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1、,斷指再植的護(hù)理,骨一科,1,病 情 介 紹,2,病史匯報(bào),患者：46床 向光斌性別：男年齡：36歲職業(yè)：工人住院號(hào)：406856患者1月3日不慎因鐵架倒塌而擠壓到左手拇指，當(dāng)即拇指離斷，至傷口疼痛流血不適無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)腹痛腹脹呼吸困難出現(xiàn)，自行做了簡(jiǎn)單包扎，來(lái)我院就診，門(mén)診以“左拇指完全離斷”收住入院。,3,體格檢查,T:36.8P:82次/分 R:20 次/分 BP: 130/80mmHg.神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；頸軟，頸部未處及包塊；雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；腹平軟，腹部無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常；盆骨擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，脊柱無(wú)畸形，各棘突無(wú)明顯壓痛。

2、既往史：無(wú)結(jié)核，無(wú)乙肝等傳染病史；無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。,4,?？魄闆r：雙上肢等長(zhǎng)，左手拇指指甲，根部完全離斷，游離端蒼白，斷端欠規(guī)整，輕度污染，斷端可見(jiàn)較多細(xì)小骨碎片、部分缺失并外露，近端血運(yùn)，感覺(jué)存在，余指未見(jiàn)明顯異常輔助檢查：x線示：左拇指末節(jié)指骨骨折初步診斷：左拇指完全離斷診療計(jì)劃：急診手術(shù)治療,5,6,7,治療經(jīng)過(guò)：1月4日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手拇指斷指再植術(shù)。術(shù)后治療： 立即使用烤燈持續(xù)照射 擴(kuò)管（七葉皂苷） 止痛(氯諾昔康、氟比洛芬酯) 消腫（甘露醇） 護(hù)胃 （奧美拉唑） 防血栓（低分子肝素鈣） 解痙（鹽酸罌粟堿、鹽酸消旋山莨菪堿） 抗凝（阿斯匹靈腸溶片、

3、雙嘧達(dá)膜片）,8,再植后外觀完整，手指指腹飽滿，色澤紅潤(rùn),9,10,疾病相關(guān)知識(shí),11,手的功能模式,拇指對(duì)掌位是任何手功能的必要條件，腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是所有抓握活動(dòng)的前提條件力性抓握精確抓握,12,定 義,斷指再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。,13,斷指再植分類(lèi),根據(jù)肢體離斷程度： 完全性離斷傷 遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/3，主要血管斷裂，,14,斷指再植的有效時(shí)限,夏季

4、為6-8小時(shí) 冬季為10-12小時(shí),15,斷指保存方法,斷離肢（指）應(yīng)冷藏保存，肢體用清潔布類(lèi)包裹，外用塑料袋饈，周?chē)帽鶋K，斷離肢（指）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。,16,17,斷指再植的適應(yīng)癥,18,斷指再植禁忌癥,19,現(xiàn)場(chǎng)急救處理原則,原則是生命第一、肢體第二，止血包扎保存離斷指體，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。,20,21,再植指體色澤的觀察,再植指體比正常指的色澤應(yīng)紅潤(rùn)或與健指皮膚顏色一致，指甲粉紅，皺紋明顯，指腹豐滿。,22,皮膚色澤的異常變化,靜脈完全性栓塞,大片或整片變暗,靜脈早期栓塞,出現(xiàn)散在淤點(diǎn),動(dòng)脈痙攣或栓塞,膚色變淡或蒼白,呈灰暗色、紫黑色,動(dòng)靜脈栓塞,23,皮膚溫度,正常在3335度

5、與健側(cè)比溫差在2度以內(nèi)術(shù)后皮溫較低，通常在3小時(shí)內(nèi)恢復(fù),24,指腹張力的觀察,正常指標(biāo)指壓皮膚后皮膚彈性好，有輕度腫脹皮紋正常（- ），皮膚有腫脹皮紋存在（+），皮膚腫脹明顯，皮紋消失（+），皮膚極度腫脹，甚至出現(xiàn)水泡（+）。,25,毛細(xì)血管充盈反應(yīng),正常供血的再植指甲床色紅潤(rùn)輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫后恢復(fù)紅潤(rùn)，一般時(shí)間為 1-2秒.,26,毛細(xì)血管返流鑒別指標(biāo),動(dòng)靜脈栓塞,靜脈栓塞,返流早期加快，后期消失,返流均消失,返流早期減慢，后期消失,動(dòng)脈栓塞,27,血管危象常發(fā)生在術(shù)后 48小時(shí) 內(nèi)，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng) 每1-2 小時(shí)觀察一次，與健側(cè)相比較并做好記錄。要準(zhǔn)確判斷血管危象是否由血管痙攣

6、引起還是由血管栓塞所致。,血 管 危 象,28,如何鑒別動(dòng)脈危象和靜脈危象,29,靜脈回流障礙,動(dòng)脈回流障礙,30,血管危象-原因,血循環(huán)量不足 血腫壓迫 位置異常 機(jī)械刺激 疼痛、寒冷刺激 藥物刺激精神因素、便秘、吸煙,31,血管危象-處理,血管危象,動(dòng)脈危象,靜脈危象,擺放體位,放松包扎,滴血療法,藥物治療,手術(shù)探查,提高室溫,鎮(zhèn)痛,藥物治療,高壓氧倉(cāng),32,存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,33,效果評(píng)價(jià):術(shù)后兩天患者基本了解相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及注意事項(xiàng)，無(wú)焦慮癥狀,1、耐心向患者講解手術(shù)方法及成功率，手術(shù)可行性及術(shù)后功能鍛煉的重要性,2、介紹同類(lèi)康復(fù)期的病人功能鍛煉情況及手術(shù)效果,4、講解斷指術(shù)后的

7、護(hù)理和注意事項(xiàng),3、經(jīng)常巡視病房滿足患者提出的護(hù)理問(wèn)題,存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,A,一、焦慮/恐懼與不適應(yīng)住院環(huán)境，家屬不了解手術(shù)程序，擔(dān)心術(shù)后效果有關(guān)。,34,效果評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)疼痛緩解，能夠耐受,術(shù)后3-4天之內(nèi)常規(guī)鎮(zhèn)痛 口服止疼藥或使用雙氯芬酸鈉栓塞肛,教會(huì)病人放松肌肉、收聽(tīng)音樂(lè)、收看電視節(jié)目等緩解疼痛,存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,B,二、疼痛-與外傷有關(guān),35,效果評(píng)價(jià):患者三天后解出大便,1.告知患者術(shù)后需絕對(duì)臥床7天，講解保持大便通暢重要性,2.鼓勵(lì)患者多飲水、食蔬菜水果及粗纖維食物,4、大便干燥不易解出，給予開(kāi)塞露20ml塞肛軟化糞便,3.每天環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng),存在的護(hù)理問(wèn)

8、題及護(hù)理措施,c,三、便秘與絕對(duì)臥床有關(guān),36,效果評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)出血傾向,1.觀察患者有無(wú)鼻出血和皮膚黏膜出血的情況,2.遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板,4.各種穿刺或注射后，針眼按壓時(shí)間要延長(zhǎng),5.一旦發(fā)生切口滲血及時(shí)通知醫(yī)生處置。,3.禁食硬性、粗糙食物,存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,D,四、有出血的可能與術(shù)后用藥有關(guān),37,效果評(píng)價(jià):患者體溫正常，傷口恢復(fù)情況良好,1.術(shù)后環(huán)境保持安靜，患指保暖，避免對(duì)流冷風(fēng)刺激,2.加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持,4.一旦發(fā)生感染，及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理,3.每天監(jiān)測(cè)生命體征尤其是體溫的變化，注意 觀察傷口的情況。,存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,E,五、有切口感染的危險(xiǎn)與

9、術(shù)前傷口污染、清創(chuàng)不徹底、切口引流不暢等有關(guān),38,效果評(píng)價(jià)：患肢血運(yùn)良好。,1.術(shù)后環(huán)境保持安靜，患指保暖，避免對(duì)流冷風(fēng)刺激,2.密切觀察患指血運(yùn)，特別是夜間加強(qiáng)巡視,4.避免情緒激動(dòng)、保持大小便通暢,5.發(fā)生血管危象可能應(yīng)立即通知醫(yī)生，解除傷口敷料的壓迫，加強(qiáng)保暖措施，遵醫(yī)囑合理用藥。,3.正確指導(dǎo)術(shù)后的體位、飲食,存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,F,六、血管危象的可能與多種因素相關(guān),39,術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),宗旨：康復(fù)的目的不是獲得一個(gè)完全正常的手，而是在最少痛苦的情況下獲得最大的功能,40,此期鍛煉的目的是 預(yù)防和減輕粘連、防止和減少肌肉萎縮、 促進(jìn)神經(jīng)再生和功能恢復(fù)。,中期（5周-三個(gè)月）,0-

10、1周消腫、抗炎、抗痙攣、抗凝血治療,早期(術(shù)后4周內(nèi)),此期應(yīng)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)， 動(dòng)作平穩(wěn)緩和，使關(guān)節(jié)區(qū)域產(chǎn)生 緊張或酸痛感覺(jué)為宜。,后期（再植后3個(gè)月）,術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),41,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)指導(dǎo),早 期1、術(shù)后第五天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)未加制動(dòng)的手指關(guān)節(jié)予輕微屈伸，主動(dòng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)每日3次，每次20-30分鐘。,42,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)指導(dǎo),2、術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或夾持動(dòng)作，比如提小沙袋，重量在50-100克，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3-5次，每次20-30分鐘。,43,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)指導(dǎo),中 期術(shù)后第45天，拔除克氏針，48天后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌

11、指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10-20秒，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)屈伸。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增。,44,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)指導(dǎo),患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。輔助使用螺絲、螺帽、橡皮筋訓(xùn)練指力，每日3-5次，每次20-30分鐘。,45,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)指導(dǎo),后 期術(shù)后第90天，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫(xiě)字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等，每日3-5次，每次20-30分鐘。,46,1、向病人強(qiáng)調(diào)絕不能吸煙，

12、亦不允許他人在病房吸煙，因?yàn)楸粍?dòng)吸煙亦可引起血管痙攣。2、向病人強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息的重要性，臥床時(shí)間為7天。,健 康 教 育,47,3、告訴病人再指感覺(jué)的恢復(fù)需要一定時(shí)間，感覺(jué)功能未恢復(fù)，應(yīng)注意保護(hù)患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷。4、再指功能好壞與功能鍛煉有著直接關(guān)系。,健 康 教 育,48,我們認(rèn)為要使斷指再植的手術(shù)獲得成功，術(shù)前宣教、環(huán)境條件、斷指的保護(hù)以及術(shù)后的體位、疼痛的處理、血運(yùn)的觀察等各種護(hù)理措施都是至關(guān)重要的。,49,斷指患者的心理情緒變化復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)要求很高，手術(shù)操作難度較大，術(shù)中護(hù)理務(wù)必做到細(xì)致、謹(jǐn)慎，對(duì)細(xì)節(jié)予以關(guān)注，將血管吻合失敗的風(fēng)險(xiǎn)降到最小，比如，提醒參加手術(shù)人員徹底清洗手套上的滑石粉，以免帶入血管內(nèi)，引起血栓形成；及時(shí)清洗器械及手術(shù)人員手套上的血跡；選擇合適的縫線，減少血管壁的損傷；在準(zhǔn)備縫線時(shí)應(yīng)定位放置，收回余下的不用的縫線放在固定的容器內(nèi)，以免遺留在傷口內(nèi)形成血栓。在該環(huán)節(jié)上，細(xì)節(jié)往往會(huì)成為最終決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前、術(shù)中對(duì)患者的主動(dòng)、精心護(hù)理，可以降低發(fā)生血管危象的機(jī)率；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，提高術(shù)中配合的熟練程度，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，可以減少術(shù)中及術(shù)后污染和感染的發(fā)生，提高斷指成活率。,總 結(jié),50,51,