天前，情緒激動，急性起?。?分） 3、主征的描述： 右側(cè)肢體無力及程度（1分） 右側(cè)肢體麻木（1分） 4、詢問伴隨癥狀：有無復(fù)視，視物不清，耳鳴，聽力下降，言語不清，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識障礙；（2分） 5、有無其他伴隨癥狀：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，頭痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等；（2分） 6、主要癥狀的發(fā)展、演變過程：癥狀持續(xù)存在無緩解；（2分） 7、是否到醫(yī)院就診，診療的

19、經(jīng)過（包括檢查、治療、用藥劑量及效果）；（2分） 8、發(fā)病以來的一般情況：食欲、大小便、精神、睡眠，體重；（1分） 9、詢問與疾病相關(guān)的服藥史；（1分） 10、過去史：既往主要疾病及治療情況；手術(shù)、外傷史；食物、藥物過敏史；腫瘤史；輸血史；卒中史；（2分） 11、個人史及家族史：有無不良嗜好,女性病人須有月經(jīng)婚育史；（2分） 12、問診時需注意：和藹、耐心、大方、自信、同情病人、醫(yī)患溝通良好。（1分） 以上詢問要求突出病情的發(fā)展及演變，與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料，各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間及與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,1/病史采集判分標(biāo)準(zhǔn),2/體格檢查,生命體征： T

20、 37.1 R 28 次/分 P 90 次/分 BP 190/100mmHg 一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，體型中等，體重 臥床，查體合作 皮膚：顏色正常，雙下肢無水腫，無皮疹、斑痣，毛發(fā)分布正常，無褥瘡 淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及腫大，無周圍血管征 頭部：無畸形，結(jié)膜無充血水腫，外耳廓無畸形，無異常分泌物，無鼻粘膜水腫充血，口腔 粘膜無潰瘍 頸部： 頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大 胸部：心 心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 肺 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音 腹部：平軟，無壓痛、反跳痛 ，肋下未及肝脾，Murphy征（-），移動性濁音（-） 腸鳴音4次/分 肛門及外陰

21、：無明顯異常 脊柱：生理彎曲，各棘突無壓痛 四肢：無畸形，骶髂關(guān)節(jié)無叩擊痛，雙下肢無水腫，無局部紅腫,2/體格檢查,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 意識 清醒 腦神經(jīng) .嗅覺 正常 .視力、視野粗測正常。眼底檢查視乳頭無水腫，A：V=1：2。 .眼球運(yùn)動正常，無突眼；瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，直接、間接對光反應(yīng)正常，調(diào)節(jié)反射正常。無復(fù)視。 .角膜反射正常。顳咬肌無萎縮，咀嚼肌力正常。面部感覺正常。下頜居中，下頜反射陰性。 .眼裂等大，閉眼正常。雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺?？诮亲笸幔队X正常。右側(cè)鼓氣、露齒差。 .雙側(cè)骨傳氣傳。骨傳居中。聽力正常。 .雙側(cè)軟腭運(yùn)動相等正常?？邶X欠清。吞咽正常。咽反射

22、正常。懸壅垂居中。 . 雙側(cè)聳肩相等正常。 轉(zhuǎn)頸相等正常。 . 伸舌右偏，舌肌無萎縮。,2/體格檢查,運(yùn)動與共濟(jì) 肌營養(yǎng)正常。四肢肌張力正常。無肌萎縮、肌顫。 四肢肌力：右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。 肋間?。赫！?膈肌正常。 共濟(jì)檢查：右側(cè)肢體指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)肢體指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常，閉目難立征不配合。無不自主運(yùn)動。姿勢正常。步態(tài)檢查不配合。 深淺反射 雙側(cè)深淺反射對稱正常。 病理反射 右側(cè)Babinski、chaddock（+），余病理征（）。 感覺 右側(cè)肢體溫痛覺減退，深感覺檢查正常。 植物神經(jīng)機(jī)能：無霍納氏征。皮膚營養(yǎng)正常。泌汗正常。皮膚劃紋反應(yīng)正常。括約肌

23、（大小便）正常。 腦膜神經(jīng)根刺激征：無頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征、布魯金斯基征（）。 失語：無失語。 其他：反應(yīng)力、定向力、計(jì)算力、記憶力：正常。無失用、失認(rèn)、緘默、木僵、體象障礙。無去皮質(zhì)狀態(tài)。無精神癥狀。,2/體格檢查,查體注意事項(xiàng)： 一般檢查：注意包括體溫、血壓、呼吸、脈搏、神志； 實(shí)踐中首先生命體征、神志一定要先把握，若發(fā)現(xiàn)異常或病人情況危重，應(yīng)先搶救病人，所以生命體征的檢查很重要。 內(nèi)科檢查： 要求判斷皮膚鞏膜有無黃染，有無出現(xiàn)皮疹、瘀斑、瘀點(diǎn)；有無眼結(jié)膜水腫，有無頸抵抗，頭部有無外傷征象 心臟聽診主要判斷心律、心率、心音等；肺部聽診判定呼吸音是否對稱，干濕性羅音等；腹部不要求完整檢查，要注

24、意檢查腹部有無壓痛，有無包塊，肝臟有無叩痛，有無腫大，有無移動性濁音 四肢脊柱有無畸形，有無水腫等。 神經(jīng)系統(tǒng)： 顱神經(jīng)檢查：顱神經(jīng)查體要全面、次序需準(zhǔn)確； 運(yùn)動系統(tǒng)查體：肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、共濟(jì)檢查、閉目難立征、步態(tài)、姿勢等； 其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：深淺反射、病理反射、淺深感覺； 其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：植物神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征、失語、認(rèn)知功能檢查等。 其他要求： 重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確、順序正確； 與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛傷觀念；,2/體格檢查判分標(biāo)準(zhǔn),3/回答問題,3/回答問題判分標(biāo)準(zhǔn),病史采集及體格檢查回答問題： 1）針對該患者情況，你打算作哪些檢查支持你的診斷？（5分）

25、 血常規(guī)（1分），凝血四項(xiàng)（1分），大便常規(guī)+隱血，生化全套，胸片，心電圖（3分）。 2）此病人診斷的簡要依據(jù)？（5分） 診斷依據(jù)：1、中年男性，既往高血壓病未正規(guī)治療（1分）；2、情緒激動時急性起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力伴麻木，言語欠清、頭痛、惡心、嘔吐（1分）；3、查體：言語欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)Babinski、chaddock（+），右側(cè)肢體溫痛覺減退（2分）。4、頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（1分）。 3）就該患者，你得出什么診斷？（5分） 1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）（3分）； 2、高血壓病（2分）。 4）根據(jù)頭顱CT如何評估腦出血的容積？（5分） 血腫

26、容積計(jì)算公式：XYZ/ 2（X：測量血腫最大長度；Y：測量血腫最大寬度；Z：厚度）。,4/病史書寫打分點(diǎn),5/病例分析,筆試題共4題 1、針對該患者主要應(yīng)該和那些疾病鑒別？（5分） 1）腦梗死：腦梗死患者多為60歲以上，安靜或睡眠中起病，十余小時或1-2天癥狀達(dá)到高峰，多無高血壓病史，無或僅有較輕的全腦癥狀如頭痛、嘔吐、意識障礙，頭顱CT多在發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶（2分）。 2）外傷性腦出血：系閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線索，常見于額極和顳極，頭顱CT可顯示血腫（1分）。 3）腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤引起的腦出血：腦卒中多

27、表現(xiàn)為在慢性病程基礎(chǔ)上突然加重，頭部CTA或DSA檢查可確診（1分）。 4）血液病以及抗凝、溶栓相關(guān)腦出血：有相應(yīng)病史或治療史，血常規(guī)或凝血四項(xiàng)檢查可證實(shí)（1分）。,5/病例分析,2、簡要說明該患者的治療原則？（7分） 1、內(nèi)科治療 臥床，保持安靜，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔，保持呼吸道通暢，保持大便通暢，避免咳嗽；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位（1分）。 （1）血壓緊急處理（1分）； （2）控制血管源性腦水腫（1分）； （3）保證營養(yǎng)和維持電解質(zhì)紊亂（1分）； （4）并發(fā)癥預(yù)防：感染；應(yīng)激性潰瘍；稀釋性低鈉血癥；腦耗鹽綜合征；癇性發(fā)作；中樞性高熱；下肢深靜脈血栓（2分）。 2、康復(fù)治療（1分）。,5

28、/病例分析,3、哪些患者需慎用脫水劑甘露醇？甘露醇有哪些主要副作用？（4分） 冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全患者慎用（2分）。 主要副作用有腎衰竭和水電解質(zhì)紊亂（2分）。 4、腦出血進(jìn)行外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥有哪些？（4分） 1）腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩，血壓升高，呼吸節(jié)律變慢，意識水平下降等（1分）； 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者（1分）； 重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水（1分）； 腦葉出血，特別是動靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者（1分）。,第三部份,技能操作：腰穿、心肺復(fù)蘇,腰穿,腰穿,腰穿

29、,病理科臨床技能考核,病理科臨床技能考試,病理科臨床技能考試,一、建議選擇的病例或病種： 【心血管系統(tǒng)】動脈粥樣硬化癥、細(xì)動脈玻璃樣變、動脈瘤、血栓、心肌梗死 【消化系統(tǒng)】慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍病、闌尾炎、慢性膽囊炎、肝硬化、食管鱗癌、*胃腺癌、直腸腺癌、肝細(xì)胞癌 【呼吸系統(tǒng)】慢性支氣管炎、肺氣腫、肺鱗狀細(xì)胞癌、肺腺癌、肺小細(xì)胞癌、肺結(jié)核 【泌尿系統(tǒng)】膀胱移行細(xì)胞癌、腺性膀胱炎、腎透明細(xì)胞癌、 腎血管平滑肌脂肪瘤 【淋巴造血系統(tǒng)】*淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 【內(nèi)分泌系統(tǒng)】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)腺癌

30、【神經(jīng)系統(tǒng)】神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、髓母細(xì)胞瘤 【皮膚及軟組織】色素痣、角化棘皮瘤、尋常疣、尖銳濕疣、表皮樣囊腫、基底細(xì)胞乳頭狀瘤、黑色素瘤、纖維瘤、脂肪瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎、 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤 【骨關(guān)節(jié)】骨軟骨瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤 【男性生殖】前列腺增生癥、前列腺癌、睪丸精原細(xì)胞瘤 【女性生殖系統(tǒng)及乳腺】宮內(nèi)膜增生癥、子宮平滑肌瘤、子宮頸息肉、子宮頸癌、葡萄胎和絨毛膜上皮癌、子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢囊腺瘤、 卵巢畸胎瘤、乳腺增生癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺浸潤性導(dǎo)管癌 二、建議的技能操作和輔助檢查項(xiàng)目： 取材（筆試）、輔助檢查 （特殊染色、免疫組化結(jié)果判讀）、病

31、理診斷及分析口試,第一部份輔助檢查,只有一個開口的病理性盲管是 （ ） A竇道 B瘺管 C潰瘍 D空洞 E裂口,第一部份輔助檢查,試述鱗形細(xì)胞癌的超微結(jié)構(gòu)診斷要點(diǎn)。 每個要點(diǎn)2.5分：細(xì)胞含張力原纖維，形成橋粒-張力原纖維復(fù)合體；胞漿內(nèi)可含有角化透明蛋白顆粒、糖原；細(xì)胞間隙加寬；其他上皮性腫瘤的特點(diǎn)。,第一部份輔助檢查,病例1：201106939（30分） 病史：男，66歲，上腹不適半年余，黑便2周。 巨檢：1.近端胃切除標(biāo)本：食管長1.5cm，切緣直徑1.5cm，胃大彎長13cm，小彎長8cm，胃切緣直徑8cm。賁門部小彎側(cè)見一潰瘍型腫塊，大小5cm*5cm*1.5cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)

32、硬，侵及胃壁全層，邊界不清，距齒狀線0.3cm。腫塊中心距GEJ線2.8cm；腫塊距食管切緣1.8cm，距胃切緣1.5cm。腫塊周圍食管粘膜呈瓷白色，遠(yuǎn)端局灶區(qū)未見橘紅色改變或潰瘍；腫塊周圍胃粘膜無明顯腫瘤衛(wèi)星灶或潰瘍。網(wǎng)膜組織大小14cm*12cm*5cm。小彎側(cè)查見淋巴結(jié)15枚，最大徑0.3cm-2cm。大彎側(cè)未查見明確淋巴結(jié)。 2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。 診斷： （近端胃切除標(biāo)本）：胃賁門小彎側(cè)潰瘍型中分化腺癌，Lauren分型：腸型，腫塊大小5cm*5cm*1.5cm，癌組織侵及胃壁全層，脈管內(nèi)見癌栓，標(biāo)本上、下切緣及送檢“吻合圈”均未見癌組織殘留。查見胃小彎淋

33、巴結(jié)8/15枚見癌組織轉(zhuǎn)移。 免疫組化：癌細(xì)胞表達(dá)EGFR(-)，CerbB2(+)，VEGF(+)，P53(+),COX2(+)，Ki67約80(+)，SSTR2(+)。,第一部份輔助檢查,診斷要點(diǎn)： 每個要點(diǎn)5分 1.腺癌（鱗癌不給分） 2.中分化（高分化或低分化給2分，未分化不給分） 3.浸潤深度（不提及或答粘膜下層不給分，答肌層給2分，答胃周脂肪或全層給5分） 4.切緣（一個切緣判斷有殘留給2分，2個判斷有不給分） 5.淋巴結(jié)（一個沒看出來不給分，12個給1分，36給2分，79個給5分） 6.免疫組化EGFR，VEGF，CerbB2，P53，COX2每項(xiàng)1分（CerbB2答+或+均算正

34、確，答或+不給分）。,第一部份輔助檢查,病例2：201108970（30分） 病史：女，62歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊一周 巨檢：甲狀腺右葉：灰紅色不整形組織一枚，大小7cm*4cm*3cm，組織切面可見一灰紅色腫物，大小5cm*4.5cm*3cm，表面包膜完整，切面灰紅色灰黃色，實(shí)性，質(zhì)軟。 甲狀腺左葉次全：灰紅色不整形組織一枚，大小2cm*2cm*1cm，切面灰紅灰黃色，實(shí)性質(zhì)中，可見灰黃色結(jié)節(jié)，最大徑1cm。 診斷：（甲狀腺右葉）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成。 （甲狀腺左葉次全）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 診斷要點(diǎn)： 1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（10分） 2.腺瘤（10分，如果不診斷腺瘤，給出合理理由，也可給8分）。

35、 3.提問腺瘤和腺腫的區(qū)別（10分）：結(jié)節(jié)數(shù)量；包膜；濾泡結(jié)構(gòu)；濾泡大小；包膜內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)；結(jié)節(jié)內(nèi)纖維。答出5個即給10分，差一個扣2分。,第二部份病例部分,病例1：201106488（30分） 病史：男60歲，便秘半年余 巨檢：1.直腸切除標(biāo)本：腸管一段，長12cm，上切直徑2.5cm，下切直徑3.5cm，距上切8cm處見一潰瘍型腫塊，腫塊大小3.5cm*3cm*1cm，腫塊切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，侵及腸壁全層。腸周查見淋巴結(jié)18枚，最大徑0.2cm-0.6cm。 2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。 診斷： 病例2：201110796（30分） 病史：女，48歲，B超提示宮腔

36、占位。 巨檢：宮腔刮取物：暗紅色破碎組織1堆，共大小2cm*2cm*0.5cm。 診斷： 病例3：200817152（40分） 病史：男，44歲，腹股溝淋巴結(jié)腫大2周。 巨檢：送檢淡黃色組織一塊，大小4cm*3cm*2.8cm，切面暗紅色、實(shí)性、質(zhì)嫩 診斷：,麻醉科臨床技能考核,麻 醉 科,考核涉及內(nèi)容,麻醉后恢復(fù)、重癥監(jiān)護(hù)、麻醉誘導(dǎo)、麻醉插管、麻醉維持、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、深靜脈穿刺、動脈血壓監(jiān)測,第二部份,第1站：臨床技能1：心肺復(fù)蘇 第2站：臨床技能2：氣管插管 第3站：臨床技能3：椎管內(nèi)麻醉穿刺 第4站：口試問答：麻醉技能和管理,1/心肺復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,1/心肺

37、復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,2/氣管插管、拔管術(shù),2/氣管插管、拔管術(shù),3/椎管內(nèi)阻滯,3/椎管內(nèi)阻滯,麻醉科,第4站：口試：中等難度1道，疑難題2道,例題,1. Mallampati氣道分級是如何評定的？ 2.椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥。 3.什么叫全脊麻？如何預(yù)防及處理？ 4.請簡述蛛網(wǎng)膜下腔阻滯神經(jīng)的順序？ 5. 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要有哪些？ 6.簡述局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)及防治原則。 7.硬膜外麻醉的并發(fā)癥是什么？ 8. 影響硬膜外平面的主要因素？ 9.硬膜外麻醉術(shù)前訪視的目的。 10. 影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的因素？11.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有哪些并發(fā)癥？ 12.氣管插管的即時

38、并發(fā)癥？ 13.氣管導(dǎo)管留管期間的并發(fā)癥？ 14.氣管導(dǎo)管拔除時的并發(fā)癥？ 15.氣管導(dǎo)管拔管后并發(fā)癥？,例題,16.椎管內(nèi)麻醉對呼吸的影響？ 17.對于合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)該注意什么？ 18.請述腰麻時局麻藥阻滯的順序？ 19.氣管插管時出現(xiàn)喉痙攣如何處理？ 20.困難氣道的定義？ 21.正常成人氣管的長度是多少？如何選擇氣管插管導(dǎo)管及確定放置的深度？ 22.氣管插管時的三軸線是什么？ 23.骶管阻滯有哪些禁忌癥？ 24.喉及支氣管痙攣的防治原則？ 25.氣管插管有哪些禁忌證或相對禁忌證？ 26.請簡述支氣管插管的適應(yīng)證。 27.支氣管插管的定位方法有哪些？ 28.簡述喉罩的

39、優(yōu)缺點(diǎn)。 29.心跳驟停的類型有哪些？ 30.如何診斷心跳驟停？ 31.心跳驟停的原因有哪些？ 32.什么是仰臥位低血壓綜合癥？產(chǎn)婦行硬膜外麻醉的用藥量需注意什么？原因？ 33.心肺復(fù)蘇中使用腎上腺素的目的是什么？ 34.脊麻后頭痛的原因及處理？ 35.影響硬膜外阻滯起效及阻滯時間的因素？,動作不會，不規(guī)范，不標(biāo)準(zhǔn)； 順序紊亂，遺漏； 不知道正常值、常見的異常表現(xiàn)等臨床意義。,體格檢查 容易犯的錯誤,常用穿刺注意事項(xiàng),胸穿、腹穿、腰穿等 都可以分解為3個步驟 1.術(shù)前 2.術(shù)中 3.術(shù)后,常用穿刺注意事項(xiàng),術(shù)前 包括愛傷性言談、病人體位，術(shù)前血壓，穿刺點(diǎn)定位，局部消毒，局麻。 術(shù)中 包括穿刺，

40、進(jìn)針注意方向、突破感、進(jìn)針深度，抽取標(biāo)本方法、量。 術(shù)后 包括拔針，局部消毒，術(shù)后觀察，術(shù)后測血壓，愛傷性動作。,常用穿刺注意事項(xiàng),還要注意每一種操作的 注意事項(xiàng) 適應(yīng)癥 禁忌癥 并發(fā)癥,常見錯誤： 1.體位忘了交代；缺愛傷性言談和動作； 2.忘了術(shù)前測血壓； 3.定位含糊； 4.操作不熟練、順序混亂； 5.缺乏無菌觀念； 6.只會做,忘了適應(yīng)癥、禁忌癥 6.術(shù)后觀察忘了。,學(xué)習(xí)方法,有條件者反復(fù)操作； 無條件者反復(fù)看錄像。 注意操作順序，尤其不能遺漏。 注意無菌觀念。 注意操作時間不要超時。 留意一些“注意事項(xiàng)”。,輔助檢查及判讀,X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報告,首先搞清楚是

41、不是正常的，不要把正常結(jié)果誤認(rèn)為是異常的。 異常的要搞清哪些異常特點(diǎn)，最后再下結(jié)論。 聽診要結(jié)合聽診部位。,X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報告容易犯的錯誤,將正常結(jié)果搞錯成異常結(jié)果，例如正常心電圖錯成房顫；正常胸片錯成肺氣腫；正常肺泡呼吸音錯成支氣管呼吸音。 部位搞錯，例如左胸錯成右胸，股骨錯成肱骨。,X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報告考試建議,主要是分清楚正常、異常。 可能包括： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、出凝血時間 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂 血?dú)夥治?、體液、骨髓像、腫瘤標(biāo)記物 淀粉酶、心肌標(biāo)志物、乙肝病毒,2012年考核存在的問題,1、病史采集主要問題： （

42、1）忘記先做自我介紹； （2）患者的一般情況采集不全，部分考生開始就進(jìn)行病史詢問，最后想起詢問一般情況或被遺忘； （3）病史采集不熟練，思路不清晰，跳躍性大，條理性差，傾向性差； （4）該系統(tǒng)癥狀問一下 2、體檢主要問題： （1）缺乏愛傷觀念：暴露時間長、范圍廣、結(jié)束時未提示結(jié)束； （2）缺乏系統(tǒng)性，規(guī)范性，遺漏項(xiàng)目較多，常見陽性體征的檢查方法不清楚 （3）體檢的手法不正確，不熟練，如：心肺叩診、淋巴結(jié)、肝脾的觸診等手法不夠正規(guī)、專業(yè)。 （4）部分考生能正確口述體檢內(nèi)容，但實(shí)際操作時部位和手法不正確 （5）體檢物品準(zhǔn)備不充分,2012年考核存在的問題,3、回答問題方面：基礎(chǔ)理論知識不夠，基本概

43、念不清，診療思路不清晰。 4、病歷書寫方面：在現(xiàn)病史中寫的其實(shí)在問病史時根本沒有問到。而病史問的好的考生，現(xiàn)病史基本都寫的很好。鑒別診斷不熟練，不能抓住疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，沒有掌握疾病的診斷關(guān)鍵點(diǎn)。 5、心肺復(fù)蘇操作：人工簡易呼吸器普遍不會使用；部分考生仍執(zhí)行2005年CPR指南；胸外心臟按壓和人工呼吸的要點(diǎn)基本能掌握，但實(shí)際操作不準(zhǔn)確，如：按壓頻率和按壓深度不達(dá)標(biāo)，開放氣道手法不準(zhǔn)確等。,2012年考核存在的問題,6、穿刺存在問題： 一半以上的考生穿刺前忘記提及“知情同意”，部分考生后面會突然想起，予以補(bǔ)充，部分考生則根本無此意識； 幾乎所有的考生都講不全穿刺需要的所有器械；一半考生沒有檢查穿刺

44、包以及包內(nèi)器械的習(xí)慣，檢查穿刺包內(nèi)物品是否完整、有無破損； 穿刺點(diǎn)的選擇，大多考生能按課本要求說出穿刺點(diǎn)，但不會通過叩診，B超定位來選擇穿刺點(diǎn)； 消毒操作不規(guī)范，實(shí)際操作的能力遠(yuǎn)不如理論掌握的程度，比如考生能答出消毒三遍，下一遍消毒范圍較上一遍小，消毒不能“留白”，但是實(shí)際操作時卻做不到； 穿刺手法和局麻，幾乎所有考生都能答出，但少數(shù)考生操作不規(guī)范，個別考生竟然忘記麻醉； 操作適應(yīng)癥掌握較好，禁忌癥、操作中觀察病情、注意事項(xiàng)回答不全；,2012年考核存在的問題,神經(jīng)內(nèi)科考生存在的問題基本同內(nèi)科，查體系統(tǒng)性不強(qiáng)，一些考生內(nèi)科常規(guī)項(xiàng)目體檢不做，直接就做神經(jīng)系統(tǒng)體檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查手法錯誤，不規(guī)范，不熟練，陽性體征不能查出，漏檢項(xiàng)目，缺乏系統(tǒng)性；操作器械準(zhǔn)備不全，腰穿時穿刺針芯不插，操作不熟練。,友情提醒,每轉(zhuǎn)一科：全身體檢一次、?？泼恐芤淮?注意考試的打分標(biāo)準(zhǔn) 注意各項(xiàng)的時間要求,注 意,每部分采用100分制，80分及格。實(shí)行單項(xiàng)淘汰制 第一階段臨床技能考核每年組織一次，考核不通過者，可參加次年考核，但參加考核總次數(shù)不得超過二次。,102,謝謝！,103,