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1、前置胎盤 妊娠時胎盤正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕 28 周后胎盤附著于子宮下段， 其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(placen ta previa)。 前置胎盤可致晚期妊娠大量出血而危及母兒生命，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥之一。國內(nèi)發(fā)生率 為0.24%?1.57%，國外報道為0.3%?0.9%。 ［病因］ 尚不清楚。高齡孕婦(>35 歲)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸食毒品婦女為高危 人群。其病因可能為： 1 ．子宮內(nèi)膜損傷 多次刮宮、多次分娩、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕等，可損傷子宮內(nèi)膜， 引起炎癥或萎縮性病變，使子宮蛻膜血管缺陷。當受精卵著床時，因血液供給不

2、足，為攝取 足夠營養(yǎng)而增大胎盤面積，伸展到子宮下段。前置胎盤患者中 85%?90%為經(jīng)產(chǎn)婦，瘢痕 子宮妊娠后前置胎盤的發(fā)生率5倍于無瘢痕子宮。 2，胎盤異常 多胎妊娠時，胎盤較大而延伸至子宮下段，故前置胎盤的發(fā)生率較單胎 妊娠高一倍。副胎盤亦可到達子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口。 3．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼 續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。 ［臨床分類］ 按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系，分為3種類型。 1．完全性前置胎盤 (complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤 (central placenta previa

3、)，宮頸內(nèi)口全被胎盤覆蓋。 2. 部分性前置胎盤(par tial placen ta previa)宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋。 3. 邊緣性前置胎盤(marginal placen ta previa)胎盤下緣附著于子宮下段，但未超 越宮頸內(nèi)口。 胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系隨子宮下段的逐漸伸展、宮頸管的逐漸消失、宮頸口逐漸擴 張而改變。因此，前置胎盤的分類可隨妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進展而發(fā)生變化。臨產(chǎn)前的完全 性前置胎盤，可因臨產(chǎn)后宮頸口擴張而變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。故診斷時期不同，分類也可不 同，目前均以處理前最后一次檢查來確定其分類。 ［臨床表現(xiàn)］ 1. 無痛性陰道流血 妊娠晚期或臨產(chǎn)時，

4、突發(fā)性無誘因、無痛性陰道流血是前置胎盤 的典型癥狀。子宮峽部至妊娠晚期被逐漸拉長而形成子宮下段，而臨產(chǎn)后的宮縮又使宮頸管 消失而成為產(chǎn)道的一部分。但附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應的伸展，與其附著 處錯位而發(fā)生剝離，致血竇破裂而出血。初次出血一般不多，血液凝固后可暫時停止，但也 可初次即發(fā)生致命性大出血。隨著子宮下段的逐漸拉長，可反復出血。完全性前置胎盤初次 出血時間較早，多發(fā)生在妊娠28 周左右，出血頻繁，出血量也較多；邊緣性前置胎盤初次 出血時間較晚，往往發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤的初次出血時 間及出血量則介于以上兩者之間。部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后

5、，若胎先露部很 快下降，壓迫，胎盤可使出血減少或停止。 2. 貧血、休克 反復出血可致患者貧血，其程度與陰道流血量呈正比。有時，一次大 量出血可致孕婦休克、胎兒發(fā)生窘迫甚至死亡。 3. 胎位異常 常見胎頭高浮，約1／3患者出現(xiàn)胎位異常，其中以臀先露為多見。 ［診斷］ 1. 病史 妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血，應考慮前置胎盤。同時應詢問有無 多次刮宮或多次分娩史。 2. 體征 反復出血者可有貧血貌，嚴重時出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細弱，血壓 下降等休克表現(xiàn)。 (1) 腹部體征：子宮大小與停經(jīng)月份相符，子宮無壓痛，但可捫及陣發(fā)性宮縮，間歇期 能完全放松。可有胎頭高浮、臀先露或胎

6、頭跨恥征陽性。出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎 心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。 (2) 陰道檢查：需明確診斷或決定分娩方式而須作陰道檢查時，應在備血、輸液、輸血 或可立即手術的條件下進行。檢查方法為：嚴格消毒外陰后，用陰道窺器觀察陰道壁有無靜 脈曲張，宮頸糜爛或息肉等病變引起的出血。然后以一手食、中兩指輕輕行陰道穹隆部捫診， 如感覺手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應考慮前置胎盤，如清楚感覺為胎先露，則可排 除前置胎盤。一般不作子宮頸管內(nèi)指診，以防附著于宮頸內(nèi)口處的胎盤剝離而發(fā)生大出血。 如發(fā)現(xiàn)宮頸口已經(jīng)擴張，可輕輕觸摸宮頸內(nèi)有無胎盤組織，確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關

7、系。 如為血塊則易碎。若觸及胎膜并決定陰道分娩時，可刺破胎膜，使羊水流出，胎先露部下降 壓迫胎盤而減少出血。懷疑前置胎盤時禁止行肛門檢查，因肛門檢查不能明確診斷，反而可 加重前置胎盤剝離而導致大出血。 3．輔助檢查方法 (1) B型超聲檢查：為安全及最有價值的檢查方法，準確率在95%以上。B型超聲斷層 檢查可清楚顯示子宮壁、宮頸、胎先露部及胎盤，可根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口的關系確定前置胎 盤的類型，但需結(jié)合孕周考慮。中期妊娠時胎盤占據(jù)宮壁一半面積，臨近或覆蓋宮頸內(nèi)口的 機會較多，故有半數(shù)胎盤位置較低。晚期妊娠后，子宮下段形成及向上擴展成宮腔的一部分， 大部分胎盤上移而成為正常位置胎盤。故中期妊娠

8、時不宜作出前置胎盤的診斷，應隨訪到 34 周以后再下結(jié)論。附著于子宮后壁的前置胎盤容易漏診，因為胎先露遮擋或腹部超聲探 測深度不夠。經(jīng)陰道彩色多普勒檢查(CDF I)可以減少漏診，而且安全、準確。 (2) 磁共振檢查(MRI )：可用于確診前置胎盤。但價格昂貴，國內(nèi)尚難普及應用。 (3) 產(chǎn)后檢查胎盤胎膜：產(chǎn)后應檢查胎盤有無形態(tài)異常，有無副胎盤。胎盤邊緣見陳舊 性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分；胎膜破口距胎盤邊緣在 7cm 以內(nèi)則為邊緣性或部分 性前置胎盤。 ［鑒別診斷］ 應與胎盤早剝、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂鑒別。診斷時 應排除陰道壁病變、宮頸癌、宮頸糜爛及息肉引起的出

9、血。 ［對孕婦、胎兒的影響］ 1，產(chǎn)時、產(chǎn)后出血 附著于子宮前壁的前置胎盤行剖宮產(chǎn)時，如子宮切口無法避開胎 盤，則出血明顯增多。胎兒分娩后，子宮下段肌肉收縮力較差，附著的胎盤不易剝離。即使 剝離后因開放的血竇不易關閉而常發(fā)生產(chǎn)后出血。 2，植入性胎盤 前置胎盤偶可合并胎盤植入。由于子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛 可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血，有時需切除子宮而挽救產(chǎn)婦生命。 3．貧血及感染 產(chǎn)婦出血，貧血而體弱，加上胎盤剝離面又靠近宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生 感染。 4，圍生兒預后不良 出血量多可致胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。有時因大出血而須提前終止 妊娠，新生兒死亡率高。 ［處理

10、］ 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染。根據(jù)流血量、休克程度、妊娠 周數(shù)、胎兒是否存活而進行相應的處理。 1．期待療法 適用于出血不多，生命體征平穩(wěn)，胎兒存活，胎齡＜36 周，胎兒體重不 足 2300g 的孕婦。目的是在保證孕婦安全的前提下，繼續(xù)延長胎齡，以期提高圍生兒的存 活率。期待療法應在住院、備血、有急診手術條件下進行，并用B型超聲連續(xù)監(jiān)護胎盤遷移 情況及胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)，一旦出血增多，應立即終止妊娠。期待療法具體如下： ⑴絕對臥床休息：左側(cè)臥位，定時吸氧(每日吸氧3次，每次20?30分鐘)。禁止性生 活、陰道檢查、肛門檢查、灌腸及任何刺激，保持孕婦良好情緒，適當應用地西泮等鎮(zhèn)

11、靜劑。 備血及做好急診手術準備。 (2)抑制宮縮：子宮收縮可致胎盤剝離而引起出血增多，可用硫酸鎂、利托君、沙丁胺 醇、硝苯地平等藥物抑制宮縮。密切監(jiān)護胎兒宮內(nèi)生長情況，大于32 孕周妊娠者，可給予 地塞米松10mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日兩次，連用2?3日，以促進胎兒肺成熟，緊急時可羊 膜腔內(nèi)一次性注射。 (3) 糾正貧血：視貧血嚴重程度補充鐵劑，或少量多次輸血。 (4) 預防感染：可用廣譜抗生素預防感染。 2．立即終止妊娠 (1) 剖宮產(chǎn)：完全性前置胎盤須以剖宮產(chǎn)終止妊娠，近年來對部分性及邊緣性前置胎盤 亦傾向剖宮產(chǎn)分娩。由于剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，并能在直視下處理胎盤而迅速止血，對母

12、 兒較安全，已成為前置胎盤的主要急救措施及分娩方式。完全性前置胎盤可在孕36 周、部 分性及邊緣性前置胎盤可在孕37 周后終止妊娠，胎兒肺不成熟者可用地塞米松促肺成熟。 一旦前置胎盤發(fā)生嚴重出血而危及孕婦生命安全時，不論胎齡大小均應立即剖宮產(chǎn)。 術前應積極糾正休克、備血、輸液。子宮切口視胎盤位置而定。胎盤附著于子宮下段前 壁時，進腹后往往可見下段部位血管充盈或怒張，作子宮切口時應盡可能避開，或先行血管 結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒，但應避免縱 切口向下延伸而撕裂膀胱，也不主張撕裂胎盤而娩出胎兒。后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫 切口。 胎兒娩出后，立即以

13、縮宮素20U或麥角新堿0. 2?0. 4mg子宮肌壁內(nèi)及子宮下段肌壁 內(nèi)注射，以加強子宮收縮，并徒手剝離胎盤。胎盤剝離后，子宮下段胎盤附著面往往不易止 血，可用熱鹽水紗墊直接壓迫，也可在明膠海綿上放置凝血酶壓迫出血處，或用可吸收線8 字縫合血竇、雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞以及宮腔內(nèi)紗條填塞等方法止血， 如無效或合并胎盤植入，應行子宮全切除術或子宮次全切除術(應完全切除胎盤附著的出血 處)。 (2) 陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、無頭盆不稱及胎位異常、 宮頸口已開大、估計短時間內(nèi)分娩者?？稍趥溲⑤斠簵l件下人工破膜，并加強宮縮促使胎 頭下降壓迫胎盤而止血。一旦

14、產(chǎn)程停滯或陰道流血增多，應立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 3. 緊急轉(zhuǎn)送 如無輸血、手術等搶救條件時，應立即在消毒下陰道填塞紗布、腹部加 壓包扎，由醫(yī)務人員親自護送至附近有條件的醫(yī)院治療。 ［預防］ 采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預防感染。發(fā)生妊娠期 出血時，應及時就醫(yī)，及早作出診斷和處理。 胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱 為胎盤早剝(placental abruption)。它是晚期妊娠嚴重的并發(fā)癥之一。由于其起病急、發(fā) 展快，處理不當可威脅母兒生命。國內(nèi)報道發(fā)生率0. 51 %?2. 33%,圍生兒死亡率為200%。?

15、 350%。，是無胎盤早剝的15倍；國外報道發(fā)生率約1%,圍生兒死亡率約150%。發(fā)生率的 高低還與產(chǎn)后是否仔細檢查胎盤有關，有些輕型胎盤早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。 ［病因］ 發(fā)病機制尚不完全清楚，但下列情況時胎盤早剝發(fā)病率增高。 1、孕婦血管病變 胎盤早剝多發(fā)生于重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。 當這類疾病引起全身血管痙攣及硬化時，子宮底蛻膜也可發(fā)生螺旋小動脈痙攣或硬化，引起 遠程毛細血管缺血壞死而破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，并形成血腫，導致胎盤 從子宮壁剝離。 2 ．機械因素 腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)術等都可誘發(fā)胎盤早剝。羊水過 多時突然破膜，或

16、雙胎分娩時第一胎兒娩出過快，使宮內(nèi)壓驟減，子宮突然收縮而導致胎盤 早剝。臨產(chǎn)后胎兒下降，臍帶過短使胎盤自子宮壁剝離。 3 ．子宮靜脈壓升高 仰臥位低血壓綜合征時，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子 宮靜脈瘀血使靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂而發(fā)生胎盤剝離。 4，其他 高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤早剝；不良生活習慣如吸煙、酗酒及吸食可卡 因等也是國外發(fā)生率增高的原因；胎盤位于子宮肌瘤部位易發(fā)生胎盤早剝。 ［病理變化］ 胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自子宮壁 剝離。如剝離面小，血液很快凝固而出血停止，臨床可無癥狀或癥狀輕微。如繼續(xù)出血，胎 盤剝離面也隨之擴大，

17、形成較大的胎盤后血腫，血液可沖開胎盤邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出， 表現(xiàn)為外出血，稱為顯性剝離(revealed abruption)。如胎盤邊緣或胎膜與子宮壁未剝離， 或胎頭進入骨盆入口壓迫胎盤下緣，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間而不能外流，故無陰道 流血，稱為隱性剝離(concealed abrup tion)。由于血液不能外流，胎盤后出血越積越多， 可致子宮底升高，當出血達到一定程度，壓力增大，血液沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出， 即為混合性出血(mixed type)。有時胎盤后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，成為血性羊水。 胎盤早剝尤其是隱性剝離時，胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液浸入子宮肌層

18、，引起 肌纖維分離、斷裂及變性，稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。當血液經(jīng)肌層 浸入漿膜層時，子宮表面可見藍紫色瘀斑，以胎盤附著處為明顯；偶爾血液也可滲入闊韌帶、 輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。 嚴重的早剝胎盤，剝離處的胎盤絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)后 激活凝血系統(tǒng)，而導致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),在肺腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺 氧及功能障礙。 DIC 繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白原降解產(chǎn)物 (FDP)，引起繼發(fā)性纖溶亢進。由于凝血因子的大量消耗及高濃度FDP的生成，最

19、終導致嚴 重的凝血功能障礙。 ［臨床表現(xiàn)及分類］國內(nèi)外對胎盤早剝的分類不同。國外(Sher, 1985)分為I、11、III 度，國內(nèi)則分為輕、重兩型。我國的輕型相當于Sher工度，重型則包括SherII、III度。 1．輕型 以外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤面積的 1／3，體征不明顯。主要癥狀 為較多量的陰道流血，色暗紅，無腹痛或伴輕微腹痛，貧血體征不明顯。檢查：子宮軟，無 壓痛或胎盤剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多 正常。部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡而得以確診。 2．重型 常為內(nèi)出血或混合性出血，胎盤剝離面一般超過

20、胎盤面積的1／3，伴有較大 的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛。疼 痛程度與胎盤后積血多少呈正相關，嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、 血壓下降等休克征象。臨床表現(xiàn)的嚴重程度與陰道流血量不相符。檢查：子宮硬如板狀，壓 痛，尤以胎盤剝離處最明顯，但子宮后壁胎盤早剝時壓痛可不明顯。子宮往往大于妊娠月份， 宮底隨胎盤后血腫的增大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎 位觸不清楚。如剝離面超過胎盤面積的 1/2，由于缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡。重型患 者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。 ［ 輔助檢

21、查］ 1．B 型超聲檢查 可協(xié)助了解胎盤種植部位及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及 存活情況。超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤后血腫，血塊 機化時，暗區(qū)內(nèi)可見光點反射。如胎盤絨毛膜板凸人羊膜腔，表明血腫較大。有作者認為超 聲診斷胎盤早剝的敏感性僅15％左右，即使陰性也不能排除胎盤早剝，但可排除前置胎盤。 2．實驗室檢查 了解貧血程度及凝血功能?？尚醒Ｒ?guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能等檢查。 重癥患者應作以下試驗：?IC篩選試驗：包括血小板計數(shù)、血漿凝血酶原時間、血漿纖維 蛋白原定量；②纖溶確診試驗：包括凝血酶時間、副凝試驗和優(yōu)球蛋白溶解時間；③情況緊 急時，可行血小板計

22、數(shù)，并用全血凝塊試驗監(jiān)測凝血功能，并可粗略估計血纖維蛋白原含量。 ［診斷與鑒別診斷］ 結(jié)合病史、臨床癥狀及體征可作出臨床診斷。輕型患者臨床表現(xiàn)不 典型時，可結(jié)合 B 型超聲檢查判斷。重型患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時診斷較容易，關鍵應了解 病情嚴重程度，了解有無肝、腎功能異常及凝血功能障礙，并與以下晚期妊娠出血性疾病進 行鑒別。 1.前置胎盤往往為無痛性陰道流血，陰道流血量與貧血程度呈正比，通過B型超聲 檢查可以鑒別。 2，先兆子宮破裂 應與重型胎盤早剝相鑒別。可有子宮瘢痕史，常發(fā)生在產(chǎn)程中，由 于頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)等使產(chǎn)程延長或停滯。子宮先兆破裂時，患者宮縮強烈，下腹疼痛 拒按，胎心異常，可

23、有少量陰道流血，腹部可見子宮病理性縮復環(huán)，伴血尿。 ［并發(fā)癥］ 1. 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC,可表 現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，咯血，嘔血，血尿及產(chǎn)后出血。 2．出血性休克 無論顯性及隱性出血，量多時可致休克；子宮胎盤卒中者產(chǎn)后因?qū)m縮 乏力可致嚴重的產(chǎn)后出血；凝血功能障礙也是導致出血的重要原因。大量出血使全身重要器 官缺血缺氧，導致心、肝、腎功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。 3．羊水栓塞 胎盤早剝時，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可沿開放的血管進入母 血循環(huán)，導致羊水栓塞。 4．急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝常由重度妊高征引起。重度妊高征時，

24、腎內(nèi)小動脈 痙攣，腎小球前小動脈極度狹窄，腎臟缺血。而胎盤早剝出血，休克及)IC等，可在其基礎 上更加減少腎血流量，導致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 5．胎兒宮內(nèi)死亡 如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。 ［處理］ 1．糾正休克 立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿補充血容量及凝血因子，以保持血 細胞比容不小于0.30，尿量〉30ml / ho 2. 了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)、胎兒是否存活。 3．及時終止妊娠 胎盤早剝后，由于胎兒未娩出，剝離面繼續(xù)擴大，出血可繼續(xù)加重， 并發(fā)腎功能衰竭及DIC的危險性也更大，嚴重危及母兒的生命。因此，確診后應立即終止妊 娠，娩出

25、胎兒以控制子宮出血。 (1) 剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤早剝，估計不可能短期內(nèi)分娩者；即使是輕型患者，出現(xiàn) 胎兒窘迫而需搶救胎兒者；病情急劇加重，危及孕婦生命時，不管胎兒存活與否，均應立即 剖宮產(chǎn)。此外，有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、或產(chǎn)程無進展者也應剖宮產(chǎn)終止。術前應常規(guī)檢查凝血 功能，并備足新鮮血、血漿和血小板等。術中娩出胎兒和胎盤后，立即以雙手按壓子宮前后 壁，用縮宮素20U靜脈推注、再以20U子宮肌內(nèi)注射，多數(shù)可以止血。如子宮不收縮、或 有嚴重的子宮胎盤卒中而無法控制出血時，應快速輸入新鮮血及凝血因子，并行子宮切除術。 (2) 陰道分娩：輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多，且宮頸口已開大

26、， 估計能在短時間內(nèi)分娩者，可經(jīng)陰道分娩。先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積， 以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤不再繼續(xù)剝離。如子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強宮縮以縮 短產(chǎn)程。產(chǎn)程中應密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量及胎兒宮內(nèi)情況，一旦發(fā)現(xiàn) 病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程進展緩慢，應剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 胎盤早剝患者易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后應密切觀察子宮收縮、宮底高度、陰道流血量及全 身情況，加強宮縮劑的使用，并警惕DIC的發(fā)生。 4．凝血功能異常的處理 (1) 補充血容量和凝血因子：大量出血可導致血容量不足及凝血因子的喪失，輸入足夠 的新鮮血液可有效補充血容量及凝血因子。 10U

27、新鮮冰凍血漿可提高纖維蛋白原含量 1g／ L 。 無新鮮血液時可用新鮮冰凍血漿替代，也可輸入纖維蛋白原3?6g，基本可以恢復血纖維蛋 白原水平。血小板減少時可輸入血小板濃縮液。經(jīng)過以上處理并盡快終止妊娠后，凝血因子 往往可恢復正常。 (2) 肝素的應用：是有效的抗凝劑，可阻斷凝血過程，防止凝血因子及血小板的消耗， 宜在血液高凝狀態(tài)下盡早使用，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進階段使用。首次用肝素 50mg加葡萄糖液100ml,靜脈快速滴人，然后再用100?200mg加葡萄糖液1000ml, 24小時 內(nèi)靜脈緩慢滴人。 (3) 抗纖溶治療：當DIC處于血液不凝固而出血不止的纖溶階段時，可在肝素化

28、和補充 凝血因子的基礎上應用抗纖溶藥物治療。臨床常用藥物有抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨基己酸、氨 甲苯酸等。 5.防止腎功能衰竭 患者出現(xiàn)少尿(尿量〈17ml / h)或無尿(尿量＜100ml / 24h)時應診 斷腎功能衰竭，可用咲塞米40mg加入25%葡萄糖液20m1中靜脈推注，或用20%甘露醇250ml 快速靜脈滴注，必要時可重復應用，一般多在1?2日內(nèi)恢復。如尿量仍不見增多，或出現(xiàn) 氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等嚴重腎功能衰竭時，可行血液透析治療。 ［預防］ 對妊高征、原發(fā)性高血壓及慢性腎炎孕婦，應加強孕期管理，并積極治療。防 止外傷、避免性生活。對高?；颊卟恢鲝埿械罐D(zhuǎn)術，人工破膜應在宮縮間歇期進行。