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1、心臟性猝死的危險(xiǎn) 分層和防治策略 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 張 萍 一、概 述 心臟性猝死的概念 l由于心臟原因所致的急性癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi) 的突然意識(shí)喪失，既往有心臟病，但死亡的 時(shí)間和方式不可預(yù)測(cè)。 l對(duì)這一概念有爭(zhēng)議。 所有的其他原因 惡性腫瘤 腦血管病 慢性下呼吸道疾病 意外傷害 糖尿病 感染/肺炎 Alzheimers病 腎炎 敗血癥 心臟性猝死 其他心臟原因 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac

2、 death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 美國(guó)1999年統(tǒng)計(jì)的死亡原因 11.2% 19.1% 20.2% 23.0% 7.0% 5.2% 4.1% 2.9% 2.7% 1.9% 1.5% 1.3% 心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病 肺癌 l在美國(guó)，每年心臟性猝死（sudden cardiac death， SCD ）的人數(shù)約250,000 350,000 ，平均存活率僅占5% l確定高危人群，并進(jìn)行心臟電生理評(píng)價(jià)可以 預(yù)防SCA

3、 l已證明ICD可以99%地預(yù)防SCA l增加應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器（AEDs）可以提 高SCA的存活率 3020105210 (%) 發(fā)生率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 總事件 (#/年) 心臟性猝死 發(fā)生率和總事件率 成人中的發(fā)生率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高冠心病亞群高冠心病亞群 既往有冠脈事件既往有冠脈事件 EF 10 個(gè)室早/小時(shí) 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天數(shù) 存活率 p l

4、og-rank 0.002 存活率 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天數(shù) B p log-rank 0.0001 0.86 LVEF 和SCD 發(fā)生率 Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. LVEF % SCD 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% 死亡類(lèi)型和 LVEF Yap GY. Heart. 2000;83,Supplement 1:85. LVEF % 死亡率 23.1% 17.5% 6.8% 9.4% 7.7% 3.2% 10

5、.6% 6.3% 2.2% # 病人數(shù)1938811432 0 5 10 15 20 25 100mmHg時(shí)，猝死的發(fā)生率增加 運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng) 25%的HCM患者運(yùn)動(dòng)后血壓呈平臺(tái)狀，而 一部分病人血壓下降，這部分患者可能具有 一定的猝死風(fēng)險(xiǎn) 非持續(xù)性室速 20的HCM患者有反復(fù)發(fā)生的NSVT，預(yù)測(cè) SCD有價(jià)值，年輕人和兒童很少發(fā)生NSVT. Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:

6、1866-1872. 長(zhǎng)QT綜合征 l特發(fā)性的 LQTS是先天性異常，可以導(dǎo)致不 明原因的暈厥、驚厥和心臟性 猝死 lLQTS 的患者可以沒(méi)有癥狀或有癥狀性或致 死性心律失常的傾向 l60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的陽(yáng)性家 族史 l由于遺傳連鎖，有必要確定其他家族成員 的危險(xiǎn)性 一12歲男孩反復(fù)發(fā)作性暈厥，經(jīng)診斷證實(shí)為L(zhǎng)QT， 植入ICD，此為一次發(fā)作的ICD的記錄 l1.暈厥與心臟驟停史：SCD的發(fā)生率增加13倍 l2.家族史： l3.心電圖特征： QTc越長(zhǎng)，SCD可能性越大 （ 600ms）,也有5的家族成員QT間期正常（ 2.5ms/RR間期者兩年死亡率為9 lTS2.5ms

7、/RR間期者為27 歐洲心肌梗死胺碘酮試驗(yàn)(EMIAT) lTS2.5ms/RR間期者兩年死亡率為8， TS2.5ms/RR間期者為26 lTO和TS是兩個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)性的指 標(biāo) （年齡，左室射血分?jǐn)?shù)，之前有心肌梗死 病史，室性早搏的數(shù)量，平均心率，心率變 異性） l兩者結(jié)合起來(lái)，預(yù)測(cè)能力更強(qiáng) 心電生理檢查 l近15年來(lái)電生理醫(yī)生評(píng)價(jià) SCA的手段有了 很大的進(jìn)展 l電生理檢查有助于心律失常的評(píng)價(jià) l竇房結(jié)和房室結(jié)功能不良 l傳導(dǎo)異常 l旁路的傳導(dǎo)功能 l室速的誘發(fā) lEPs 有助于進(jìn)一步指導(dǎo)ICD的植入和射頻消 融 五、心臟性猝死的防治 10 20 30 40 50 60 70 80

8、90 100 0123456789 % % 成功率成功率 非線(xiàn)性趨勢(shì)非線(xiàn)性趨勢(shì) 時(shí)間時(shí)間 ( (分鐘分鐘) ) 每延遲一分鐘成功率下降 710 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 復(fù)蘇的成功率與時(shí)間的關(guān)系 除顫是SCA唯一有效的方法 lVF 很快會(huì)惡化 為心臟停搏 l除顫對(duì)心臟停搏 無(wú)效 自動(dòng)體外除顫器 Automated External Defibrillator AED l自動(dòng)分析心臟的節(jié)律 l判別是否需要電擊 l聲音與屏幕都可以及 時(shí)報(bào)警 0% 5% 10% 15% 20% 25% 3

9、0% 35% 40% 45% 50% 60% AED能夠改善存活率 White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209. N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e 5%5% B Bo os st to on n, ,MMA A 24%24% S Se ea at tt tl le e, ,WWA A

10、 29%29% R Ro oc ch he es st te er r, ,MMN N 49%49% Casino StudyCasino Study 53%53% 體外自動(dòng)除顫器如何自動(dòng) “工作” l如果檢測(cè)到下列情況AED 將會(huì)建議進(jìn)行一次 電擊: l室顫或室速 l如果判斷為心臟停搏、心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、 室上速、正常竇律、心臟逸搏則不發(fā)放電擊 l心電圖觀察2.7 秒，評(píng)價(jià)下列情況: l心率 l振幅 l頻率 l圖形 l斜率 誰(shuí)是AED的應(yīng)用者？ l醫(yī)生 l警務(wù)人員 l消防隊(duì)員 l救生員 l滑雪者 lCoaches l牙醫(yī) l護(hù)士 l急救人員 l保健俱樂(lè)部員工 l高爾夫球場(chǎng)的員工 l飛機(jī)服務(wù)

11、員 l在下列場(chǎng)合的保安： l大型購(gòu)物中心 l娛樂(lè)場(chǎng) l機(jī)場(chǎng) l住宅與公寓 埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器 Implantable Cardioversion Defibrillator ICD l體積小、胸部植入 l經(jīng)靜脈、小切口 l局麻、 l住院時(shí)間短 l并發(fā)癥少 l術(shù)中死亡率 1% l程序治療可選擇 l單或雙腔 l電池壽命長(zhǎng)達(dá)9年 l80,000 被植入/年 埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD） 是SCA高?；颊叩氖走x治療 1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000. ICD的直接作用 及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心 律失常，降低心源性 猝死

12、Number of Worldwide ICD Implants Per Year * Under clinical investigation in the US 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 19801985199019952000 E ICD應(yīng)用的發(fā)展（80年現(xiàn)在） 19801980 第一臺(tái)第一臺(tái)ICDICD 19851985 FDA FDA 批準(zhǔn)批準(zhǔn)ICDICD 19991999 MUSTTMUSTT 19931993 較小較小ICDICD 19961996 激素電極激素

13、電極 MADITMADIT 19891989 經(jīng)靜脈經(jīng)靜脈 雙相波雙相波 1997/981997/98 DC DC ICDsICDs AT AT 治療治療 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 19881988 TieredTiered TherapyTherapy 20002000 CRT*CRT* ICD的臨床試驗(yàn) lAVID 1997 lCASH 2000 lCIDS 2000 lMUSTT 1999 lMADIT I 1996 lMADIT II 2002 lSCD-HeFT lDEFINITE 2004 lMIRACLE-ICD 2001 lCOMPANION 200

14、4 ICD ICD 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 日期試驗(yàn)試驗(yàn) 名稱(chēng)方法臨臨床設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)入選選人群數(shù)量隨訪訪期限結(jié)結(jié) 果 （死亡率的減少） 1996 1999 2002 2004 1995 1997 2000 2000 2002 2001 2004 MADIT MUSTT MADIT II DEFINITE ICD與藥藥物 AVID CIDS CASH ICD/胺碘酮酮 MIRACLE- ICD COMPANION RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT NRT RCT RCT ICD/抗心律失常藥藥物 /不治療療 ICD/不治療療 ICD/不治療療 藥藥物/單單腔ICD藥藥物 IC

15、D /抗心律失常藥藥物 ICD/抗心律失常藥藥物 ICD/胺碘酮酮 ICD/抗心律失常藥藥物 ICD/胺碘酮酮 ICD/ICD+CRT ICD/ICD+CRT/DRUG MI，EP檢查誘發(fā)檢查誘發(fā) NSVT或未誘發(fā)誘發(fā) VT CAD，LVEF40%,EP誘發(fā)誘發(fā) 持續(xù)續(xù)性 室速。 MI，LVEF30% 非缺血性心肌病，LVEF36% OMI后,心臟驟臟驟 停存活者。 VF復(fù)蘇蘇或癥狀性持續(xù)續(xù)性VT，并 LVEF40%。 心梗后猝死存活者：由VF/VT復(fù)蘇蘇 ，或未監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 的暈暈厥。 由室性心律失常所致猝死的復(fù)蘇蘇者 OMI，EP可誘發(fā)誘發(fā) 持續(xù)續(xù)性VT，胺碘 酮酮無(wú)效者用ICD，余用胺碘酮酮

16、 已有VF/VT史，NYHAII-IV LVEF35% 196 704 1232 458 60 1013 659 1987 84 639 2.25 5 1.67 2.42 2.25 3 5 4.75 5.25 1.66 22 6 5.6% 減少心律失常性猝死 6.2% 22 31 20% 23 29.5% ICD臨床多中心試驗(yàn) 一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 心房和心室心室 現(xiàn)代的雙腔ICD ?抗心動(dòng)過(guò)速起搏 ?復(fù)律 ?除顫 ?抗心動(dòng)過(guò)緩感知 ?抗心動(dòng)過(guò)緩起搏 目前主要研究均已證實(shí)ICD治療SCA 的有效性超過(guò)藥物 l室速/室顫病人: lAntiarrhymics Versus Implantable D

17、efibrillators (AVID) lCardiac Arrest Study Hamburg (CASH) lCanadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) l心梗后高危人群: lMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) lMulticenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) 60% MUSTTMUSTT 5 5 年年 54% MADIT 2 年 20% CIDS 3年 37% CASH 2 2年年 31% A

18、VIDAVID 3 3年年 ICD與抗心律失常藥物相比 減少心臟性猝死 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % 死亡減少率 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxt

19、on AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 心臟性猝死的預(yù)防策略 糾正心肌缺血 l血管重建 l受體阻滯劑 預(yù)防斑塊破裂 l他汀類(lèi) lACE I l阿司匹林 穩(wěn)定自主神經(jīng)的平衡 lB受體阻滯劑 lACE I 改善泵功能 lACE I lB受體阻滯劑 預(yù)防心律失常 lB受體阻滯劑 l胺碘酮 終止心律失常 lICD lAED 預(yù)防心室重構(gòu) l醛固酮受體拮抗劑Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. 心衰猝死風(fēng)險(xiǎn) 研究心衰 分級(jí)級(jí) 對(duì)對(duì)照組

20、組 (n) 治療組療組 (n) 治療療后總總死 亡率下降 猝死/總總死亡 （對(duì)對(duì)照組組） 猝死/總總死亡 （治療組療組 ） MERIT-HF1 (Metroprolol) 2-42001199034%(60%) 132/217 (54%) 79/145 BEST2 (Bucindolol) 3,41354135410%(45%) 203/449 (44%) 182/411 CIBIS-II3 (Bisoprolol) 3,41320132734%(36%) 83/228 (31%) 48/156 CARVEDIL OL- (U.S.)4 2-439869665%(48%) 15/31 (54%) 12/22 RALES53, 484188230%(28%) 110/386 (29%) 162/478 EPHESUS62-43313331915%(36%) 201/554 (34%) 162/478 結(jié) 語(yǔ) l心臟性猝死是死亡的 主要病因 l已知具有SCD危險(xiǎn)性 的患者應(yīng)進(jìn)行EP或進(jìn)一 步的檢查和治療 lICDs 在預(yù)防SCD方面 ，具有99的有效性 lAED能夠提高SCD的 存活率