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1、 檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理活動(dòng)總結(jié) 檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理層是檢驗(yàn)科質(zhì)量管理的決策和管理機(jī)構(gòu)，由檢驗(yàn)科主任及指定的授權(quán)人員組成。其主要職能是對(duì)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量體系進(jìn)行全面的管理和控制，確保實(shí)驗(yàn)室按照建立的質(zhì)量體系有效的運(yùn)轉(zhuǎn)。檢驗(yàn)科主任為檢驗(yàn)科的第一責(zé)任人。 一、 質(zhì)量管理小組 組 長：何道榮 副組長： 組 員： 二、質(zhì)量管理小組職責(zé) 1、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量體系運(yùn)作的具體實(shí)施。 2、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理體系的內(nèi)部評(píng)審的具體實(shí)施。 3、負(fù)責(zé)科室外部評(píng)審的具體實(shí)施。 4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全科質(zhì)量保證工作的實(shí)施，并負(fù)責(zé)質(zhì)量保證方面的繼續(xù)教育、科研和教學(xué)工作。 5、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量保證工作的具體實(shí)施。

2、6、負(fù)責(zé)科室室內(nèi)質(zhì)量控制的日常工作，并對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)。 7、負(fù)責(zé)科室室間質(zhì)評(píng)的具體工作：包括質(zhì)控品的發(fā)放、質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的分析和總結(jié)。 8、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案的制定與落實(shí)。 9、質(zhì)量管理會(huì)議記錄及落實(shí)情況。 10、滿川負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)室；胡雪燕負(fù)責(zé)生化室質(zhì)量控制；張鈴負(fù)責(zé)細(xì)菌組的質(zhì)量控制；彭增文負(fù)責(zé)血庫的質(zhì)量控制。 三、 質(zhì)量管理內(nèi)容 1、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)區(qū)有關(guān)規(guī)定，開展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對(duì)室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對(duì)失控情況有糾正方法，有預(yù)防性措施，對(duì)于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。 2、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必

3、須參加室間質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)每次質(zhì)控評(píng)價(jià)應(yīng)有記錄。 3、計(jì)量儀器應(yīng)定期校正，每年一次。 4、大型分析儀器必須專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、維修記錄。 5、不得使用過期、無批準(zhǔn)文號(hào)的劣質(zhì)試劑，進(jìn)貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴(yán)格校正后方可使用。 6、必須建立完整的操作程序，并應(yīng)嚴(yán)格按程序執(zhí)行。 7、當(dāng)日發(fā)出的全部檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)嚴(yán)格審核后方可發(fā)出。 8、科室在完成嚴(yán)格的室內(nèi)、室間實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制體系的同時(shí)，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對(duì)標(biāo)本的采集，運(yùn)送，保存等納入嚴(yán)格的管理之中。 9、急診檢驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照急診制度執(zhí)行。 10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，必須作重復(fù)性、穩(wěn)定性、靈敏度檢查并作比

4、對(duì)試驗(yàn)，并有書面記錄。 四、 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 1.臨床檢驗(yàn)工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。 2.建立健全的臨床檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。 3.臨床檢驗(yàn)的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。 4.依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、采集和送檢。 5.對(duì)有計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對(duì)照。 6.認(rèn)真開展臨床檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制。 （1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽 紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。

5、 （2）對(duì)尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對(duì)每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。 7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。 8.對(duì)檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對(duì)問題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。 9.定期對(duì)質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。 五、 臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。 2.建立健全臨床生化檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。 3.臨床生化檢驗(yàn)各項(xiàng)

6、操作要做到規(guī)范化、程序化。 4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗(yàn)要求。 5.對(duì)各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對(duì)酸度計(jì)、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測并定期送計(jì)量部門測定。 6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。 7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心推薦的各項(xiàng)生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評(píng)價(jià)和對(duì)比試驗(yàn)，使之符合要求。 8.按衛(wèi)生部規(guī)定和

7、要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)每項(xiàng)控制項(xiàng)目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。 10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時(shí)，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。 11.定期對(duì)室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。 六、 免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 1.臨床免疫血清學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。 2.建立健全免疫血清檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。 3.做到臨

8、床免疫血清檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化和程序化。 4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗(yàn)的要求。 5.實(shí)驗(yàn)用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。 6.檢驗(yàn)試驗(yàn)中心須設(shè)陽性和陰性的對(duì)照鹽水或稀釋液的對(duì)照，以監(jiān)測質(zhì)量，對(duì)某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。 7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。 8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織

9、的室間評(píng)價(jià)。 9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。 七、 臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求1.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。 2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。 3.做到臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程 序化。4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。 5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對(duì)培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果

10、等質(zhì)量監(jiān)測。 6.實(shí)驗(yàn)用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。 7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。 8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時(shí)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。 9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。 八、 骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 1.骨髓檢驗(yàn)人員必須掌握骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量控制的理論和方法。 2.建立健全骨髓檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。 3.做到骨髓檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。 4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓

11、檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。 5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。 6.實(shí)驗(yàn)用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。 7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。 8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。 9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。 九、 質(zhì)量檢查內(nèi)容 質(zhì)量管理小組人員定期對(duì)各科室檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行檢查、促改。 1、臨檢、急診檢驗(yàn) 1.1.報(bào)告單及時(shí)，

12、有記錄可查：查急診化驗(yàn)登記及收發(fā)時(shí)間。 1.2.內(nèi)部審核制度落實(shí)：查病歷中急查生化項(xiàng)目、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型檢測有無雙簽名。 1.3.血常規(guī)質(zhì)控：查質(zhì)控圖或當(dāng)月質(zhì)控記錄，失控分析記錄。 1.4.尿液質(zhì)控：查每月尿質(zhì)控品原始檢測記錄，失控分析記錄。 1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內(nèi)容及雙簽名。 1.6.血常規(guī)異常復(fù)核：白細(xì)胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。 2、生化檢驗(yàn) 2.1.質(zhì)控：高低值質(zhì)控，查原始資料，每月RCV應(yīng)小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。 2.2.儀器使用及保養(yǎng)記錄。 2.3.生化檢驗(yàn)項(xiàng)目SOP文件。 3、免疫檢驗(yàn) 3.1.質(zhì)控：HBsAg陰、陽性對(duì)照；

13、質(zhì)控圖及原始記錄。 3.2.操作規(guī)范：查酶標(biāo)儀打印記錄和結(jié)果登記表。 3.3.免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目SOP文件。 4、微生物檢驗(yàn) 4.1.操作規(guī)范：查檢驗(yàn)工作單，檢查原始登記。 4.2.初步報(bào)告制度：查原始登記。 4.3.微生物檢驗(yàn)SOP文件。 5、血庫工作 5.1.發(fā)血核對(duì)制度：查血液入出庫登記（有無取血、發(fā)血雙方簽名），合血登記雙簽名。 5.2.儲(chǔ)血冰箱消毒、培養(yǎng)規(guī)范：查原始記錄。 5.3.血型鑒定及交叉合血報(bào)告規(guī)范：查原始記錄。 5.4.成分輸血率及輸血適應(yīng)癥達(dá)標(biāo)。 6、科室管理 6.1.檢驗(yàn)記錄規(guī)范 6.2.參加室間質(zhì)評(píng) 6.3.室間質(zhì)評(píng)成績 6.4.各項(xiàng)管理制度完善 檢驗(yàn)科對(duì)科內(nèi)的管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)等方面進(jìn)行了全面的自查自糾檢查。經(jīng)過自查自糾，對(duì)照相關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)了一些存在的隱患，制定了相關(guān)的措施。簡要總結(jié)如下： 3 一類參照a