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1、咯血的診斷與治療,定義,咯血:喉部以下呼吸器官出血,常伴 隨咳嗽,血液經(jīng)口腔咯出稱為咯血。,它是許多疾病的一個癥狀;大咯血威脅人的生命,是呼吸系統(tǒng)急癥之一,大 咯 血指24h咯血量超500ml,或一次咯血量超過100ml者。(約占整個咯血病人的5,但死亡率高達732),中等量咯血:指24h咯血量在100500ml。,小 量 咯 血:指24h咯血量不足100ml者,對大咯血患者可結(jié)合有無并發(fā)癥,咯血量及速度及全身情況來綜合判斷:1.因咯血導(dǎo)致窒息者、低血壓休克者。2.單次咯血量100ml或者24H咯血量500ml或48H600ml者;3.老年肺功能差,24H咯血量100ml均可視之為大咯血。,咯
2、血量臨床難以估計,1.因積郁氣道或咯出后后咽,咯血量并非實際出血量;2.肺功能及全身狀態(tài)不同;3.相同咯血量對病人危害程度不同。,大咯血大“大”因包括咯血量大和對患者有較大影響,由于氣道生理無效腔容積約150ml,從量上以低限判斷。,大咯血的危險因素,肺動脈及其分支 低壓力系統(tǒng) 供給約95的肺組織血供,支氣管血管系統(tǒng) 來源于主動脈,高壓力系統(tǒng),供給約5的肺組織血供 主要供給氣道和支持組織,血管起源,肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng),支氣管血管系統(tǒng),一側(cè)肺組織由 12支支氣管動脈供血,通常起源于主動脈(較少起源于肋間動脈) 為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供,在某些
3、情況下,支氣管循環(huán)畸形扭曲,可能成為大咯血的原因,對于咯血而言通常比肺循環(huán)更為重要,支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1。,在某些病理(如TB、支擴等)情況下,其血流量可升至4;在原發(fā)性肺癌可增至7。,肺循環(huán)一般很少引起咯血,除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等,大咯血90%來自支氣管動脈,其他來源者不足10%。這決定支氣管動脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段。,支氣管血管系統(tǒng),不同咯血量的出血機制,炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管,破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管,使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。,病變侵襲小血管引起血管破潰,病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。(小動脈、動靜脈瘺、支氣
4、管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)),小量咯血:,中等量咯血:,大咯血:,1.支氣管疾病,結(jié)核,支氣管擴張,炎癥病變,鄰近血管破壞、支氣管壁的假動脈瘤,支氣管癌,侵蝕大血管壁,咯血,2.肺部疾病:,肺結(jié)核,肺膿腫,肺癌,侵蝕、破壞血管(小動脈),空洞內(nèi)假性動脈瘤,咯血,3.心血管疾?。?二尖瓣狹窄、左心衰,肺靜脈壓力升高,靜脈曲張破裂,肺栓塞,肺動脈高壓,支氣管動脈擴張、破裂,咯血,咯血的診斷,癥狀學(xué)診斷,病因診斷,2. 消化道出血,1. 上呼吸道出血(口腔、鼻咽部),咯血的癥狀學(xué)診斷,需與以下情況鑒別:,需與以下情況鑒,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出
5、,極易誤認(rèn)為咯血,認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查,必要時借助鼻鏡、喉鏡檢查,咯血與嘔血的鑒別,咯血的病因診斷,中年咯血絲痰或少量咯血:“慢支”,支氣管肺癌。,既往史:誘因“心肺疾患、血液病,結(jié)核病接觸”,生活習(xí)慣及居住地。 肺吸蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。 生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲。 肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。,進行性消瘦者:活動性肺結(jié)核與支氣管癌,而支擴、肺囊腫與肺吸蟲病者雖反復(fù)咯血而全身可。,青壯年咯血:支擴、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。,粘稠暗紅色:肺梗塞,暗紅色:二狹肺淤血,鐵銹色:肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血,磚紅色膠凍樣:肺炎桿菌肺炎,漿液性粉紅色泡沫樣:左心衰肺水腫
6、,鮮紅:肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核等,咯血的顏色和性狀 :,支擴、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤,肺結(jié)核、肺膿腫。,肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎;支氣管結(jié)核、結(jié)石,肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄,咯血量,痰 中 帶 血,中等量咯血,少 量 咯 血,大 咯 血,1.咯血伴隨癥狀,伴發(fā)熱:肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型 端螺旋體病,流行性出血熱等。 伴胸痛:大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。 伴膿血痰:肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張 癥。 伴嗆咳:支氣管肺癌等。 伴皮膚粘膜出血:血液病、流行性出血熱等。 伴黃疸:大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。 伴杵狀指趾:支擴、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。,咯血的病因診斷,固
7、定性濕羅音支擴的體征,兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征,杵狀指(趾)為支擴、肺癌、肺膿腫等的體征;心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征,如固定同一部位局限性哮鳴音支氣管肺癌的體征,2.體格檢查,咯血的病因診斷,3.胸部影像學(xué)檢查: 如:肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核, 團塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌, 肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平, 胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U張等,咯血的病因診斷,4.痰液檢查:細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查,提供病因診斷。(此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟、不可忽視,要反復(fù)送驗,取材要正規(guī)) 5.支氣管鏡檢查:確定出血部位(止血后1周內(nèi)進行),取
8、組織活檢,取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查; 6.超聲檢查:如風(fēng)心二狹; 7.血液常規(guī)檢查:如血液病,咯血的病因診斷,CT及支氣管鏡在出血定位方面無差異,但CT能提供更多的大咯血病因。CT與支氣管鏡具有互補性,病人相對穩(wěn)定時優(yōu)先考慮肺部CT檢查,病人窒息或循環(huán)不穩(wěn)定則優(yōu)先考慮急診內(nèi)鏡檢查,可在檢查同時進行止血治療。 結(jié)合病史、體征及必要輔助檢查(血液常規(guī)檢查、痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、X線、支氣管鏡、超聲檢查)可作出咯血的病因診斷,支氣管擴張癥: 既往:肺炎病史,特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰,每天達數(shù)
9、百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇,咳痰增多。痰液可分層。,肺癌: 胸痛、咳嗽、痰中帶血絲,晚期可反復(fù)咯血。 胸部CT, 痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。,常見咯血疾病的特征,肺結(jié)核咯血: 癥狀:咯血,咯血量可多可少,少者為痰中帶血,多者大咯血,顏色鮮紅。 浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴張癥、干酪性肺炎。 咯血時發(fā)熱,有結(jié)核中毒癥狀。 痰結(jié)核菌檢查有助于確診。,常見咯血疾病的特征,肺泡出血綜合征: 特征:肺泡腔內(nèi)的出血,屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎: 肺含鐵血黃素沉積癥 迅速進展型腎小球腎炎 風(fēng)濕性疾?。夯旌辖Y(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征 血管炎:過敏性肉芽腫血管炎
10、、白塞氏??; 肺實質(zhì)病變:白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等 藥物中毒性肺泡出血:D青霉胺、華法令過量; 風(fēng)性病二尖瓣狹窄。,咯血的常見病因,請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。,四、咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療,但咯血時應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理,包括一般止血處理和大咯血的搶救,1,2,3,4,5,6,咯血的治療,病因治療,常規(guī)處理,止血藥物的應(yīng)用,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,支氣管動脈栓塞術(shù),外科手術(shù),7,大咯血窒息治療,咯血治療,病因治療,肺癌: 抗腫瘤,支擴、肺炎:抗感染,肺結(jié)核:抗癆,常規(guī)處理,1 吸氧,
11、保持呼吸道通暢。 2 體位:平臥位或略呈患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位,避免血液或血塊堵塞對側(cè)支氣管。禁止患者起床活動 3 飲食:溫涼飲食,進食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化的食物,少食多餐,禁熱、辛、辣等刺激性食物 4 保持大便通暢,大便時禁用力或屏氣,必要時用潤滑劑或緩瀉劑 5 解除患者緊張情緒,鼓勵患者盡量將血咯出 6 咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥,禁止使用嗎啡等強鎮(zhèn)咳藥,對老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者,盡量不用鎮(zhèn)咳藥,避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。,止血藥物的應(yīng)用,1.縮血管藥物: 垂體后葉素:內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細(xì)血管、
12、小動脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;因半衰期短而需要持續(xù)滴注維持止血效果。(對冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結(jié)核及孕婦忌用)。常規(guī)可予靜脈泵入,也可6-12U+生理鹽水20-30ml霧化吸入,避免全身用藥不良反應(yīng)(對小、中量咯血效果好,大咯血有待進步驗證)。 催產(chǎn)素:直接擴張血管,減少回心血量。不含加壓素故副作用較垂體后葉素明顯減輕。 注意事項:孕婦、心衰、高血壓、冠心病等患者慎用或禁用;有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用;可致抗利尿激素分泌綜合征,而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥,止血藥物的應(yīng)用,2.擴血管藥物: -受體阻滯劑酚妥拉明;
13、一氧化氮前體藥物:硝普鈉、硝酸甘油等; 作用于植物性神經(jīng)系統(tǒng)藥物:阿托品、654-2、普萘洛爾等; 其他如普魯卡因、氯丙嗪等。 (主要是擴張體循環(huán)血管,增加體循環(huán)血液滯留,同時肺小靜脈擴張減輕肺淤血,從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量,減慢破裂血管血流而止血,對合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。主要保證有效血容量。),止血藥物的應(yīng)用,3.促進凝血止血藥物: 促凝劑 立止血、凝血酶、魚精蛋白等; 抗纖溶劑 6-氨基乙酸、止血芳酸等; 增加血管致密性 安絡(luò)血、維生素C等;其他 止血敏、維生素K及中藥等。 (其可防止血塊溶解脫落而再出血,在血管活性藥物基礎(chǔ)上作為主要輔助藥物使用。) 4.奧曲肽
14、:作用機制可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān);其次其具有激素活性,亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。,止血藥物的應(yīng)用,5.糖皮質(zhì)激素: 在一般止血藥物及垂體后葉素治療無效的肺結(jié)核伴頑固性咯血可以考慮使用激素。在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,為控制病情、減少出血,短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。 機制:減輕局部炎癥,抑制氣道分泌,降低血管通透性而有利于止血;使肥大細(xì)胞脫顆粒、退行性變,減低血中肝素水平;改變血管壁的反應(yīng)性,收縮毛細(xì)血管;活動性或重癥結(jié)核,腎上腺皮質(zhì)功能不全,替代治療。,止血藥物的應(yīng)用,6.利尿劑:增加尿量濃縮血液,提高凝血因子濃度,促進血管收縮、血栓形成
15、,促進縮血管物質(zhì)生成及釋放。 7.H2受體阻滯劑:西咪替丁??赡芘c其阻滯組織胺引起的血管擴張作用有關(guān),減輕炎性物質(zhì)對血管壁的侵蝕。 8.凝血酶霧化吸入 9.聯(lián)合用藥:已成趨勢,但仍要結(jié)合病因和個體化選擇。,選擇性支氣管動脈栓塞術(shù),文獻統(tǒng)計顯示支氣管動脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達90% 。 因為肺部雙重供血,存在潛在交通通道,具有相互調(diào)節(jié)或互補,故支氣管動脈栓塞不會引起支氣管與肺組織壞死。 適用于雙側(cè)病變或多部位出血;心肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管。 選擇性支氣管動脈造影確定出血部位 明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無水酒精 脊髓動脈與出血的支氣管動脈共干
16、,是栓塞禁忌癥??稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%),支氣管動脈栓塞術(shù),栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達9%21% 栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動脈栓塞只能控制支氣管動脈的大咯血,不能控制來源于肺動脈的大血管 2.支氣管動脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過一段時間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血,外科手術(shù),反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無效者 適應(yīng)癥:24H咯血量超過1500ml,或24H內(nèi)1次咯血量達500ml,經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。反復(fù)大咯血,有引起窒息先兆時。一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變(如支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核,肺膿腫,曲霉菌等)。 禁忌癥:出血原因不是
17、原發(fā)性肺部疾病 兩肺廣泛彌漫性疾病,出血部位不明確 合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病, 無法耐受手術(shù)者 晚期肺癌無法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 方法:肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺 動脈結(jié)扎術(shù),纖維支氣管鏡的應(yīng)用,適用于頑固性咯血或大咯血者,先硬質(zhì)鏡后纖支鏡(內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞) 可盡快了解出血部位,實行局部止血,可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血,操作中注意及時清理氣道,吸氧、檢測生命體征。 局部用藥: 1.將凝血酶200或500,直接涂于出血灶,或?qū)?.1腎上腺素0.30.5ml對準(zhǔn)出血灶滴入 2.氣囊導(dǎo)管止血:大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁,用纖維支氣管鏡將Fogar
18、ty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管,充水或充氣壓迫支氣管,下段出血可用吸引器吸引 3.冷鹽水灌洗:4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg,一次注入50100ml,保留分鐘后抽回,應(yīng)用時注意給氧,勿使血氧飽和度過低,放射治療,有部分文獻報道,對不適合手術(shù)及支氣管栓塞的晚期癌癥及部分曲霉菌感染引起的大咯血患者,局限性放射性治療可能性有效。 可能引起照射局部的血管外組織水腫,血管腫脹和壞死,造成血管栓塞和閉鎖,起到止血效果。,大咯血窒息的處理,窒息是大咯血病人最主要、最常見的死亡原因 ,要嚴(yán)加防范,積極搶救 1、咯血窒息的原因: 大量咯血阻塞呼吸道; 體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出; 患者極
19、度緊張,誘發(fā)喉頭痙攣;,2.咯血窒息前的癥狀: 1.咯血突然減少或停止,2.面色蒼白,胸悶煩躁或神情呆滯,喉頭嚕嚕作響,大汗淋漓,3.一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失 3.緊急搶救措施: 迅速有效止血,保持呼吸道通暢! 體位引流:將患者取頭低腳高45俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血 氣管插管:將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi),邊進邊抽吸,動作要輕巧迅速,深度一般24-27cm,將血液吸出,直至窒息緩解。 支氣管鏡吸引:采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引,纖維支氣管鏡不易采用內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。 輔以常規(guī)治療,必要時輸血、抗休克等處理,咯血的診治流程,詢問病史,是否初次咯血,是否與以往相同,是否大量咯血,一般治療 考慮介入治療 藥物治療 考慮人工氣腹治療 考慮輸血治療 考慮手術(shù)治療 支氣管鏡治療 并發(fā)癥防治,一般治療 藥物治療,既往病史 體格檢查 實驗室檢查 輔助檢查,明確診斷,是,否,是,是,否,否,THANKS,謝謝聆聽,