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1、ARDS與俯臥位通氣周婷2016-06-01不同體位時的呼吸生理跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）直立位：Ppl按重力作用自上而下負(fù)值逐漸減小，跨肺壓隨之逐漸減小，因此肺泡直徑亦逐漸減小。仰臥位：肺通氣主要集中在胸腹側(cè)。俯臥位：不同區(qū)域的通氣較仰臥位時均勻，肺通氣主要集中在背側(cè)。ARDS的柏林定義(1)時程：一周內(nèi)已知的病因?qū)е碌男掳l(fā)/惡化的呼吸衰竭 (2)影像學(xué)：斑片影累計3/4肺(3)水腫來源：不能完全由心力衰竭或者液體負(fù)荷來解釋的呼吸衰竭；(4）低氧血癥：輕度：200 PaO2/FIO2 300mm Hg 中度：100 PaO2/FIO2 200 mm Hg重度：Pa

2、O2/FIO2 100 mm Hg 均伴PEEP or CPAP 5 cm H2OARDS的病理生理 肺泡水腫肺-容積明顯縮小 肺不張-肺順應(yīng)性明顯降低 通氣血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流：仰臥位通氣時，背側(cè)不張的肺組織更多而血流灌注則在背側(cè)肺組織占優(yōu)勢，因此背側(cè)肺組織只有灌注而無通氣 死腔樣通氣：胸側(cè)部分肺泡過度通氣，血流灌注不足俯臥位通氣可改善氧合 1976年P(guān)iehl予5例ARDS病人施行俯臥位通氣，顯著地改善了病人的氧合狀況；Chatte報道32例急性呼吸衰竭病人，仰臥位、轉(zhuǎn)俯位1h、4h及復(fù)轉(zhuǎn)為仰位1h時的PaO2/FiO2值分別為10328、15862、15959和12852；俯臥位通氣改

3、善氧合的機制 通氣血流比改善，分流減少血流更多分布于通氣較好的區(qū)域？通氣更多分布于血流較好的區(qū)域？兩者都存在？改善通氣的過程胸膜腔壓力梯度跨肺壓 促進分泌物的排出 減少心臟、腹部對肺的壓迫，促進重力依賴區(qū)肺復(fù)張 Crit Care Clin 27(2011)511523早期俯臥位通氣可顯著減少嚴(yán)重早期俯臥位通氣可顯著減少嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者死亡率急性呼吸窘迫綜合征患者死亡率 多中心、前瞻、隨機對照：466例嚴(yán)重ARDS患者，俯臥位通氣至少16小時或左仰臥位通氣。結(jié)果：237例入俯臥位通氣組，229例入仰臥位通氣組，28天死亡率分別16.0%、32.8%，90天死亡率分別23.6%和，并發(fā)

4、癥無明顯差異。The New England Journal of Medicine.June 6,2013俯臥位通氣的應(yīng)用指征 中重度中重度ARDSARDS PaO2/FiO2150mmHg，F(xiàn)iO260%和PEEP5cmH2O 尤其是PaO2/FIO2 100 mm Hg的ARDS患者 輕度輕度ARDSARDS不推薦應(yīng)用俯臥位通氣不推薦應(yīng)用俯臥位通氣俯臥位通氣應(yīng)用時機 中重度中重度ARDSARDS早期應(yīng)用早期應(yīng)用 符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)后12-24小時內(nèi)開始俯臥位通氣前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好軟墊或枕頭,充分吸凈口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物 通氣前停止鼻飼約30 min,夾閉胃管,防止誤吸；檢查并固定中心靜脈管或外

5、周靜脈置管；必要時更換胸腹部傷口敷料,氣管插管固定帶或氣管切開口的敷料；評估病人的鎮(zhèn)靜指數(shù),可予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)靜劑,穩(wěn)定10 min。分離心電圖導(dǎo)線和電極,決定好翻身的方向,夾閉引流管,將所有的管道置于床的對側(cè)俯臥位通氣的臨床實施俯臥位通氣的臨床實施俯臥位通氣的臨床實施俯臥位通氣的臨床實施俯臥位通氣的臨床實施俯臥位通氣的臨床實施俯臥位通氣的臨床實施俯臥位通氣注意事項 避免呼吸機管路、深靜脈置管、監(jiān)護線、胃管、尿管脫落；有經(jīng)驗的團隊協(xié)作，5分鐘內(nèi)完成；經(jīng)常改變患者俯臥位的姿勢，防壓瘡。俯臥位通氣后觀察指標(biāo) 有效指標(biāo) PaO2或SpO2改善 無法耐受俯臥位 SpO2下降 HR上升 心律失常俯臥位通氣治療效果與以下因素相關(guān) 肺部受傷面積 胸廓順應(yīng)性的好壞 ARDS的誘因 肺部的形狀（三角錐狀體）肺纖維化俯臥位通氣禁忌癥 絕對禁忌癥 脊柱不穩(wěn)定 未檢測的顱內(nèi)壓升高 相對禁忌癥 開放性腹損傷 多發(fā)創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定骨折 妊娠 嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定 氣道與血管通路高依賴俯臥位通氣的并發(fā)癥 意外脫管 暫時缺氧、低血壓 壓瘡-前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾 面部水腫 鎮(zhèn)靜劑的用量增加小結(jié) 一個訓(xùn)練有素、配合默契的團隊 選對合適的患者 盡早實施俯臥位通氣 延長俯臥位通氣時間 肺保護性通氣策略（小潮氣，合適的PEEP）Thank You