《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?41頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第四章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化3定義：定義：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬、動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小失去彈性和血管腔縮小動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）4病因和發(fā)病情況病因和發(fā)病情況v多因素共同作用v危險(xiǎn)因素（risk factor）（一）年齡、性別 （二）血脂異常 （三）高血壓 （四）吸煙 （五）糖尿病和糖耐量異常 （六）肥胖 （七）家族史v其他危險(xiǎn)因素5發(fā)病機(jī)制

2、發(fā)病機(jī)制v脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊v血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊v內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成6泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開(kāi)始從十幾歲開(kāi)始從從30歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始從從40歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,19987穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈

3、粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞(收縮型收縮型)外膜8斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜9動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/TIATIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重

4、的下肢缺血下肢缺血臨床無(wú)癥狀臨床無(wú)癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征;TIA,;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病分期和分類(lèi)分期和分類(lèi)v1.無(wú)癥狀期或稱(chēng)亞臨床期v2.缺血期v3.壞死期v4.纖維化期10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v一、一般表現(xiàn)v二、主動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤 胸主動(dòng)脈瘤v三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化v四、顱腦動(dòng)脈粥樣硬化v五、腎動(dòng)脈粥樣硬化v六、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化v七、四肢動(dòng)脈粥樣硬化11v實(shí)驗(yàn)室檢查v診斷

5、和鑒別診斷v預(yù)后v防治 一般預(yù)防措施 藥物治療：降血脂藥、抗血小板藥降血脂藥：他汀類(lèi)藥物；氯貝丁酯類(lèi)12第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述14冠心?。ü谛牟。╟oronary heart disease）定義：冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。╟oronary heart disease CHD），亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemic heart disease）冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型，也是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病。多發(fā)于40歲以上成人 男性發(fā)病早于女性 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高16冠心

6、病分型冠心病分型 1979年世界衛(wèi)生組織分為5型 隱匿型或無(wú)癥狀型冠心病 心絞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死17冠心病分型冠心病分型 根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同分為兩大類(lèi)v急性冠脈綜合征ACS:不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗死 猝死v慢性冠脈病CAD 穩(wěn)定型心絞痛（慢性心肌缺血綜合征CIS）缺血性心肌病 隱匿性冠心病1819左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降20 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 不能滿(mǎn)足心肌代謝的需求不能滿(mǎn)足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧一過(guò)性缺血缺氧持續(xù)性缺血缺氧持續(xù)性缺血缺氧21心肌耗氧v決定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收決定心肌耗氧量的主要因素

7、：心率、心肌收縮力、心室壁張力縮力、心室壁張力v心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收縮壓收縮壓v心肌從血中提取心肌從血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠狀氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠狀動(dòng)脈血流量的增加動(dòng)脈血流量的增加22心肌供氧v心肌供氧量取決于冠狀動(dòng)脈血流量和血液攜氧能力v在正常情況下冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力，使冠狀動(dòng)脈的供血和心肌的需血保持動(dòng)態(tài)平衡：劇烈活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加67倍v冠脈固定狹窄或微血管阻力增加時(shí)，冠脈血流量，影響冠狀動(dòng)脈灌注。23心肌供氧v冠狀動(dòng)脈管腔存在顯著的固定狹窄（50%-75%），安靜時(shí)尚能代償 運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、情緒激動(dòng) 心肌供

8、氧與需氧之間不平衡 ，稱(chēng)為“需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作v不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 破裂、糜爛、出血 血小板聚集、血栓形成 管腔狹窄 心肌氧供減少 冠狀動(dòng)脈痙攣 稱(chēng)為“供氧減少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因 心肌缺氧是 需氧量增加 供氧量減少 共同作用的結(jié)果25 v痛覺(jué)產(chǎn)生機(jī)理：在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。v放散痛的產(chǎn)生：第三節(jié)第三節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛27 穩(wěn)定型心絞痛v概念：是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的，暫時(shí)的缺血與缺氧

9、的臨床綜合征。v病因及發(fā)病原理：心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng)。28 穩(wěn)定型心絞痛v特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛或憋悶感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞累負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘因在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無(wú)明顯變化。29冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定病理解剖v穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影顯示：有1、2或3支冠脈管腔直徑減少70%的病變者分別各占25%左右，5%-10%有左主干狹窄。v其余約15%患者無(wú)顯著狹窄，提示患者的心肌血供與氧供不足，可能是冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈循環(huán)的小動(dòng)脈病變

10、、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過(guò)多或心肌代謝異常等所致。病理生理v患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。v發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力降低、心排血量降低，左室舒張末壓增高，左室壁收縮不協(xié)調(diào)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀 部位 發(fā)作性胸 性質(zhì) 痛為主要 誘因 臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間 疼痛特點(diǎn)為：緩解方式 體征部位部位v胸骨體上段或中段之后胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范或心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無(wú)左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無(wú)名指

11、和小指，或至頸、名指和小指，或至頸、咽或下頜部。咽或下頜部。性質(zhì)性質(zhì) 壓迫感、發(fā)悶、緊壓迫感、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感、偶伴縮性、燒灼感、偶伴恐懼、瀕死感。恐懼、瀕死感。但不像針扎或刀扎但不像針扎或刀扎樣銳性痛。樣銳性痛。發(fā)作時(shí)患者往往被發(fā)作時(shí)患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。動(dòng)，直至癥狀緩解。誘因誘因 體力勞動(dòng)、體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、飽餐、寒冷、寒冷、吸煙、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)速、休克等休克等持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，3 35min5min內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)半小內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)半小時(shí)。時(shí)。緩解方法緩解方法休息

12、休息含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解體征體征心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)：心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)：心率增快心率增快 血壓升高血壓升高 表情焦慮表情焦慮 皮膚冷或出汗皮膚冷或出汗有時(shí)出現(xiàn)第四、第三心音奔馬律有時(shí)出現(xiàn)第四、第三心音奔馬律可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血以可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）39輔助檢查輔助檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化 心肌標(biāo)志物 40輔助檢查輔助檢查心電圖：靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 靜息時(shí)心電圖v多無(wú)異常，陳舊心梗改變或非特異性ST段和T波

13、異常心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖vST段壓低0.1mV，發(fā)作緩解后恢復(fù)v在平時(shí)T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保?3穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV44次極量運(yùn)動(dòng)：(190-年齡)85%的最高心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)1.運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，2.心電圖改變（ST段水平或下斜壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。禁忌：急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，明顯心衰，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊?心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖

14、負(fù)荷試驗(yàn)4546運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中 V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上47動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖:記錄記錄2424小時(shí)小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化（心電圖變化（3 3個(gè)個(gè)“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間 1min1min，間隔時(shí)間間隔時(shí)間 1min1min）和各種心律失常）和各種心律失常48輔助檢查輔助檢查 放射性核素檢查 CT冠狀動(dòng)脈成像 冠狀動(dòng)脈造影 超聲心動(dòng)圖 血管內(nèi)超聲檢查 冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像 冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定 49心絞痛分級(jí)心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分

15、類(lèi)分級(jí)：級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛。級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m或登樓一層引起心絞痛。級(jí)：輕微活動(dòng)或靜息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。50診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征含用硝酸甘油后緩解冠心病的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷51心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷 v急性冠狀動(dòng)脈綜合癥v肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎v心臟神經(jīng)官能

16、癥v消化系統(tǒng)疾病v其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，冠脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病、心肌橋、X綜合征等亦可引起心絞痛預(yù)預(yù) 后后v1、左主干病變最重（病死率高達(dá)30%）此后依次為3支、2支與單支病變v2、合并室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差v3、合并糖尿病者預(yù)后差v決定預(yù)后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能5253穩(wěn)定型心絞痛的治療原則穩(wěn)定型心絞痛的治療原則改善冠脈血供降低心肌耗氧量提高生活質(zhì)量治療冠脈粥樣硬化預(yù)防心肌梗死和死亡延長(zhǎng)生存期White.Unstable angina:Ischemic syndromes.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovas

17、cular Medicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:36539354目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周?chē)埽瑴p少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧量。A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯治治 療療55二、緩解期的治療1.生活方式的調(diào)整2.藥物治療 （1）改善缺血減輕癥狀的藥物 受體拮抗劑：作用機(jī)制：減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮 力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用藥物用法用量：禁忌癥：治治 療療治治 療療 硝酸

18、酯制劑 作用機(jī)制：常用藥物用法用量：不良反應(yīng)：57鈣通道阻滯劑 作用機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。擴(kuò)張周?chē)?，降低?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷。降低血黏度，抗血小板，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑及用法用量：不良反應(yīng)及禁忌癥：治治 療療治治 療療其他：曲美他嗪，中醫(yī)中藥（2 2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物 阿司匹林：抑制血小板聚集 氯吡格雷 受體拮抗劑 他汀類(lèi)：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 ACEI或ARB（3 3）血管重建治療：介入治療：PTCA 冠狀動(dòng)脈

19、搭橋術(shù)（CABG）5960冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定受體阻受體阻滯劑滯劑(B)硝酸硝酸酯酯(C)地爾硫卓類(lèi)地爾硫卓類(lèi)鈣拮抗劑鈣拮抗劑介入或手介入或手術(shù)治療術(shù)治療第四節(jié)第四節(jié) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征62急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（STEMI）63纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅

20、色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層64一、不穩(wěn)定型心絞痛和非一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定義：由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱(chēng)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣收縮 微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重65靜息型心絞痛 發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常20分鐘初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀12個(gè)月內(nèi)

21、、很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)（程度至少 達(dá)CCS級(jí)）惡化型心絞痛 在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng)（疼痛更劇烈，時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁，按CCS分級(jí)至少增加級(jí)水平，程度至少CCS級(jí)）三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛少部分少部分UA患者心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素：患者心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素：增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常減少冠狀動(dòng)脈血流：低血壓減少冠狀動(dòng)脈血流：低血壓血液攜氧能力降低：貧血和低氧血癥血液攜氧能力降低：貧血和低氧血癥 變異性心絞痛變異性心絞痛特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為為ST段一過(guò)性抬高，是段一

22、過(guò)性抬高，是UA的特殊類(lèi)型，機(jī)的特殊類(lèi)型，機(jī)制為冠狀動(dòng)脈痙攣。制為冠狀動(dòng)脈痙攣。67臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時(shí)也可發(fā)生。體征 體檢可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性第三或第四心音 二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查v1.心電圖 一過(guò)性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置，其中ST段的動(dòng)態(tài)改變（0.1mv的抬高或壓低）是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)v2.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)v3.冠狀動(dòng)脈造影和其他侵入性檢查v4.心臟標(biāo)志物檢查v5.其他檢查68診斷和鑒別診斷v診斷 典型的心絞痛癥狀。典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過(guò)性

23、ST段壓低0.1mv，或T波倒置0.2mv）。心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定。UA/NASTEMI治療原則不同，需要鑒別診斷。危險(xiǎn)分層 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可用于UA/NASTEMI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：年齡、充血性心力衰竭史、心肌梗死史、靜息時(shí)心率、收縮壓、血清肌酐、心電圖ST段偏離、心肌損傷標(biāo)志物升高、是否行血運(yùn)重建等參數(shù)，不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（BraunwaldBraunwald分級(jí)分級(jí)）嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 定義定義1年內(nèi)死亡或心年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率梗發(fā)生率%級(jí)嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無(wú)靜息疼痛7.3%級(jí)亞急性靜息型心絞痛（1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作）10.3%

24、級(jí)急性靜息型心絞痛（在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無(wú)加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%49不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性（至少具備下列一條）高度危險(xiǎn)性（至少具備下列一條）中度危險(xiǎn)性（無(wú)高度危險(xiǎn)性特征但具中度危險(xiǎn)性（無(wú)高度危險(xiǎn)性特征但具備下列任何一條）備下列任何一條）低度危險(xiǎn)性（無(wú)高度、中低度危險(xiǎn)性（無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征但具

25、備下列任度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）何一條）病史缺血性癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（20分鐘）靜息性胸痛長(zhǎng)時(shí)間（20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)級(jí)或級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（0-05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新

26、出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置0-2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT0-1L)輕度增高（即0-01cTnT0-1L)正常7273治治 療療（一）治療原則：兩個(gè)目的：即刻緩解缺血 預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 治療：抗缺血治療 抗栓治療 根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療74（二）一般治療 立即臥床休息、消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜。心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。同時(shí)積極處理可能引心肌耗氧量增加的疾病。（三）藥物治療1、抗心肌缺血藥物 硝酸類(lèi)藥物：必要時(shí)靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑2.抗血小板阿司匹林：首次300mg嚼服，隨后75-100mg，1次/日ADP受體拮抗

27、劑：氯吡格雷首劑300-600mg，隨后75mg，1次/日;替格瑞羅洛;血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑：如替羅非班3.抗凝治療 普通肝素 低分子肝素 磺達(dá)肝癸鈉 比伐盧定4.調(diào)脂治療：無(wú)論基線(xiàn)血脂水平，UA/NASTEMI患者均應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物。LDL-C的目標(biāo)值70mg/dl。5.ACEI或ARB：降低心血管事件發(fā)生率（四）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2.冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（五）預(yù)后和二級(jí)預(yù)防ABCDE方案對(duì)于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防有幫助：A 抗血小板聚集、抗心絞痛、和ACEI B 受體阻滯劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷，控制血壓 C 控制血脂和戒煙 D 控制飲食和糖尿

28、病治療 E 健康教育和運(yùn)動(dòng)79 二、二、急性急性ST段抬高型段抬高型 心肌梗死心肌梗死 STEMI定義：急性心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死80 每年有每年有150150萬(wàn)心梗新發(fā)病例萬(wàn)心梗新發(fā)病例(105(105萬(wàn)為首次發(fā)作萬(wàn)為首次發(fā)作,45,45萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗)每年有每年有8383萬(wàn)次心梗住院萬(wàn)次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020萬(wàn)例萬(wàn)例 每每2929秒即發(fā)生秒即發(fā)生1 1例心梗例心梗,每分鐘即有每分鐘即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美國(guó)國(guó)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素動(dòng)脈粥動(dòng)脈粥樣硬化樣硬化心心梗梗心室心室重構(gòu)重構(gòu)心室心

29、室擴(kuò)大擴(kuò)大心衰心衰終末期終末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報(bào)告1.ACC/AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬(wàn)，每年死亡病例20萬(wàn)。2.J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.81一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上,即可發(fā)生AMI.病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理82促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am12Am 交感活性增加時(shí)l飽餐l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng),血壓驟升或用力大便時(shí)l

30、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來(lái)從無(wú)癥狀者中。83（一）冠狀動(dòng)脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、二 尖瓣前乳頭肌梗死 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)、左心房、可能累 及房室結(jié) 右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室、竇房結(jié)和房室結(jié) 左主干(LM):左心室廣泛梗死 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理左冠脈主干84v冠狀動(dòng)脈病變 AS+閉塞性血栓（96%）病病 理理85（二）心肌病變 冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-2小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶

31、解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開(kāi)始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕86血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克病理生理病理生理87 先兆：先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀：癥狀：1.1.疼痛疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效。程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效。2.2.全身癥狀全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉增快發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉增快3.3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛。惡心、嘔吐、上

32、腹脹痛。4.4.心律失常心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.5.低血壓和休克低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要為心肌廣泛壞死主要為心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致。，心排血量急劇下降所致。6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫?？砂l(fā)生肺水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)泵衰竭（Killip分級(jí)）級(jí) 無(wú)明顯心力衰竭 級(jí) 有左心衰竭，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 級(jí) 有心源性休克等不同程

33、度或階段的血流動(dòng)力 學(xué)變化ForresterForrester分級(jí)分級(jí)v類(lèi) 無(wú)肺淤血和周?chē)嘧⒉蛔?；PCWP和CI正常v類(lèi) 單有肺淤血；PCWP增高（18mmHg),CI正常 2.2L(min m v類(lèi) 單有周?chē)嘧⒉蛔?；PCWP正常 18mmHg)，CI降低 2.2L(min m 主要與血容量不足或心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)v類(lèi) 合并有肺淤血和周?chē)嘧⒉蛔?；PCWP增高（18mmHg),CI降低 2.2L(min m 8990體征：1.心率增快、心臟正?；驍U(kuò)大2.心尖區(qū)S1減弱，出現(xiàn)S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音4.血壓降低：一般都降低

34、，且可能不再恢復(fù) 5.其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)91一、心電圖：有進(jìn)行性改變(一)、特征性改變1.ST段增高呈弓背向上型2.寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)3.T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查92 心肌梗死的心電圖演變9394 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖95(二)、動(dòng)態(tài)性改變1.超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無(wú)異常/高尖T波2.急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，ST-T成單向曲線(xiàn)；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波3.亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線(xiàn)，T平坦或倒置。4.陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱(chēng)倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)

35、，波谷尖銳，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查96（三）定位、定范圍三）定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間前間隔隔局限局限前壁前壁前側(cè)前側(cè)壁壁廣泛廣泛前壁前壁下壁下壁下間下間壁壁下側(cè)下側(cè)壁壁高側(cè)高側(cè)壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖98四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.WBC，ESR增快，CRP增高2.血清心肌壞死標(biāo)記物：肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白T/I心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查99心肌酶學(xué)改變心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr

36、3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk100血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化101心肌梗死診斷心肌梗死診斷v典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛v特征性心電圖v心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化102 新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1）新出現(xiàn)的病理性Q波 2）ST-T動(dòng)態(tài)改變 3）典型胸痛癥狀 4）心臟冠脈介入治療后 103心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列

37、心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高104一、心絞痛二、主動(dòng)脈夾層三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、急性非特異性心包炎鑒別診斷鑒別診斷105心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有 4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著無(wú)效氣

38、喘、肺水腫氣喘、肺水腫極少可有血壓血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克106心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無(wú)常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有 3、ESR增快無(wú)常有 4、心肌酶增高無(wú)有心電圖改變心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變107v乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全v心臟破裂 1周，少見(jiàn) 心包填塞心室游離壁 室間隔穿孔室間隔破裂v栓塞 發(fā)生率 1%-6%起病后1-2周v心室壁瘤 5%20%，主

39、要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常v心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥108AMIAMI的兩大死因：的兩大死因：v心律失常（如Vf，Arest）v泵衰竭（心衰和休克）；v過(guò)去30年來(lái)，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）；v30天病死率從CCU前期的30CCU期的15 再灌注時(shí)期的8 PCI治療4%109治治 療療 治療原則：治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺

40、血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。110一、監(jiān)護(hù)和一般治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療q 休息q吸氧q監(jiān)測(cè)q護(hù)理q建立靜脈通道111二、解除疼痛二、解除疼痛q哌替啶 50-100mg IM 嗎啡 2-4mg IH/IVq硝酸酯類(lèi)藥物q受體拮抗劑 q受體拮抗劑受體拮抗劑 無(wú)下列情況者，應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡早常規(guī)口服應(yīng)用：心力衰竭低心輸出量狀態(tài)心源性休克危險(xiǎn)性增高其他使用受體拮抗劑禁忌癥三、抗血小板治療三、抗血小板治療v聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）v負(fù)荷劑量后予維持劑量 阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg 阿司匹林100mg+氯吡格

41、雷75mg113四四、抗凝治療抗凝治療v1.肝素v2.低分子肝素v3.比伐盧定114115 五五、心肌梗死的再灌注治療、心肌梗死的再灌注治療 再灌注心肌治療：再灌注心肌治療：起病3-6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。方法：1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI)2.溶栓治療(thrombolysis therapy)直接直接PCIPCI適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：v1.所有癥狀發(fā)作12小時(shí)以?xún)?nèi)并且有持續(xù)新發(fā) 的ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者v2

42、.即使癥狀發(fā)作12小時(shí)以上，但仍然有進(jìn)行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和ECG變化116v最新指南推薦：最新指南推薦：有經(jīng)驗(yàn)，120min內(nèi)，直接PCI優(yōu)于溶栓。合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，建議直接PCI而非溶栓。與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI優(yōu)先考慮支架術(shù)。癥狀發(fā)作24小時(shí)且無(wú)缺血表現(xiàn)，不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI。無(wú)抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCI 溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低，盡快行冠脈造影，如TIMI 0II級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通，立即施行補(bǔ)救性PCI。溶栓治療再通者的溶栓治療再通者的PCIPCI 溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時(shí)

43、進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)3-24小時(shí)。118119溶栓治療時(shí)間窗口溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間起病時(shí)間1212小時(shí)，最佳時(shí)間小時(shí)，最佳時(shí)間6 6小時(shí)小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高120兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高(肢導(dǎo)肢導(dǎo)0.1mv0.1mv，胸導(dǎo)胸導(dǎo)0.2mv)0.2mv)或病史提示或病史提示AMIAMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間起病時(shí)間 12h12h，患者年齡，患者年齡757575歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊歲，經(jīng)慎重權(quán)

44、衡利弊仍可考慮；仍可考慮；STEMISTEMI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)，發(fā)病時(shí)間已達(dá)121224h24h，但如仍有進(jìn)行性，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛缺血性胸痛，廣泛STST段抬高者也可考慮。段抬高者也可考慮。A A 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證121B B 禁忌證禁忌證1.既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形；3.近期（24周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；4.未排除主動(dòng)脈夾層；5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；7.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺

45、復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇；8.近期（3周）外科大手術(shù)；9.近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；1221.查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間。2.即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，長(zhǎng)期用。3.尿激酶150-200萬(wàn)單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。12小時(shí)后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。rt-PA15mg靜脈推注，85mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr，以后7500U IH Bid,Q12

46、h,持續(xù)3-5天。C C 靜脈溶栓方法靜脈溶栓方法123冠脈再通的臨床指征冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI2，3級(jí)二、間接指征1、心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)。緊急冠脈動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)緊急冠脈動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)v介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)實(shí)行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。124六六 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血管緊張素受體拮抗劑管緊張素受體拮抗劑vACEI有助于改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，減少AMI病

47、死率和充血性心力衰竭的發(fā)生v前壁MI或有MI史，心衰和心動(dòng)過(guò)速等高危患者獲益更大v不能耐受ACEI,考慮給予ARB125七七 調(diào)脂治療調(diào)脂治療v他汀類(lèi)使用同UA/NSTEMI126127八八 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙抗心律失常和傳導(dǎo)障礙1.頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過(guò)速 ：利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。2.心室顫動(dòng)：非同步除顫3.緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV4.2-3度AVB，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏5.室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復(fù)律128九九 控制休克控制休克1.補(bǔ)充血容量2.應(yīng)用

48、升壓藥3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑4.IABP支持下PTCA129十十 抗心力衰竭治療抗心力衰竭治療 急性左心衰 嗎啡 利尿劑 血管擴(kuò)張劑 IABP 急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右室梗死者應(yīng)慎用利尿劑十一十一 右心室心肌梗死處理右心室心肌梗死處理v擴(kuò)張血容量，糾正低血壓v輸液1-2L血壓仍低予多巴酚丁胺1301311.鈣通道阻滯劑2.極化液十二十二 其他治療其他治療十三 恢復(fù)期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。出院前作癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核素和（或）超聲顯像檢查，如顯示心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動(dòng)脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理。AMI恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作

49、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進(jìn)。但應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張。預(yù)預(yù) 后后 預(yù)后與梗死范圍的大小，側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。預(yù)預(yù) 防防 預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，屬一級(jí)預(yù)防，已有冠心病和MI病史者還應(yīng)預(yù)防再次梗死和其他心血管事件稱(chēng)之為二級(jí)預(yù)防。第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式一、血管痙攣性心絞痛一、血管痙攣性心絞痛較為年輕除吸煙較多外，缺乏冠心病易患因素發(fā)病時(shí)間多集中在午夜至上午8點(diǎn)之間臨床表現(xiàn)不與冠狀動(dòng)脈狹窄程度成正比麥角新堿或乙酰膽堿可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣治療藥物：鈣通道阻滯劑

50、、硝酸酯類(lèi)藥物二、無(wú)癥狀性心肌缺血二、無(wú)癥狀性心肌缺血也稱(chēng)隱匿型冠心病，分兩種類(lèi)型：1.I型無(wú)癥狀性缺血：2.II 型無(wú)癥狀性缺血：無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能 與下列因素有關(guān)：糖尿病患者的無(wú)痛性心肌缺血及無(wú)痛性AMI，可能與自主神經(jīng)疾病有關(guān)；患者的疼痛閾值增高；患者產(chǎn)生大量的內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)，提高痛覺(jué)閾值；II 型無(wú)癥狀性缺血患者，無(wú)癥狀心肌缺血可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側(cè)枝循環(huán)。v無(wú)癥狀性心肌缺血患者部分可能為早期冠心病，可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或MI，亦可能逐漸演變?yōu)樾呐K擴(kuò)大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個(gè)別患者也可能猝死。v藥物治療：硝酸酯類(lèi)藥物、受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑。三、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛三、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛X綜合征綜合征 X綜合征通常指患者具有心絞痛或類(lèi)似于心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常表現(xiàn)。四、心肌橋四、心肌橋v本病無(wú)特異性治療，受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑等降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀。v不提倡植入支架，可致再狹窄。v手術(shù)分離也有再發(fā)病例。141