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1、王一品 第一臨床學(xué)院 骨一科教研室 Tel： 13190022589 中醫(yī)骨傷科學(xué) 第一章 傷科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 概念 傷科學(xué)：是研究運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及有關(guān)臟器損 傷疾患的學(xué)科 中國(guó)傷科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 內(nèi)經(jīng) 肘后備急方 劉涓子鬼遺方 我國(guó)現(xiàn)存最早的一部傷科專書： 仙授理傷續(xù)斷秘方 唐 .藺 道人 著 醫(yī)宗金鑒。正骨心法要旨 清 .吳謙 著，把正骨八法歸納為： 摸、接、端、提、推、拿、按、摩 八法 解放后，確定傷科治療原則：動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治 、醫(yī)患合作 西方骨科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 骨科學(xué)又稱為矯形外科學(xué)（ Orthopaedics）：矯正兒童畸形 1918年，在英國(guó)確立了骨科醫(yī)生的合法地位 骨、關(guān)節(jié)與肌肉的病

2、癥按病因分類 先天畸形：并指、多指畸形 創(chuàng)傷：骨折、脫位 感染：化膿性骨髓炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核 非特異性炎癥：骨性關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 代謝性疾?。和达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎 內(nèi)分泌疾病：甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的囊性骨炎 良性及惡性腫瘤及腫瘤樣病變：骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨囊腫 神經(jīng)系統(tǒng)異常引起的疾?。捍竽X性癱瘓、脊髓前角灰質(zhì)炎 第一節(jié)第一節(jié) 損傷的分類損傷的分類 是指人體受到外界各種創(chuàng)傷性因 素引起的皮肉、筋骨、臟腑等組 織結(jié)構(gòu)的破壞，及其帶來(lái)的局部 和全身性反應(yīng) 按照損傷部位分類 l 外傷：指筋、脈、肉、皮、骨損傷，具體分為 骨折、脫位和筋傷 l 內(nèi)傷：指臟腑損傷及損傷所引起的氣血、臟腑 、經(jīng)絡(luò)功能紊亂 l 外傷

3、與內(nèi)傷相互影響，肢體雖然受損于外，可 由外及內(nèi)，使氣血受傷，并可引起臟腑功能不和 ，出現(xiàn)許多損傷內(nèi)證 急性損傷：指由于急驟的暴力所引起 的損傷 慢性勞損：指由于勞逸失度或體位不 正確而使外力長(zhǎng)期累積作用于人體所致 的病癥 新傷： 2-3周內(nèi) 陳傷：新傷失治，日久不愈， 或愈后又因某些誘因，隔一定 時(shí)間在原受傷部位復(fù)發(fā)者 閉合性損傷：指受鈍性暴力損傷而外部無(wú) 創(chuàng)口者 開(kāi)放性損傷：指由銳器、火器或鈍性外力 作用使皮膚或粘膜破損而有創(chuàng)口，深部組織 與外界環(huán)境溝通者 輕傷 重傷 生活傷 工業(yè)傷 農(nóng)業(yè)傷 交通傷 運(yùn)動(dòng)傷 物理?yè)p傷 化學(xué)損傷 生物損傷 第二節(jié) 損傷的病因 概 念 損傷的病因是指引起人體損傷

4、發(fā) 病的原因，或稱為損傷的致病因素 直接暴力：損傷發(fā)生在外力直接作用的部位，如創(chuàng) 傷、挫傷、骨折、脫位等 間接暴力：損傷發(fā)生在遠(yuǎn)離外力作用的部位，如傳 達(dá)暴力、扭傷暴力導(dǎo)致的骨折和脫位 肌肉過(guò)度強(qiáng)烈收縮：如跌撲時(shí)股四頭肌強(qiáng)烈收縮可 引起髕骨骨折，投擲手榴彈時(shí)導(dǎo)致肱骨干骨折 持續(xù)勞損：疲勞骨折 外力傷害 年齡 (1) 老年人好發(fā)骨折部位：肱骨近端，腕部，髖關(guān)節(jié)，脊柱等。 (2) 小兒骨折多為不完全骨折 (青枝骨折 )，且容易損傷骨骺，影響骨骼發(fā)育 。 體質(zhì) 解剖結(jié)構(gòu)：傳達(dá)暴力作用于骨骼時(shí)，骨折常發(fā)生在干骺端 (密質(zhì)骨與松質(zhì) 骨交界處 )。 先天因素 病理因素：骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨折，稱之為病理骨折。

5、 職業(yè)工種 七情內(nèi)傷 第一節(jié) 損傷的癥狀體征 輕微損傷一般無(wú)全身癥狀和體征 嚴(yán)重?fù)p傷，可出現(xiàn)面色蒼白、肢體厥冷、出 冷汗、口渴、尿量減少、血壓下降、脈搏微 細(xì)或消失、煩躁或神情淡漠等休克表現(xiàn) 疼痛 腫脹青紫：腫脹嚴(yán)重可出現(xiàn)張力性水泡 功能障礙 一般癥狀體征一般癥狀體征 畸形 發(fā)生骨折或脫位時(shí)，由于暴力作用以及 肌肉、韌帶的牽拉，常使骨折端移位， 出現(xiàn)肢體形狀改變，產(chǎn)生特殊畸形。如 方肩畸形、餐叉畸形等 骨擦音 骨折時(shí)，由于骨折斷端相互觸碰或摩擦 而產(chǎn)生，一般在檢查骨折局部時(shí)，通過(guò)手 觸摸可感覺(jué)到。 為避免給患者帶來(lái)痛苦， 臨床上不刻意去追求 位于關(guān)節(jié)盂的骨端脫出，致使關(guān)節(jié) 盂空虛，關(guān)節(jié)頭處于異

6、常位置，是 脫位的體征 彈性固定 脫位后，關(guān)節(jié)周圍的肌肉痙攣收縮，可 使脫位后骨端保持在特殊的位置上，對(duì) 該關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，仍可輕微活動(dòng)，但 有彈性阻力。被動(dòng)活動(dòng)停止后，脫位的 骨端又恢復(fù)原來(lái)的特殊位置 先天性骨關(guān)節(jié)畸形、良性骨腫瘤、筋攣、骨 關(guān)節(jié)退行性疾病等，對(duì)整個(gè)機(jī)體影響較小， 全身癥狀通常不明顯 骨癰疽可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、出汗、煩躁不安、 口渴、脈數(shù)、舌紅、苔黃膩等全身癥狀 骨癆表現(xiàn)為骨蒸潮熱、盜汗、口燥咽干、舌 紅少苔或無(wú)苔、脈沉細(xì)數(shù)等陰虛火旺的癥狀 痹癥有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全 身癥狀 痿證多表現(xiàn)為面色無(wú)華、食欲不振、肢體 痿軟無(wú)力、舌苔薄白或少苔、脈細(xì)等癥狀 惡性骨腫瘤晚期出現(xiàn)

7、精神萎靡、食欲不振 、消瘦、貧血等惡病質(zhì)癥狀 疼痛 腫脹 功能障礙 一般癥狀體征 如脊柱結(jié)核后期的后凸畸形 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腕尺偏畸形、手指鵝頸畸形等 強(qiáng)直性脊柱炎的圓背畸形 特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥的脊柱側(cè)凸畸形 畸形 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害導(dǎo)致的肌肉萎縮 如前臂缺血性肌攣縮，呈爪形手 掌腱膜攣縮癥發(fā)生屈指攣縮畸形 髂脛束攣縮癥呈屈髖、外展、外旋攣縮畸形等 骨腫瘤 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 骨突部骨軟骨病等 除了對(duì)全身的神色、形態(tài)、舌象及分 泌物等作全面的觀察檢查外，對(duì)損傷局 部及其鄰近部位必須特別認(rèn)真察看 望神色：通過(guò)察看神態(tài)色澤的變化 來(lái)判斷損傷輕重，病情緩急 望形態(tài)：了解損傷部位和病情輕重 望畸形：如肩關(guān)節(jié)脫位的

8、方肩畸形；四肢完全性 骨折因重疊移位而出現(xiàn)不同程度的增粗和縮短； 股骨頸和股骨粗隆間骨折多有患肢短縮與外旋畸 形；橈骨遠(yuǎn)端骨折可有 “ 餐叉樣 ” 畸形 望腫脹、瘀斑 望創(chuàng)口 望肢體功能 聽(tīng)骨擦音 聽(tīng)骨傳導(dǎo)音 (很少應(yīng)用 ) 聽(tīng)入臼聲 關(guān)節(jié)摩擦音：骨性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)粗糙的關(guān)節(jié)摩擦音 肌腱彈響聲與捻發(fā)音：屈拇與屈指肌腱狹窄性腱鞘炎 患者在作伸屈手指的檢查時(shí)可聽(tīng)到彈響聲；炎性滲出 的腱鞘周圍可以聽(tīng)見(jiàn)捻干燥頭發(fā)時(shí)發(fā)出的聲音 關(guān)節(jié)彈響聲：膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體時(shí) ，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，可發(fā)生較清脆的彈 響聲 聽(tīng)啼哭聲 聽(tīng)創(chuàng)傷皮下氣腫的捻發(fā)音 聞氣味 對(duì)涉及交通意外、刑事糾紛等方面的患

9、者，一般情況的記錄很重要， 注意保護(hù) 自己 一般情況 包括患者的主要癥狀、發(fā)病部位及發(fā)生時(shí)間 骨傷科患者的主訴有疼痛、腫脹、功能障礙 、畸形及攣縮等 舉例：外傷后左髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受 限 3小時(shí) 主訴 受傷原因 受傷時(shí)的體位 暴力的性質(zhì) 方向和強(qiáng)度等 疼痛：疼痛的起始日期、部位、性質(zhì)、程度 腫脹：腫脹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、范圍、程度 肢體功能障礙：功能障礙發(fā)生的時(shí)間 畸形：畸形發(fā)生的時(shí)間及演變過(guò)程 創(chuàng)口：創(chuàng)口形成的時(shí)間、污染情況、處理經(jīng)過(guò)、 出血情況，以及是否使用過(guò)破傷風(fēng)抗毒血清等 檢查方法：遵循 “ 對(duì)比 ” 原則，即患側(cè)與 健側(cè)對(duì)比 檢查次序：望診 觸診 叩診 聽(tīng)診 關(guān) 節(jié)活動(dòng) 測(cè)定肌力

10、 測(cè)量 特殊檢查 神經(jīng) 功能 血管檢查等 上肢長(zhǎng)度：肩峰至橈骨莖突尖 (或中指尖 )。 上臂長(zhǎng)度：肩峰至肱骨外上髁。 前臂長(zhǎng)度：肱骨外上髁至橈骨莖突尖，或尺骨鷹嘴至 尺骨莖突。 下肢長(zhǎng)度：髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣。 大腿長(zhǎng)度：髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。 小腿長(zhǎng)度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝，或腓骨頭至外踝下緣 肢體長(zhǎng)度測(cè)量法 兩肢體取相應(yīng)的同一水平測(cè)量，測(cè)量腫脹 時(shí)取最腫處，測(cè)量肌萎縮時(shí)取肌腹部 大腿周徑：髕骨上 10-15cm處測(cè)量 小腿周徑：小腿最粗處 (三頭肌肌腹部位 ) 中立位 0 法：先確定每一關(guān)節(jié)的中立 位為 0 鄰肢夾角法：兩個(gè)相鄰肢體所構(gòu)成的 夾角計(jì)算 肌容量：觀察肢體外形有無(wú)肌肉

11、萎縮、攣 縮、畸形 肌張力：通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)的阻力大小判 斷肌張力高低 肌力檢查內(nèi)容 0級(jí)：肌肉無(wú)收縮 級(jí)：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動(dòng)關(guān)節(jié)，接近完全癱瘓 級(jí)：肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能夠?qū)沟?心引力 (重度癱瘓 ) 級(jí)：能夠?qū)沟匦囊σ苿?dòng)關(guān)節(jié)，但不能夠?qū)棺枇Γㄝp 度癱瘓） 級(jí)：能對(duì)抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體且對(duì)抗一定強(qiáng)度的阻力（接 近正常） 級(jí)：能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體（正常 ） 摸壓痛 摸畸形 摸膚溫 摸異?；顒?dòng) 摸彈性固定 摸腫塊 摸法 頸部 腕和手部 腰背部 髖部 骨盆 膝部 肩部 踝部 肘部 操作方法 一手托住患者頦下部，另一手托住枕部，然后逐漸向 上牽引頭部，患者感到頸部

12、和上肢疼痛減輕，為陽(yáng)性 原理 拉開(kāi)狹窄的椎間孔，減少頸椎小關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊的壓 力，緩解肌肉痙攣，減少對(duì)神經(jīng)根的擠壓和刺激，減 輕疼痛 分離試驗(yàn) (同頸椎牽引 ) 操作方法 患者頭偏向患側(cè)，術(shù)者用左手掌放于病人頭頂部 ，右手握拳，輕輕叩擊左手背部，患肢有放射性 疼痛者為陽(yáng)性 原理 使椎間孔變窄，加重對(duì)神經(jīng)根的刺激，出現(xiàn)疼痛 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 操作方法 患者坐位，頭微屈，檢查者立于患者被檢查側(cè)，一手推 頭部向?qū)?cè)，另一手握該側(cè)腕部做相對(duì)牽引，此時(shí)臂叢 神經(jīng)受牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛、麻木、則為陽(yáng)性 原理 牽拉神經(jīng)叢，產(chǎn)生疼痛 腰背部 操作方法 患者雙下肢伸直仰臥，檢查者一手扶住患者膝部使 其膝關(guān)節(jié)伸

13、直，另一手握住踝部并徐徐將之抬高， 直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時(shí)下肢與 床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達(dá) 70-90度左右，且無(wú)放射痛 直腿抬高試驗(yàn) 加強(qiáng)試驗(yàn) 使患者仰臥于檢查床上，患肢伸直并逐漸抬 高，當(dāng)抬高到一定程度時(shí)，即出現(xiàn)坐骨神經(jīng) 分布區(qū)域的放射性疼痛時(shí)，若將患肢高度稍 降低，放射性疼痛即可減輕或消失，此時(shí)將 患肢踝關(guān)節(jié)突然背屈，坐骨神經(jīng)分布區(qū)域又 出現(xiàn)放射性疼痛為陽(yáng)性 原理 當(dāng)下肢抬高時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽拉，加 重了突出的腰椎間盤對(duì)神經(jīng)根的刺激， 產(chǎn)生疼痛 拾物試驗(yàn) 操作方法 將一物品放在地上，令患者拾起。脊椎正常者可兩膝伸 直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起；如患

14、者先以一手 扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，屈膝屈髖而不 彎腰的將物拾起，此即為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性 原理 患者脊柱有功能障礙，多見(jiàn)于脊椎病變?nèi)?脊椎結(jié)核 、 強(qiáng) 直性脊柱炎 、 腰椎間盤脫出 ，腰肌外傷及炎癥等 仰臥挺腹試驗(yàn) 操作方法 患者仰臥，以枕部雙足跟為支點(diǎn)，將腹部挺起，腰部 及骨盆離開(kāi)床面，同時(shí)咳嗽一聲，如引起腰腿痛及下 肢竄痛為陽(yáng)性，提示腰部神經(jīng)根受壓 原理 增加腹壓及椎管內(nèi)壓力，使神經(jīng)根刺激產(chǎn)生疼痛 骨盆 患者仰臥位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè)，兩手同 時(shí)向中線擠壓，如有骨折則會(huì)發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試 驗(yàn)陽(yáng)性?；驀诨颊卟扇?cè)臥位，檢查者雙手放于上側(cè)髂 骨部，向下按壓，后法多用于檢查

15、骶髂關(guān)節(jié)病變 患者仰臥位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部，兩 手同時(shí)向外推按髂骨翼，使之向兩側(cè)分開(kāi)。如有骨盆骨 折或骶髂關(guān)節(jié)病變，則局部發(fā)生疼痛反應(yīng)，稱為骨盆分 離試驗(yàn)陽(yáng)性 用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變 骨盆擠壓與分離試驗(yàn) 屈膝屈髖試驗(yàn) 患者仰臥位，雙腿靠攏，囑其盡量屈曲髖、膝關(guān)節(jié)， 檢查者也可兩手推膝使髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，使臀部 離開(kāi)床面，腰部被動(dòng)前屈，若腰骶部發(fā)生疼痛，即為 陽(yáng)性。若行單側(cè)髖、膝屈曲試驗(yàn)，患者一側(cè)下肢伸直 ，檢查者用同樣方法，使另一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲 ，則腰骶關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)可隨之運(yùn)動(dòng)，若有疼痛即為 陽(yáng)性。表示有閃筋扭腰、勞損，或者有腰椎椎間關(guān)節(jié) 、腰骶關(guān)節(jié)或者骶髂關(guān)節(jié)

16、等病變。但腰椎間盤突出癥 患者該試驗(yàn)陰性 梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) 患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直， 做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性 疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨 即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 髖外展外旋試驗(yàn) 患者仰臥，囑患肢屈髖屈膝并外旋髖關(guān)節(jié)，使其外踝 置于健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)上部，形如 “4”字。若無(wú)法完成 “4” 字動(dòng)作而髖部疼痛者，為髖關(guān)節(jié)病變。若能完成 “4”動(dòng) 作時(shí)，醫(yī)生一手壓對(duì)側(cè)的髂前上棘，另一手將患肢膝 關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下壓，如出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛，則為陽(yáng)性 斜扳試驗(yàn) 患者仰臥位，一側(cè)腿伸直，另一側(cè)腿屈髖、 屈膝各 90 ，醫(yī)者一手扶住該側(cè)屈曲的膝部 ，另一手按住同側(cè)的肩部醫(yī)者用扶膝部

17、的手 推患者的腿內(nèi)收并使該側(cè)的髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，如 骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛，本試驗(yàn)即為陽(yáng)性 肩部 患者坐位或站立位，肘關(guān)節(jié)取屈曲位，將手 搭于對(duì)側(cè)肩部，且肘部能貼近胸壁為正常， 如果能搭于對(duì)側(cè)肩部，但肘部不能貼近胸壁 ，或肘部能貼近胸壁，但手不能搭于對(duì)側(cè)肩 部，均為陽(yáng)性，提示可能有 肩關(guān)節(jié)脫位 搭肩試驗(yàn) 肱二頭肌抗阻力試驗(yàn) 囑患者屈肘 90 ，醫(yī)者一手扶住患者肘部 ，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、 外旋，醫(yī)者給予阻力，如出現(xiàn)肱二頭肌腱滑 出，或結(jié)節(jié)間溝處產(chǎn)生疼痛為陽(yáng)性征，前者 為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫，后者為肱二頭肌長(zhǎng) 頭肌腱炎 疼痛弧試驗(yàn) 操作方法 患肩外展未到 60度時(shí)疼痛較輕，被動(dòng)外展至 60 1

18、20度 范圍時(shí)，疼痛較重，當(dāng)上舉超過(guò) 120度時(shí)，疼痛又減輕 ，且可自動(dòng)繼續(xù)上舉。因而對(duì) 60 120度這個(gè)范圍稱為 “疼痛弧 ” ，疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性，提示岡上肌肌腱炎 原理 岡上肌腱在肩峰下摩擦、撞擊所致 肘部 囑患者屈腕屈指，檢查者將手壓于各指 的背側(cè)作對(duì)抗，再囑患者抗阻力伸指及 背伸腕關(guān)節(jié)，如出現(xiàn)肱骨外上髁疼痛即 為陽(yáng)性。多見(jiàn)于網(wǎng)球肘 腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn) 叩診試驗(yàn) (Tinel 征 ) 用手指自遠(yuǎn)端向病變區(qū)輕叩神經(jīng)干，可在該 神經(jīng)分布區(qū)的肢體遠(yuǎn)端產(chǎn)生神經(jīng)刺激異樣感 覺(jué)，這是神經(jīng)再生或機(jī)能恢復(fù)的癥狀，用于 再生的感覺(jué)纖維的檢查 本試驗(yàn)還可檢查神經(jīng)瘤 腕和手部 患者拇指屈曲握拳 ,將拇指握于掌心內(nèi)

19、 . 然后使腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏 ,引起橈骨莖突 處明顯疼痛為陽(yáng)性征 ,主要見(jiàn)于橈骨莖 突狹窄性腱鞘炎 握拳試驗(yàn) 指淺屈肌試驗(yàn) 將患者的手指固定于伸直位，然后囑患者屈 曲需檢查的手指的近端指間關(guān)節(jié)，這樣可以 使指淺曲肌單獨(dú)運(yùn)動(dòng) 如果關(guān)節(jié)屈曲正常，則表明指淺曲肌是完整 的；若不能屈曲，則該肌有斷裂或缺如 指深屈肌試驗(yàn) 將患者掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)固定在伸直 位，然后讓患者屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，若能正 常屈曲，則表明該肌腱有功能 若不能屈曲，則該肌腱可能有斷裂或該肌肉 的神經(jīng)支配發(fā)生障礙 髖部 患者仰臥位，腰部放平，囑患者分別將 兩腿伸直，注意腿伸直過(guò)程中，腰部是 否離開(kāi)床面，向上挺起 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)

20、“望遠(yuǎn)鏡 ”試驗(yàn) 患兒仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，一助手固定 骨盆，檢查者一手置于大轉(zhuǎn)子部，另一手持 小腿或膝部將大腿抬高約 30 ，并上推下拉 股骨干，股骨頭有上下活動(dòng)或打氣筒的抽筒 樣感，即為陽(yáng)性 蛙式試驗(yàn) 患兒仰臥位，使雙膝雙髖屈曲 90 ，使雙髖 作外展、外旋至蛙式位，雙下肢外側(cè)接觸到 檢查床面為正常。若一側(cè)或兩側(cè)下肢的外側(cè) 不能接觸到床面為陽(yáng)性。提示有先天性髖關(guān) 節(jié)脫位 下肢短縮試驗(yàn) 患者取仰臥位，兩腿屈髖屈膝并攏，兩足并 齊，放于床面，觀察兩膝的高度，如兩膝等 高為正常。 若一側(cè)膝部比另一側(cè)低，即為陽(yáng)性，表明有 髖關(guān)節(jié)后脫位，股骨、脛骨短縮，先天性髖 關(guān)節(jié)脫位等 膝部 取仰臥位，使患者

21、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分屈曲。盡量促使足跟碰 及臀部 檢查內(nèi)側(cè)半月板時(shí)，檢查者一手握膝部，以穩(wěn)定大腿及注意膝 關(guān)節(jié)內(nèi)的感覺(jué)，另一手握足部使小腿在充分外旋、外展位伸直 膝關(guān)節(jié)，在伸直過(guò)程中，股骨髁經(jīng)過(guò)半月板損傷部位時(shí)，因產(chǎn) 生摩擦，可感觸到或聽(tīng)到彈響聲，同時(shí)患者感覺(jué)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有 彈響和疼痛 檢查外側(cè)半月板時(shí)，使小腿充分內(nèi)收、內(nèi)旋位伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)， 出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)有彈響和疼痛 用于檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無(wú)裂傷 回旋擠壓試驗(yàn) 擠壓研磨試驗(yàn) 病人俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲 90度，檢查者將 小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng) ，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦， 如有疼痛，提示半月板破裂或關(guān)節(jié)軟骨 損傷 抽屜試驗(yàn) 患者仰臥，

22、屈膝 90度，足平放床上，檢查者 以一肘壓住患者足背作固定，兩手環(huán)握小腿 上段做向前拉及后推的動(dòng)作，正常情況脛骨 平臺(tái)前后滑動(dòng)僅 0.5厘米左右，當(dāng)前交叉韌 帶斷裂或松弛時(shí)，患膝向前移動(dòng)度明顯增大 ，當(dāng)后交叉韌帶斷裂或松弛時(shí)，患膝向后移 動(dòng)度明顯增大 浮髕試驗(yàn) 患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓 髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕 壓髕骨，如有浮動(dòng)感覺(jué)，即能感到髕骨碰撞股骨髁 的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽(yáng)性 浮髕試驗(yàn)確定膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正 常膝內(nèi)有液體約 5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過(guò) 50ml 時(shí)，浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液 踝部 患者屈曲膝

23、關(guān)節(jié)，由于腓腸肌起點(diǎn)在膝關(guān)節(jié) 線上，此時(shí)腓腸肌松弛，踝關(guān)節(jié)能背伸，當(dāng) 膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，踝關(guān)節(jié)不能背伸，說(shuō)明腓腸 肌攣縮 若伸膝或屈膝時(shí)，踝關(guān)節(jié)均不能背伸，說(shuō)明 比目魚肌攣縮 踝關(guān)節(jié)背伸試驗(yàn) 第一節(jié) 藥物 第四章 治療方法 內(nèi)治法 攻下逐瘀法 便秘腹脹、脈數(shù) 桃核承氣湯 大成湯 行氣活血法 無(wú)里實(shí)熱證 復(fù)元活血湯 復(fù)元通氣散 清熱涼血法 創(chuàng)傷感染、火毒內(nèi)攻 犀角地黃湯 五味消毒飲 初期（ 12周） 瘀血內(nèi)阻、氣滯血瘀 中期治法 和營(yíng)止痛法 瘀凝、氣滯、腫痛未盡 和營(yíng)止痛湯 定痛和血湯 接骨續(xù)筋法 筋骨已連接，尚未堅(jiān)定 續(xù)骨活血湯 新傷續(xù)斷湯 舒筋活絡(luò)法 瘀血凝滯，筋膜粘連 舒筋活血湯 舒筋湯 后期

24、治法 補(bǔ)氣養(yǎng)血法 氣血虛弱，筋骨萎軟 八珍湯 四物湯 補(bǔ)養(yǎng)脾胃法 四肢無(wú)力，肌肉萎縮 參苓白術(shù)散 健脾養(yǎng)胃湯 補(bǔ)益肝腎法 骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松 壯筋養(yǎng)血湯 右歸丸 左歸丸 溫經(jīng)通絡(luò)法 風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò) 麻桂溫經(jīng)湯 大活絡(luò)丸 外治法 敷貼法：藥膏、膏藥、藥散 熏洗法 熱熨法 擦涂法 第二節(jié) 手法 正骨手法 明確診斷 密切注意全身情況變化 掌握復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 抓住整復(fù)時(shí)機(jī) 選擇適當(dāng)麻醉 做好整復(fù)前的準(zhǔn)備 參加整復(fù)人員精力要集中 切忌使用暴力 盡可能一次復(fù)位成功 避免 X線傷害 正骨手法的注意事項(xiàng) 第三節(jié) 固定 固定方法有外固定及內(nèi)固定 外固定：夾板、石膏、繃帶、牽引、支 架等 內(nèi)固定：接骨鋼板、螺絲釘

25、、髓內(nèi)針、 三翼釘、鋼絲等 夾板固定 通過(guò)扎帶對(duì)夾板的約束力，固定墊對(duì)骨折 斷端防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng) 力，充分利用肢體肌肉收縮活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的 內(nèi)在動(dòng)力，使肢體內(nèi)部動(dòng)力因骨折所致的不 平衡重新恢復(fù)到平衡 原理 適應(yīng)證 四肢閉合性骨折 四肢開(kāi)放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理后 創(chuàng)口已愈合者 陳舊性四肢骨折適合于手法復(fù)位者 禁忌證 較嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折 難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 難以固定的骨折 腫脹嚴(yán)重伴有水泡者 傷肢遠(yuǎn)端脈搏微弱，末梢血循較差，或伴有動(dòng)、 靜脈損傷者 夾板固定術(shù)后注意事項(xiàng) 移動(dòng)病人時(shí)要防止骨折再移位 抬高患肢，注意觀察近側(cè)肢體的顏色、溫度、感覺(jué)、腫脹及活動(dòng) 功能等 橫帶松緊度以上下

26、移動(dòng) 1cm為宜 發(fā)現(xiàn)紙壓墊變位或骨折再移位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整 復(fù)位后及最初一周應(yīng) X 線檢查有無(wú)移位， 2周后不再移位可重新調(diào) 整和固定 鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉 警惕受壓部位發(fā)生壓瘡，發(fā)現(xiàn)有缺血性攣縮，應(yīng)松動(dòng)橫帶，詳查 傷肢 石膏固定 生石膏 (CaSO42H2O)加熱到 107130 ，失去 3/4的結(jié)晶水 為熟石膏 CaSO4) 2H2O，熟石膏遇水可重新結(jié)晶而硬 化 石膏類型 :石膏托、管型石膏、石膏圍領(lǐng)、上臂石膏、前臂 石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、髖人字石膏 等 石膏粉浸濕到硬固需 10-20分鐘，完全干固需 24-72小時(shí) 石膏粉應(yīng)密閉保存 石膏不透 X線 適應(yīng)證 骨關(guān)節(jié)復(fù)位后

27、固定 關(guān)節(jié)扭挫傷，軟組織創(chuàng)傷后固定 神經(jīng)、血管、肌腱手術(shù)修復(fù)后固定 骨關(guān)節(jié)的急慢性炎癥 矯形手術(shù)后固定 禁忌證 全身情況差 心、肺、腎功能不全者 進(jìn)行性腹水 年齡過(guò)大或過(guò)小 孕婦忌作腹部石膏固定 石膏固定前準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備：石膏卷、帶、面盆或水桶、棉織套、紙 棉、氈、必要時(shí)備木棍 病人體位：將肢體放在功能位 皮膚的護(hù)理：肢體皮膚清潔，但不需剃毛。有傷口 ，先換藥，不用膠布固定 骨突部加襯墊 :常用棉織套、紙棉、氈、棉墊等物， 保護(hù)骨突部，預(yù)防四肢體端發(fā)生血循環(huán)障礙 石膏包扎技術(shù) 固定肢體關(guān)節(jié)于功能位或所需的特殊位置 浸放石膏卷 :雙手將石膏卷平放并完全浸沒(méi)在 40 左 右的溫水桶內(nèi)，待停止冒氣泡

28、時(shí)取出，向中間擠壓 出過(guò)多水分。每次只能放一個(gè)石膏卷入水桶，取出 時(shí)勿將水滴到未用的石膏繃帶上，以免形成壓迫點(diǎn) 制作石膏條 :將水中取出的石膏繃帶迅速攤開(kāi)，按所 需長(zhǎng)度來(lái)回折疊約 6層為一條 石膏繃帶 右手握石膏卷，左手撫貼開(kāi)端部分于肢體上，右手 握卷由近向遠(yuǎn)迅速將石膏繃帶向前滾動(dòng)，左手隨即 按撫妥貼 注意松緊適宜、每一圈蓋住上一圈 1/3、遇周徑不勻 左手打褶裥、一般包 5-7層，但繃帶邊緣、關(guān)節(jié)部及 骨折部多包 2-3層 包扎完畢適當(dāng)捏塑、修理和包邊，四肢應(yīng)露出指趾 端 石膏的剪開(kāi)、開(kāi)窗、拆除 剪開(kāi)：當(dāng)石膏擠壓或肢體腫脹導(dǎo)致血循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)剪開(kāi)石膏減 壓，剪開(kāi)前先標(biāo)記，助手固定石膏并向下壓軟

29、組織以增大間隙 。石膏干固堅(jiān)硬可用 10%過(guò)氧化氫或食醋浸潤(rùn)軟化 開(kāi)窗：檢查傷口、拆除縫線、傷口換藥或解除骨突壓迫須開(kāi)窗 。沿標(biāo)示斜切開(kāi)窗，開(kāi)窗后需修齊邊緣。窗口須棉花填塞或?qū)?石膏復(fù)原繃帶加壓包扎，以防軟組織外突 拆除：用石膏刀剪剖開(kāi)石膏，再用撐開(kāi)器撐開(kāi)即可拆除，也可 用浸泡法 石膏固定并發(fā)癥 骨筋膜室綜合征 壓瘡 廢用性骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)僵硬 化膿性皮炎 石膏綜合征：石膏背心固定后，病人呼吸困難、胸 悶及腹痛、腹脹、嘔吐 注意事項(xiàng) 潔凈皮膚 禁用環(huán)形包扎（傷口敷料） 關(guān)節(jié)體位的正確 肢端外露，觀察血循 石膏上標(biāo)明日期 預(yù)防石膏并發(fā)癥 牽引療法 牽引是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對(duì)抗?fàn)恳?達(dá)到整復(fù)和

30、維持復(fù)位 持續(xù)牽引有維持復(fù)位和固定的雙重作用 包括皮膚牽引、骨牽引和布托牽引 皮膚牽引 用膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚或用泡沫塑料布包壓傷 肢皮膚，利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn)，牽引力傳 遞到骨骼 牽引重量 5kg，牽引時(shí)間 2 4周 適用于兒童及老年患者 膠布牽引多用于四肢，如小兒股骨干骨折用垂直 懸吊皮牽引，肱骨髁上骨折用鄧樂(lè)普牽引 骨牽引 把不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部位，通過(guò)牽引鋼針直接 牽引骨骼 重量為體重的 1/7 1/8（約 15-20kg），牽引時(shí)間可長(zhǎng) 到 2 3月 適用于一切有移位的成人骨折 常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上 以及跟骨 布托牽引 枕頜帶牽引：適用于頸椎骨折、脫

31、位、 頸椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病。牽 引重量 3-10kg 骨盆懸吊牽引 :適用于骨盆骨折有移位 者 內(nèi)固定 螺絲釘固定 螺栓固定 加壓鋼板固定 髓內(nèi)針固定 其它特殊部位骨折的固定 第五章 創(chuàng)傷急救 第一節(jié) 急救技術(shù) 創(chuàng)傷急救的原則 先搶后救 檢查分類 先急后緩 先重后輕 先近后遠(yuǎn) 連續(xù)監(jiān)護(hù) 救治同步 整體治療 現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù) 氣道的早期評(píng)估和通氣是第一位的，然后必須判斷病 人的呼吸性質(zhì)、循環(huán)灌注和控制出血，接著要判斷可 能的四肢損傷。病人是否出現(xiàn)呼吸淺促、喘鳴、費(fèi)力 、呼吸抑制；評(píng)估皮膚、口腔粘膜、甲床顏色決定是 否有足夠的氧合，要檢查口腔的咽喉有無(wú)嘔吐物、血 液或異物梗阻 保持呼吸道通暢

32、 止血 加壓包扎止血法：最常用且可靠，即用 紗布等覆蓋用力加壓包扎 指壓止血法：壓迫顳淺動(dòng)脈、面動(dòng)脈、 肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈等出 血的近心端 止血帶止血法 使用橡皮條或布條緊纏肢體止血。注意事項(xiàng)：上肢大 動(dòng)脈出血應(yīng)結(jié)扎在上臂的上 1 3處，避免結(jié)扎在中 1 3處以下的部位，以免損傷橈神經(jīng)；下肢大動(dòng)脈出血應(yīng) 結(jié)扎在大腿中上 1/3處；包扎處應(yīng)有襯墊；松緊以遠(yuǎn)端 摸不到脈搏為合適；每小時(shí)應(yīng)放松 1到 2分鐘 鉗夾止血法 血管結(jié)扎法 包扎 包扎是外傷現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理的重要措施之一。及時(shí) 正確的包扎，可以達(dá)到壓迫止血、減少感染、保 護(hù)傷口、減少疼痛，以及固定敷料和夾板等目的 相反，錯(cuò)誤的包扎可導(dǎo)

33、致出血增加、加重感染、 造成新的傷害、遺留后遺癥等不良后果 繃帶包扎法 環(huán)形包扎法 方法是：第一圈環(huán)繞稍作斜狀，第二圈、第三圈作環(huán) 形，并將第一圈斜出的一角壓于環(huán)形圈內(nèi)，這樣固定 更牢靠些 螺旋形包扎法 方法是：先按環(huán)形法纏繞數(shù)圈固定，然后上纏每圈蓋 住前圈的三分之一或三分之二成螺旋形 “8”字環(huán)形包扎法 固定 固定術(shù)是為防止骨折斷端的移動(dòng)而損傷血管、神經(jīng)、 內(nèi)臟而實(shí)施的 主要用于固定四肢、骨盆和脊柱 院前頭部或頸部受傷時(shí)，急救者不能確定頸椎是否受 損時(shí)都推薦使用頸椎固定托 受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或雖創(chuàng)傷較輕但有癥狀的傷員行急救時(shí) 也推薦固定頸椎 固定 固定材料多用夾板和三角巾，于緊急時(shí)可就地取材， 用

34、竹棒、木棍、樹枝等 固定的目的不是讓骨折復(fù)位，而是防止骨折斷端的移 動(dòng)，刺出傷口的骨折端不應(yīng)該送回 固定要牢靠，松緊適度，皮膚和夾板之間要墊適量的 軟物 對(duì)于受擠壓的肢體，為防止發(fā)生擠壓綜合征，應(yīng)盡快 解除壓迫，暫時(shí)制動(dòng)，傷肢降溫，避免加壓包扎或用 止血帶 搬運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn) 脊柱損傷搬運(yùn)時(shí)，順應(yīng)傷員脊柱軸線，使脊 柱固定或減少?gòu)澢瑵L身移到硬擔(dān)架上，取 仰臥位?；蛘?2 3人協(xié)調(diào)一致，平起平放， 慎勿彎曲，禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足 的方法 第五節(jié) 筋膜間隔區(qū)綜合征 概念 因各種原因造成筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓升 高致使血管受壓，血循環(huán)障礙，肌肉和 神經(jīng)組織血供不足，甚至缺血壞死，最 后產(chǎn)生的一系列癥狀

35、、體征，統(tǒng)稱為筋 膜間隔區(qū)綜合征 病因病機(jī) 肢體受重物砸傷擠壓傷或重物較長(zhǎng)時(shí)間壓迫例如地震 時(shí)建筑物倒塌壓砸于肢體上 醉酒、 CO中毒等昏迷病人肢體壓于自己的軀干或肢體 之下等，受壓組織缺血，壓力除去后，血液再灌流使 受傷組織主要是肌肉組織出血反應(yīng)性腫脹使間隔區(qū)內(nèi) 容物的體積增加，壓力增高而發(fā)病 肢體的擠壓傷 肢體血管損傷 肢體主要血管損傷，受其供養(yǎng)的肌肉等組織 缺血在 4h以上，修復(fù)血管恢復(fù)血流后，肌肉 等組織反應(yīng)性腫脹，使間隙內(nèi)容物增加，壓 力增高，而發(fā)生本癥 肢體骨折 出血流入筋膜間隙內(nèi)，由于筋膜間隙的完整 結(jié)構(gòu)并未受到破壞，積血無(wú)法溢出而內(nèi)容物 體積增加使壓力增高而發(fā)病，可見(jiàn)于脛骨折

36、及前臂骨折等 石膏或夾板固定不當(dāng) 外用小夾板或石膏夾板固定由于固定過(guò)緊壓 力太大，使筋膜間隙容積壓縮，損傷組織、 腫脹，亦使間隙內(nèi)容物增加，如不及時(shí)放松 夾板，可發(fā)生本征。見(jiàn)于前臂或小腿骨折 臨床表現(xiàn)與診斷 疼痛：劇烈疼痛可視為該綜合征的最早而且可能是唯一的主訴 膚溫升高：皮膚略紅，膚溫稍高 腫脹：早期并不顯著，但患部有嚴(yán)重壓痛，并可感到局部組織張力增 高 感覺(jué)異常：受累神經(jīng)支配的區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，晚期感覺(jué)消失 肌力變化：肌力初則減弱，進(jìn)而功能逐漸消失 患肢遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間：發(fā)病時(shí)可在其遠(yuǎn)側(cè)摸清動(dòng)脈的搏 動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常。若任其發(fā)展，肌內(nèi)壓繼續(xù)升高，遠(yuǎn) 側(cè)脈搏也將逐

37、漸微弱，肢體蒼白或紫紺，直至無(wú)脈 局部癥狀 5P征 疼痛 pain 感覺(jué)異常 paresthesia 麻痹 paralysis 無(wú)脈 pulselessness 蒼白 pallor 治療：切開(kāi)減壓法 在時(shí)間上，越早越好 在范圍上，須將全間隔區(qū)肌腹部筋膜充分切 開(kāi) 使間隔區(qū)內(nèi)組織壓力下降，防止組織壞死， 同時(shí)有利于靜脈回流，促進(jìn)動(dòng)脈的血運(yùn)，使 小動(dòng)脈開(kāi)放，組織重新獲得血流供應(yīng)，從而 消除缺血狀態(tài) 第六節(jié) 擠壓綜合征 概念 是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng) 時(shí)間擠壓，解除壓迫后，出現(xiàn)的肢體腫脹、 肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性 腎功能衰竭和低血容量性休克等癥候群 病因病理 擠壓綜合征

38、的肌肉病理變化與筋膜間隔區(qū)綜合征相似 患部組織受到較長(zhǎng)時(shí)間的壓迫并解除外界壓力后，局 部可恢復(fù)血液循環(huán)。但由于肌肉因缺血而產(chǎn)生類組織 胺物質(zhì)，從而使毛細(xì)血管床擴(kuò)大，通透性增加，肌肉 發(fā)生缺血性水腫，體積增大，必然造成肌內(nèi)壓上升， 肌肉組織的局部循環(huán)發(fā)生障礙，形成缺血 -水腫惡性 循環(huán)。處在這樣一個(gè)壓力不斷升高的骨筋膜間隔封閉 區(qū)域內(nèi)的肌肉與神經(jīng)，最終將發(fā)生缺血性壞死 肌肉缺血壞死 腎功能障礙 隨著肌肉的壞死，肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離 子及酸性產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，在傷肢 解除外部壓力后，通過(guò)已恢復(fù)的血液循環(huán)進(jìn) 入體內(nèi)，加重了創(chuàng)傷后機(jī)體的全身反應(yīng)，造 成腎臟損害 臨床表現(xiàn)與診斷 休克：部分傷員早

39、期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn) 。有些傷員因擠壓傷強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，廣泛的組織破壞， 大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重，需 抗休克治療 肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要條件。傷員 在傷肢解除壓力后， 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應(yīng) 該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在 傷肢減壓后 3-12小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸下降， 1-2天后可自 行轉(zhuǎn)清 主要體征 主要體征 高血鉀癥：肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入循環(huán)，加之腎 功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升 2mmol/L， 甚至在 24小時(shí)內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時(shí)伴有高血磷 、高血鎂及低血鈣，可以加重

40、血鉀對(duì)心肌抑制和毒性作用 酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫 酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液 pH值降低，致代謝性酸中毒 尿液檢查：尿比重低于 1.018以下者，是診斷急性腎衰的主 要指標(biāo)之一 治療 搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，力爭(zhēng)及早解除重物壓力， 減少本病發(fā)生機(jī)會(huì) 傷肢制動(dòng)，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛， 尤其對(duì)尚能行動(dòng)的傷員要說(shuō)明活動(dòng)的危險(xiǎn)性 傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與 熱敷，以免加重組織缺氧 現(xiàn)場(chǎng)急救處理 現(xiàn)場(chǎng)急救處理 傷肢不應(yīng)抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán) 傷肢有開(kāi)放傷口和活動(dòng)出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加 壓包扎和止血壓帶 凡受壓傷員一律飲用堿性

41、飲料，既可利尿，又可堿化 尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進(jìn)食者 ，可用 5%碳酸氫鈉 150ml靜脈點(diǎn)滴 傷肢處理 早期切開(kāi)減壓 截肢 骨折總論 骨折：由于外力的作用破壞了骨的完整性或連 續(xù)性者，稱為骨折 外傷性骨折：正常骨骼受到外力作用而發(fā)生骨 折者 病理性骨折：骨骼本身原有某種病變，在輕微 的外力作用下發(fā)生骨折者 概念 骨折的病因病機(jī) 骨折的病因：造成骨折的原因分為外 因和內(nèi)因兩方面 （一）外力作用： 1、直接暴力 2、間接暴力 3、肌肉牽拉力 4、累積性力 1、直接暴力 骨折發(fā)生于外來(lái)暴力直接作 用的部位，如打傷、壓傷、撞擊 傷等。這類骨折多為橫斷骨折或 粉碎性骨折，骨折處的軟

42、組織損 傷較嚴(yán)重。若發(fā)生在前臂或小腿 ，兩骨骨折部位多在同一平面， 易發(fā)生開(kāi)放性骨折 2、間接暴力 骨折發(fā)生于遠(yuǎn)離于外來(lái)暴力作用的部 位。間接暴力包括傳達(dá)暴力、扭轉(zhuǎn)暴力 等。多在骨質(zhì)較弱處造成斜形骨折或螺 旋形骨折，骨折處的軟組織損傷較輕。 若發(fā)生在前臂或小腿，則兩骨骨折的部 位多不在同一平面。如為開(kāi)放性骨折， 則多因骨折斷端由內(nèi)向外穿破皮膚，故 感染率較低 3、筋肉牽拉力： 由于肌肉急驟地 收縮和牽拉可發(fā)生 骨折，如跌倒時(shí)股 四頭肌劇烈收縮可 導(dǎo)致髕骨骨折 4、持續(xù)性勞損 骨骼長(zhǎng)期反復(fù)受到震動(dòng)或形變 ，外力的積累，可造成慢性損傷的 疲勞骨折。多發(fā)生于長(zhǎng)途跋涉后或 行軍途中，以第二、三跖骨及脛

43、骨 干下 1 3疲勞骨折為多見(jiàn)。這種 骨折多無(wú)移位，但愈合緩慢 （二）病理因素： 骨關(guān)節(jié)疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、遺傳因素等與骨折的 發(fā)生有關(guān)。如病理性骨折，脆骨病 職業(yè)工種 損傷的發(fā)生與職業(yè)工種有一定的關(guān)系：如慢性 腰部損傷多見(jiàn)于彎腰負(fù)重操作的工人；經(jīng)常低頭工作的不 易發(fā)生頸椎??；運(yùn)動(dòng)員雜技武打演員容易發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)損 傷 總之損傷的發(fā)生外因很重要，但不能忽視人體本身的 內(nèi)因因素。 骨折的移位 骨折移位的程度和方向， 一方面與暴力的大小、作用方 向及搬運(yùn)情況等外在因素有關(guān) ，另一方面還與肢體遠(yuǎn)側(cè)段的 重量、肌肉附著點(diǎn)及其收縮牽 拉力等內(nèi)在因素有關(guān) 有下列五種，臨床上常合并存在 1、成角移位 兩骨折

44、段之軸線交叉成角 ，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向 后，或向內(nèi)、向外成角 2、側(cè)方移位 兩骨折端移向側(cè)方。四 肢按骨折遠(yuǎn)段、脊柱按上 段的移位方向稱為向前、 向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移 位 3、縮短移位 骨折段互相重疊或 嵌插，骨的長(zhǎng)度因而 縮短 4、分離移位 兩骨折端在同一 縱軸上互相分離， 且骨的長(zhǎng)度增加 5、旋轉(zhuǎn)移位 骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn) 骨折的分類 一、骨折斷端是否與外界相通分類： 閉合骨折：骨的斷端不與外界 開(kāi)放骨折：皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通 二、根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度分類 穩(wěn)定骨折：整復(fù)后不易移位 不穩(wěn)定骨折：整復(fù)后易移位 三、根據(jù)骨折的損傷程度分類： 單純骨折：無(wú)并發(fā)神經(jīng)、重要血

45、管、肌腱或臟器損傷者 復(fù)雜骨折：并發(fā)神經(jīng)，重要血管，肌腱或臟器損傷者 不完全性骨折：骨的連續(xù)性僅受到部分中斷 完全性骨折：整個(gè)骨完全斷裂 四、根據(jù)骨折線的形態(tài)分類： 1、橫斷骨折 骨折線與骨干縱軸接近垂直 2、斜行骨折 骨折線與骨干縱軸斜交 成銳角 3、螺旋骨折 骨折線呈螺旋形 4、粉碎骨折 骨碎裂成三塊以上 5、嵌插骨折 密質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi) 6、壓縮骨折 松質(zhì)骨因壓縮而變 7、裂縫骨折 骨折間隙呈裂縫或線狀 8、青枝骨折 多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質(zhì) 和骨膜被拉長(zhǎng)、皺折或破裂， 骨折處有成角、彎曲畸形，與 青嫩的樹枝被折時(shí)的情況相似 9、骨骼分離 發(fā)生在骺板部位，使 骨骺與骨干分離 五、根據(jù)

46、骨折后就診時(shí)間分類 1、新鮮骨折 傷后 2 3周以內(nèi)就診者 2、陳舊骨折 傷后 2 3周以后就診者 六、根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類 1、外傷骨折 骨折前骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純因外力而產(chǎn)生骨折者 2、病理骨折 骨質(zhì)原已有病變，經(jīng)輕微外力而產(chǎn)生骨折者 一、病史 1、了解暴力的大小、方向、及其作用的部位 2、了解受傷的時(shí)間 3、了解傷后的全身情況及變化 4、詢問(wèn)傷后肢體的功能情況 5、了解傷后的處理情況 6、了解既往史 7、了解治療情況 骨折的診斷 二、臨床表現(xiàn) （一）全身情況 發(fā)熱：一般骨折，由于瘀血停聚，積瘀化熱，常有發(fā)熱（體 溫約 38 5 ）， 5 7天后體溫逐漸降至正常，無(wú)惡寒或寒 戰(zhàn)，兼有口渴

47、、口苦、心煩、尿赤便秘、夜寐不安、脈浮 數(shù)或弦緊、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩 外傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷和骨折可發(fā)生 白細(xì)胞和血沉： （二）局部情況 1、一般癥狀： 疼痛和壓痛：骨折后脈絡(luò)受損，氣機(jī)凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)， 不通則痛，故骨折部出現(xiàn)不同程度的疼痛。直接壓痛和間接 壓痛 局部腫脹、瘀斑：骨折后局部經(jīng)絡(luò)損傷，營(yíng)血離經(jīng)，阻 塞絡(luò)道，瘀滯于肌膚腠理，而出現(xiàn)腫脹。若骨折處出血較多 ，傷血離經(jīng)，透過(guò)撕裂的肌膜及深筋膜，溢于皮下，即成瘀 斑，嚴(yán)重腫脹時(shí)還可出現(xiàn)水泡、血泡。形狀改變，而產(chǎn)生畸 形 功能障礙：由于肢體失去杠桿和支柱作用，及劇 烈疼痛、筋肉痙攣、組織破壞所致。一般來(lái)說(shuō)，不 完全骨折、嵌插骨折的功能障礙程度較

48、輕，完全骨 折、有移位骨折的功能障礙程度較重 2、骨折的特征： 畸形 異?；顒?dòng) 骨擦音 三、臨床檢查 1、望診：望姿勢(shì)、步態(tài)、面部表情、局部情況等 2、觸診：沿骨骼輪廓觸摸 3、量診： 4、血管神經(jīng)檢查：注意有無(wú)血管神經(jīng)損傷 四、 X線檢查 診斷骨折，借助 X線檢查對(duì)于了解骨折的具體情況有重 要參考價(jià)值 要求：正、側(cè)位或特殊體位 骨折的并發(fā)癥 機(jī)體受暴力作用后，除發(fā)生骨折外，還可能有各種全身 或局部的共發(fā)癥 一、早期并發(fā)癥： （一）全身并發(fā)癥 1、休克：心率加快、血壓低、少尿甚至昏迷不省人事 2、脂肪栓塞：少見(jiàn)。骨折特發(fā) 1、感染：多見(jiàn)于開(kāi)放性骨折 清創(chuàng)不徹底、不及時(shí) 化膿性感染 骨髓炎 （或

49、）敗血癥 2、血管損傷：暴力擠壓、撕裂、骨折端刺破引起。常見(jiàn)有肱骨髁 上骨折引起肱動(dòng)脈損傷、股骨髁上骨折引起腘動(dòng)脈損傷 3、缺血性肌攣縮：多見(jiàn)于肱骨髁上骨折或前臂雙骨折、股骨髁或 脛骨上端骨折 （二）局部并發(fā)癥 4、神經(jīng)干損傷： 早期為骨折時(shí)神經(jīng)受牽拉、挫傷或壓迫所致。后期為肢 體畸形或骨痂包裹所致 5、臟器損傷： 肺損傷：引起氣血胸 肝、脾破裂：導(dǎo)致內(nèi)出血、休克 泌尿系損傷：尿道、膀胱、直腸損傷 腦、脊髓損傷：顱骨骨折、脊柱骨折時(shí)，造成腦挫裂傷 或損傷平面以下的癱瘓 二、晚期并發(fā)癥： 2、褥瘡：多見(jiàn)于癱瘓或昏迷的病 員，常見(jiàn)骨突部位如骶尾骨、 足跟部等 3、尿路感染及結(jié)石：多見(jiàn)于癱瘓 或長(zhǎng)期

50、臥床插尿管病人，常發(fā) 生尿路或膀胱炎癥或尿路結(jié)石 （一）全身并發(fā)癥 1、墜積性肺炎：長(zhǎng)期臥床，肺功能減弱，痰涎積聚，引起呼 吸系統(tǒng)感染 （二）局部并發(fā)癥 1、損傷性骨化： 骨折后，因損傷嚴(yán)重、急救 固定不良、反復(fù)施行粗暴的整復(fù)手 法和被動(dòng)活動(dòng)，致使血腫擴(kuò)散或局 部反復(fù)出血，滲入被破壞的肌纖維 之間，血腫機(jī)化后，通過(guò)附近骨膜 化骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌?，然?再鈣化、骨化 2、關(guān)節(jié)僵直：長(zhǎng)期外固定可引起關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連和肌 健攣縮，而致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折整復(fù)不良或骨干骨折成角畸 形愈合，以致關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)面壓力狀況改變，可引 起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 4、骨缺血性壞死：骨折段的

51、血供障礙可發(fā)生缺血性骨壞死 。以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、腕舟骨腰部骨折并發(fā)近 側(cè)段壞死為多見(jiàn) 5、遲發(fā)性畸形：少年兒童骨能損傷，可影響該骨關(guān)節(jié)生長(zhǎng) 發(fā)育，日后逐漸出現(xiàn)肢體畸形 骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和孤星愈合標(biāo)準(zhǔn) (一 )骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 1、局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛 2、局部無(wú)異常活動(dòng)； 3、 X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂 通過(guò)骨折線； 4、功能測(cè)定：解除外固定前提下，上肢平舉 1kg重物 1 分鐘，下肢連續(xù)徒步 3分鐘，并 不少于 30步。 5、連續(xù)觀察 2周骨折處無(wú)變形；則觀察的第 一天為臨床愈合期 （二）骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 1、具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件 2、 X線片示骨小梁通過(guò)骨折線

52、影響骨折愈合的因素 一、全身因素 1、年齡：小兒需要 1個(gè)月，成人往往需要 3個(gè)月左右，老年 人則更慢 2、健康情況：身體強(qiáng)壯，氣血旺盛，骨折愈合快；慢性消 耗性疾病，氣血虛弱，如糖尿病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、鈣化謝 障礙、骨軟化癥、惡性腫瘤或骨折后有嚴(yán)重并發(fā)癥者，則 骨折愈合遲緩 二、局部因素 1、損傷程度 2、骨折斷端的接觸：斷面接觸大則愈合較易，斷面接觸小 則愈合較難，放整復(fù)后對(duì)位良好者愈合快對(duì)位不良者愈合 慢，螺旋形、斜形骨折往往也較橫斷骨折愈合快 3、固定情況：固定可以維持骨折端整復(fù)后的位置，防止軟 組織再受傷和血腫再擴(kuò)大，保證修復(fù)作用順利進(jìn)行 4、特殊暴力 5、不正確的功能鍛煉 6、斷端血

53、供不足 血供良好骨折愈合較快，而血供不良的部位骨折則愈合 速度緩慢，甚至發(fā)生延遲連接、不連接或缺血性骨壞死 7、感染：影響感染引起局部長(zhǎng)期充血、組織破壞、膿液和 代謝產(chǎn)物的堆積，均不利于骨折的修復(fù)，遲緩愈合和不愈 合率大為增高 8、病理骨折 9、運(yùn)動(dòng)和骨折局部應(yīng)力狀態(tài) 10、電流作用 骨折的治療原則 治療骨折時(shí)，必須在繼承中醫(yī)豐富的傳統(tǒng)理論和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上 ，結(jié)合現(xiàn)代自然科學(xué)的成就，貫徹固定與活動(dòng)統(tǒng)一（動(dòng)靜結(jié)合） 、骨與軟組織并重（筋骨并重）。局部與整體兼顧（內(nèi)外兼治） 、醫(yī)療措施與患者的主觀能動(dòng)性密切配合（醫(yī)患合作）的治療原 則 一、早期正確復(fù)位 二、局部外固定 三、及時(shí)恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?四、內(nèi)

54、外辯證用藥 一、骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 1、解剖復(fù)位 骨折之畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系， 對(duì)位和對(duì)線完全良好時(shí)，稱為解剖復(fù)位。解剖復(fù)位可使骨折端 穩(wěn)定 2、功能復(fù)位 骨折復(fù)位雖盡了最大努力，某種移位仍未完全糾正，但骨 折在此位置愈合后，對(duì)肢體功能無(wú)明顯妨礙者，稱為功能復(fù)位 骨折的整復(fù) 功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正，成角移位若與關(guān)節(jié)活 動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造塑形有一定的矯正和適應(yīng)，但成 人不宜超過(guò) 10度，兒童不宜超過(guò) 15度。成角若與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂 直，日后不能矯正和適應(yīng)，故必須完全復(fù)位 對(duì)位：長(zhǎng)骨干骨折，對(duì)位至少應(yīng)達(dá) 1 3以上，干骺端骨折對(duì)位 至少應(yīng)達(dá)

55、3 4左右 長(zhǎng)度：兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，下肢骨折縮短 2cm以內(nèi)，若無(wú)骨 骺損傷，可在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中自行矯正，成人則要求縮短移位不 超過(guò) lcm 二、骨折整復(fù)時(shí)間 原則上越早越好，爭(zhēng)取盡快地一次復(fù)位成功 三、麻醉的選擇 上肢骨折多采用臂叢麻醉 下肢骨折多用單腰麻 有些部位骨折也可以采用局麻 四、合理應(yīng)用 X線 X線下整復(fù)骨折容易危害患者及術(shù)者的身體健康，必須合理應(yīng)用 五、整復(fù)方案 整復(fù)骨折前，必須擬定一個(gè)比較完善的整復(fù)方案 整復(fù)手法 骨折復(fù)位必須掌握 “ 以子求母 ” 的原則，即以遠(yuǎn)端對(duì)近端的 復(fù)位原則 正骨八法：理傷手法歸納為 “ 摸、接、端、提、推、拿、按 、摩 ” 。即后世稱為正骨八法 1、手摸心會(huì) 2、拔伸牽引 3、旋轉(zhuǎn)回繞 4、屈伸收展 5、成角折頂 6、端擠提按 7、夾擠分骨 8、搖擺觸碰 拔伸牽引 旋轉(zhuǎn)屈伸 端提擠按 夾擠分骨 成角折頂 旋轉(zhuǎn)回繞 搖擺觸碰 捺正 切開(kāi)復(fù)位 切開(kāi)復(fù)位切開(kāi)骨折部的軟組織，暴露骨折段，在直 視下將骨折復(fù)位