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1、三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn) 贛州市第三人民醫(yī)院 等級辦 胡群英 主要內(nèi)容 一、內(nèi)審員概述 二、如何熟讀標準 三、追蹤方法學(xué)在評審中的應(yīng)用 四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用 五、質(zhì)量管理的常用方法與工具 內(nèi)審員的定義 CG/T19011-2003質(zhì)量和環(huán)境管理體系審核指南 3.8條款給出了審核員的定義：有能力實施審核的 人員。 通常在內(nèi)部審核情況下，單位可根據(jù)需要確定內(nèi) 審員資格，進行適當培訓(xùn)、評價和確認，賦予內(nèi) 審員一定職責，并執(zhí)行審核任務(wù)。 一、內(nèi)審員概述 內(nèi)審員至少具備的素質(zhì) 1.思路 開闊 具備開 放式的思 維方式 ，不受個 人知識 和經(jīng)歷 的局限， 能接受不 同的想法 和觀 點。 2.較強

2、的溝通 能力 平易近人 ，善于交 往，有跟 各種人溝 通的能力 和技巧， 言談舉 止得休、 禮貌，易 被人接 受。 3.敏銳 的觀察 能力 注重客 觀事實 ，對事 物的觀 察能力強 ，對觀 察到的信 息敏感， 具備一 定的洞察 力。 4.應(yīng)變 能力 對各類 事件反 應(yīng)靈敏 ，對各 類突發(fā) 性或非常 規(guī)性的 事件應(yīng) 變能力 強。 5.堅持 正確立 場 追求正確 的工作目 標，堅 持正確的 立場， 不受干 擾。 6.準確 的判斷 能力 在人際 溝通中有 較強 的 自信心， 堅持獨 立思考。 內(nèi)審員的基本能力 1.基本能力 了解并掌握審核的程序、方法、技巧； 熟悉管理體系及相關(guān)引用文件 ； 了解組織

3、的基本結(jié)構(gòu)及文化背景； 掌握適用的法律、法規(guī)及其他要求等。 2.專門 能 力 掌握一定的質(zhì)量管理原則和技術(shù)； 掌握所需的作業(yè)過程； 熟悉各項工作流程； 了解相關(guān)的科室和技術(shù)等。 內(nèi)審員的職責 策劃科室內(nèi)三甲各階段工作。 審核和整理科內(nèi)三甲資料和文 件。 將等級辦 督查結(jié) 果形成書面資 料。 配合、支持科室主任的其他工作。 1 2 3 4 二、如何熟讀標準？ 三級精神病醫(yī)院評審標準 （2011年版） 8 第一章至第六章章節(jié)條款分布 8 章節(jié) 條款 核心條款 第一章 堅持醫(yī)院公益性62931+13 第二章 醫(yī)院服務(wù)836413 第三章 患者安全925263 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理 與持續(xù)改進 2

4、013525812 第五章 護理管理與質(zhì)量持 續(xù)改進 531623 第六章 醫(yī)院管理11611086 合計59317526+130 9 標準條款評價結(jié)果 9 ABCD 優(yōu)秀良好合格不合格 有持續(xù)改進 ，成效良好 有監(jiān)督結(jié)果 有機制且能 有效執(zhí)行 僅有機制或 規(guī)章或流程 ，未執(zhí)行 PDCAPDCPDP或無 第一章至第六章通過的要求 10 10 項目 類別 第一章至第六章 標準條款 核心條款 30條 C級B級A級C級B級A級 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10%100% 60% 10% 評審結(jié)論：甲等、乙等、不合格 病人為 中心 質(zhì)量 績效 管理 服

5、務(wù) 安全 以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進醫(yī)院質(zhì)量不斷持續(xù)改進 要 點 一切依據(jù)評審標準 “質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 效率”為核心 多維度檢查 手段多樣化 制度建設(shè)是基礎(chǔ)，落實是關(guān)鍵 質(zhì)量管理工具的應(yīng)用 重流程優(yōu)化及部門協(xié)調(diào) 三、追蹤方法學(xué)三、追蹤方法學(xué)在評審在評審中的應(yīng)用中的應(yīng)用 追蹤方法學(xué)介紹 2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學(xué)課題組進行專項理 論研究與試點評估 以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院 的服務(wù)品質(zhì) 評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察 醫(yī)院的治療、護理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構(gòu)對患者安全 和質(zhì)量操作標準的遵從性 追蹤方法學(xué)檢查方法調(diào)查訪談 科主任及醫(yī)生 護士

6、長 護士 患者及家屬 u醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作開展情況？ u對護理工作滿意程度？ u優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)給科室?guī)淼淖兓?u u病床總數(shù)、護士人數(shù)、護士資質(zhì)情況？ u科室工作計劃 u護士排班情況、績效考核實施、培訓(xùn)落實等 u護士長如何進行科室質(zhì)控？ u u崗位職責、工作流程、護理核心制度等 u分管患者情況 u崗位培訓(xùn)實施、績效考核等 u發(fā)生針刺傷怎么辦？ u火災(zāi)等應(yīng)急程序。 u 滿意度 u 就診感受 u 醫(yī)院陪護情況 u 追蹤方法學(xué)檢查方法實地訪視 建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級各類人員工作流程與 狀態(tài)等 患者分級護理標準落實情況 如何保護患者隱私 護士發(fā)藥流程 查看護士排班表，了解彈性排班的情況，如何做

7、好合理 化分工 儀器設(shè)備：維修記錄、運行記錄 檢查治療室：備用藥、麻精藥、搶救藥、冰箱用藥等 追蹤方法檢查方法查閱資料 工作記錄 院科兩級PDCA工具使用 授權(quán)準入管理 質(zhì)量檢測指標和數(shù)據(jù)的應(yīng)用 支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料 追蹤方法檢查方法查閱資料 護理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計劃，如何落實？ 護理部護士人力資源的配置，護士調(diào)配方案、名單、人數(shù)等。 護理部各級人員職責？ 如何開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？培訓(xùn)、考核、實施？ 如何進行護士分層次使用？ 護理部每年對全院護士的培訓(xùn)與考核：護理核心制度、安全制 度、護理技術(shù)操作等。 護理繼續(xù)教育開展情況。 追蹤方法檢查方法查閱資料 不良事件管理：

8、抽查病人的原始資料（評估表、壓瘡護理記錄、護理部登 記記錄及護理記錄、科室全年匯總表等）。 護理部不良事件的總結(jié)分析、改進措施。 護理質(zhì)控人員的分工、職責。護理質(zhì)控管理體系、方式、 內(nèi)容、標準及重點。對檢查出的問題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)， 并查看具體實例。 查看護理部對護士績效考核資料。 追蹤方法學(xué)個案追蹤應(yīng)用 選擇患者：MECT患者，急危重患者，轉(zhuǎn)院、 轉(zhuǎn)科治療患者；特殊檢查用藥及治療過程復(fù)雜的 患者；待出院患者。 選擇起點：門診、急診、病房。 選擇關(guān)注內(nèi)容： （1）患者就醫(yī)體驗 （2）護理職責落實情況 （3）安全目標、核心制度/流程、的執(zhí)行情況 （4）質(zhì)量持續(xù)改進情況 （5）設(shè)備維護、使用

9、和保養(yǎng)執(zhí)行情況 （6）護理人力資源情況 追蹤方法學(xué)個案追蹤應(yīng)用 追蹤方法：住院采取現(xiàn)場訪視、訪談、查閱病歷等 形式。 基本步驟： 1、選病人:住院患者一覽表/問護士；病房查看病 人狀況。 2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當班護士、醫(yī) 師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。 3、查閱病歷、資料等。 具體做法： 1、看：環(huán)境、病人； 2、問：病人/家屬、當班護士、醫(yī)師、護士長；陪 護、工人等相關(guān)人員。 3、追蹤： （1）不同部門/科室醫(yī)療護理服務(wù)及協(xié)調(diào)情況； （2）優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容是否落實。 追蹤方法學(xué)個案追蹤應(yīng)用（例） 患者信息： 女性，85歲，一級護理，退休老師，因膀胱癌轉(zhuǎn)住 泌尿外科既往有冠心病

10、、糖尿病及腦梗塞病史。 2/7因心前區(qū)不適、活動后心慌、氣促在急診科留 觀2天。 4/7入住心內(nèi)科。 18/7出現(xiàn)血尿轉(zhuǎn)泌尿外科。 此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院的腦內(nèi)科、 內(nèi)分泌科及心內(nèi)科治療。訪談時術(shù)后4天。 追蹤聽到病人的原話 1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無 衣服換。 2、往來人員多有點睡不著。護士巡視多時在走廊巡，不過 房間門都打開。 3、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約 好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭 暈。第二次B超，2點半送到，4點半做完。憋尿憋得很辛苦 ，差點忍不住。 4、CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士

11、說機器的空調(diào)不能調(diào)， 做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。 5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。 6、中央空調(diào)有黑色東西飄出來。 7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒人 告訴我，護士太忙了。 8、手術(shù)當天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。 追蹤聽到病人的原話 9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的 地方就紅腫了。我問護士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護 士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。 10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血 糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當時我認為可以上洗手間就去 的，沒想到又摔了。 11、術(shù)后護士給我換藥時，

12、只是把男家屬趕出去，沒有屏風 遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。 12、管床護士具體不記得，都很熱情，態(tài)度很好。 13、這兩天我感覺有點不舒服，有時夜間會出現(xiàn)胸悶，入睡 不好，坐起來會好些。 14我有糖尿病，這兩天大便不好，護士告訴我可以吃火龍果 ，醫(yī)生告訴我不能吃。 15、輸液泵的滴數(shù)不準確，我們使用的輸液泵已換了第三臺 了，還是說不準。 從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進行問題歸類 一、就診環(huán)境管理問題 1、急診住了2天，環(huán)境太差。 2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點睡不著 二、檢查流程管理 1、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿 病想早

13、點，沒想到那么久，餓的頭暈。 2、 CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才 有人來，冷得要命。 三、患者安全問題 1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。 2、無健康教育（防跌倒）記錄 四、責任整體護理問題 護士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我 五、規(guī)范的護理服務(wù)問題 有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護士說“水多不是更痛，水少一下就打完 了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規(guī)范？ 六、隱私問題 換藥無屏風 七、護理設(shè)備問題 輸液泵的滴數(shù)不準確，我們已經(jīng)換了第三臺了，還是說不準。 將主要問題分類追蹤調(diào)查 急診科 1、環(huán)境管理 2、優(yōu)質(zhì)護理 護士

14、長 1、環(huán)境管理 2、優(yōu)質(zhì)護理落實 3、防跌倒 4、設(shè)備保養(yǎng) 5、患者隱私制度 總務(wù)部 1、配送人員管理 2、工人管理 檢查科室 1、環(huán)境管理 2、流程管理 責任護士 1、護理職責落實 2、配藥、導(dǎo)尿術(shù) 3、危急值報告制度 4、防跌倒 5、患者隱私制度 清潔工 1、工作職責 2、怎樣抹臺、拖地 問 題 病人 改善病人安全 改善病人照護質(zhì)量 改善就醫(yī)流程 醫(yī)療療機構(gòu)員員工 凝聚團隊共識與默契 改善團隊溝通與運作模式 醫(yī)療療機構(gòu) 降低風險 持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度 有機聯(lián)動維 持高標準狀態(tài) 質(zhì)量 安全 追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義 質(zhì)量持 續(xù)改進 P D C A 四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用 F

15、-發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析 S-選擇可改進的流程 P P 計計 劃劃 DD 實實 施施 C C 檢檢 查查 A A 處處 理理 “F”階段 發(fā)現(xiàn)問題 Find a process to improve 選擇有待改進的問題 高風險、高頻率、易出問題 確定CQI是解決該問題的最佳途徑 定義問題的范疇 “F”階段 發(fā)現(xiàn)問題 Find a process to improve 領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域 XX年醫(yī)院改進目標：降低門診病人均次費用 內(nèi)/外部顧客的抱怨 “CT預(yù)約排隊時間太長了！” 不良事件或近似錯誤 嚴重不良事件 “F”階段 發(fā)現(xiàn)問題 Fi

16、nd a process to improve 監(jiān)控指標的不良趨勢 某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖 “O”階段 成立CQI小組 Organize a team that knows the process 確定CQI小組組長 從醫(yī)院的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員 必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作 CQI小組成員達成一致的改進目標 610人 “O”階段 成立CQI小組 Organize a team that knows the process CQI小組是臨時性組織 改進進任 務(wù)務(wù) 組織組織 會 議議 與質(zhì)質(zhì)管辦辦 保持溝通 成果報報 告 組組 長長 原因分 析 采取措 施 參與改 進進 成員員

17、“C” 階段 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 畫出流程圖 識別該流程所涉及的人員、制度、方 法、環(huán)境等信息 找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據(jù) 例：縮短發(fā)藥時間 前臺獲取 領(lǐng)藥單 窗口核對 電腦確認 與電腦記錄 是否一致 發(fā)藥 是 否 任何流程上的改變，都要進入 循環(huán)，以評價改進 的效果且防止負效應(yīng)的出現(xiàn)。 低效的流程 改進措 施 多余的環(huán)節(jié) 消除 不清晰的環(huán)節(jié) 明確 步驟錯序 重排 沒有價值的步驟 最小 化 效率

18、不高的材料設(shè)備、 工作分配或環(huán)境 改變 P P D D C C A A “C” 階段 “U” 階段 問題的根本原因分析 Understand the causes of process variation 使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具 分析數(shù)據(jù) 深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距 “S”階段 選擇流程改進的方案 Select the process improvement 運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案 分析后確定最佳改進方案 對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少 與醫(yī)院宗旨相一致 一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行 “P”階段 計劃階段 Plan the impr

19、ovement and continued data collection 制定行動計劃和資料收集與分析計劃， 明確： 誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù) 實施過程如何控制 實施多長時間 在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量 數(shù)據(jù)如何收集 “D”階段 實施階段 Do the improvement, data collection, and analysis 實施改進措施 收集數(shù)據(jù) “C”階段 檢查階段 Check and study the results 檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準確 比較預(yù)期目標與實際結(jié)果的差別 得出結(jié)論 保持對流程的改變 放棄改變 進一步研究后定論 “A”階段 處理階段 Act to ho

20、ld the gain and to continue to improve process 接受 制度化 繼續(xù)監(jiān) 控，確保系統(tǒng)穩(wěn) 定運行 推廣 從單一部門至全院 放棄 分析原因 持續(xù) 尋找進一步改進空間 下一個PDCA 五、質(zhì)量管理的常用方法與工具 質(zhì)量 管理 標桿學(xué) 習(xí) 頭腦 風暴法 魚骨 圖 檢查 表 流程圖 甘特圖 排列圖 散點圖 趨勢 圖 工具一 頭腦風暴法 采用會議的方式，利用集體的思考 ，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題， 廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風暴 ，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種 創(chuàng)造性思考的方法。 頭腦風暴法的應(yīng)用 準備階段 準備會場，安排時間 確

21、定會議組織者，明確會議議題和目的 準備必要用具 引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段 平等 依次發(fā)言 相互補充，但不能批駁 鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意 記錄、重復(fù) 整理階段 評價、論證、歸納 工具二 檢查表 是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來記錄具體 事件頻率的表格。 2014年意外拔管數(shù)據(jù)收集表 月份胃管氣管插 管 引流管其它總計 1月10405 2月21517 3月20709 4月30508 5月20417 統(tǒng)計欄記錄欄 是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性 的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。 魚骨圖使用的注意事項 集思廣益 一張因果圖只解決一個質(zhì)量問題 原因細分，直到能采取措施為止 工具三 魚骨圖 20

22、16-08-232016-08-232016-08-23 藥房日光燈長期照 射，導(dǎo)致視疲勞 無自動排藥機 醫(yī)院管理系 統(tǒng)不完善 藥房發(fā)藥清單 與醫(yī)囑單不符 醫(yī)囑生成出差錯 調(diào)劑流 程欠規(guī) 范 無獎罰制度 核對制度執(zhí) 行不到位 常用藥品存在 一品多規(guī)情況 藥品顏色、形 狀相似 易混淆藥品 藥名相似 護士 藥劑人員 多規(guī)藥品標 簽不醒目 藥品調(diào)劑出錯原因分析 藥品調(diào)劑制度 未真正落實 藥品 其它制度 人員 藥房面積小，整理 藥品花費時間多 醫(yī)生 責任心不強 人員不足 排藥高峰期在中 午12-2點，藥劑 人員易犯困 警示標簽未 及時更新 護士3點下班， 催促藥房發(fā)藥 不能在規(guī)定時間 改好醫(yī)囑 查對制

23、度 工具四 甘特圖 是以圖示的方式通過活動列表和 時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動 順序與持續(xù)時間。 工具五 排列圖 是為了對發(fā)生頻次從最高到最低的項 目進行排列而采用的簡單圖示技術(shù)。 帕累托80/20法則：“80%的財富聚集在20%的人手中 ” 朱蘭：“80%的缺陷是由20%的原因造成的” 關(guān)鍵的少數(shù) 次要的多數(shù) 排列圖的構(gòu)成 由一個橫坐標、兩個縱坐標、幾個按高低順序 排列的矩形和一條累計百分比折線組成的。 排列圖應(yīng)用的注意事項 分類方法不同，得到的排列圖不同 關(guān)鍵的少數(shù) 080%：A類因素 8090%：B類因素 90100%：C類因素 把發(fā)生率高的項目減低一半比完全消除發(fā)生 問題的項

24、目更為容易 工具六 趨勢圖 用來表示時間與數(shù)量的關(guān)系，即因時間關(guān) 系，而產(chǎn)生各項資料相對變化的情形。 工具七 標桿分析法 Benchmarking 是一種評估方法，組織用這種方法把其在 某一具體過程的自身表現(xiàn)同某一被認可的領(lǐng) 先者在某一可比過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn) 相比較。 提示改進 目標值 實際值 差距 目標值 實際值 差距 目標值 實際值 差距 差距 目標值 實際值 工具八 柱形圖表 顯示一段時間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各 項目之間數(shù)據(jù)的比較。 工具九 散點圖 表示一變量決定另一變量的關(guān)系 及兩變量之間的相互關(guān)系。 工具十 流程圖 是將過程的步驟用圖的形式表示出 來的一種圖示技術(shù)。 過程判斷 流向 開始/ 結(jié)束 文件 聯(lián)系 離頁連 接符 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的靈魂 是醫(yī)院管理的核心和主題 沒有最好，只有更好！ Good Better Best 醫(yī)院質(zhì)量 謝謝！ TEL：8121027