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1、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)操作規(guī)范原理冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割” 原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。適應(yīng)癥1. 在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過(guò)病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對(duì)狹窄病變作充分?jǐn)U張；2. 對(duì)某些鈣化病變行DES置入術(shù)時(shí)，為了使支架均勻貼壁；3. 嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過(guò)病變。禁忌癥1. 導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的病變；2. 血栓性冠狀動(dòng)脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流

2、或無(wú)血流現(xiàn)象；3. 退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；4. 嚴(yán)重的成角病變(60)：成角病變的旋磨可能會(huì)傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔；5. 有明顯內(nèi)膜撕裂的病變：內(nèi)膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重；6. 病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分?jǐn)?shù)小于30%；7. 存在以下情況術(shù)者應(yīng)給予高度警惕：病變長(zhǎng)度大于25mm、靜息心絞痛、嚴(yán)重左室功能異常和病變遠(yuǎn)端血流較慢。 用物準(zhǔn)備1. 操縱控制臺(tái)（主機(jī)）；2. 推進(jìn)器；3. 腳踏控制板；4. 高壓氣體罐；5. 旋磨導(dǎo)管；6. 旋磨導(dǎo)絲；7. 旋磨灌注液：生理鹽水500ml+肝素10000 U（10

3、u20u/ml）+異搏定5mg（10ug/ml）+硝酸甘油2mg（4ug/ml）?；颊邷?zhǔn)備1. 術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。若擬進(jìn)行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑；2. 為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑；3. 可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑時(shí)發(fā)生低血壓并發(fā)癥；4. 如果病情允許，術(shù)日晨可將阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥的發(fā)生。操作流程1. 手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇：指引導(dǎo)管與普通PCI術(shù)相似，但應(yīng)注意保證導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈開口的同軸性，并根據(jù)所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠大內(nèi)腔的指引導(dǎo)管；旋磨頭直徑（m

4、m）指引導(dǎo)管（F）手術(shù)路徑1.75mm6橈（股）動(dòng)脈1.75mm2.15mm7股動(dòng)脈2.15mm2.50mm8股動(dòng)脈2. 旋磨頭（burr）的選擇：根據(jù)血管的直徑、病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)選擇旋磨頭：從小的旋磨頭開始（burr/artery為 0.50.6）；酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應(yīng)超過(guò)0.7；第一個(gè)旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm；3. 術(shù)中用藥：手術(shù)開始時(shí)給予肝素60u-100u/kg，每小時(shí)追加1000u2000u，維持ACT350秒，聯(lián)合血小板GPb/a受體拮抗劑時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)減少肝素用量，旋磨前/后酌情給予硝酸甘油（50g200g

5、）、維拉帕米（100g200g，總量可達(dá)1.0mg1.5mg）、地爾硫卓（0.5mg2.5mg，總量可達(dá)5mg10mg）；4. 旋磨導(dǎo)絲的操作：可直接操作或通過(guò)微導(dǎo)管/OTW球囊交換旋磨導(dǎo)絲到達(dá)病變血管遠(yuǎn)端；5. 旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接推進(jìn)器與主機(jī)連接推進(jìn)器與旋磨灌注液連接體外測(cè)試；6. 旋磨過(guò)程：將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至距靶病變近端12cm的正常血管段處松開旋磨器控制手柄的調(diào)節(jié)鎖踩踏腳閘并確認(rèn)轉(zhuǎn)速達(dá)到要求的速度后，緩慢推進(jìn)控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動(dòng)旋磨過(guò)程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦，其轉(zhuǎn)速較無(wú)負(fù)荷（測(cè)試）時(shí)略低，但下降幅度不應(yīng)超過(guò)5000rpm旋磨時(shí)旋磨頭不可一直放置在同一個(gè)位置

6、，而應(yīng)“前進(jìn)”與“撤后”交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時(shí)可分次沖掉組織碎屑（微顆粒）每次旋磨時(shí)間應(yīng)控制在1530秒，間隔時(shí)間大約30秒2分鐘造影確認(rèn)旋磨的結(jié)果，了解有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開啟dynaglide模式，將旋磨速度降至7000rpm后緩慢退出旋磨頭最后根據(jù)需要換用較大的旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；7. 結(jié)果評(píng)價(jià)：造影確認(rèn)旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴(kuò)張病變是否能完全打開；預(yù)計(jì)支架能完全釋放；造影了解有無(wú)并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流/無(wú)血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔；必要時(shí)使用IVUS評(píng)價(jià)。注意事項(xiàng)1. 病變?cè)趦?yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈、優(yōu)勢(shì)型左回旋支

7、、前降支開口或使用2.25mm以上的旋磨頭時(shí)建議提前置入臨時(shí)起搏；如患者左心室功能明顯減退、病變血管供血范圍大時(shí)建議給予IABP支持；2. 體外測(cè)試時(shí)注意觀察：在每次踏下腳踏開關(guān)之前，確認(rèn)灌注液流過(guò)推進(jìn)器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無(wú)氣泡，禁止在無(wú)灌注液灌注的情況下操作推進(jìn)器；3. 目前更多把旋磨技術(shù)用作為支架植入前的病變預(yù)處理方式,而通常不作為最后的病變處理方式；4. 必須嚴(yán)格掌握旋磨術(shù)的指證和禁忌證；5. 在考慮只應(yīng)用較小旋磨頭（1.25mm-1.75mm）的病變采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路是安全且有效的；6. 此技術(shù)對(duì)操作者的技術(shù)和介入中心的軟硬件條件要求依然較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)者必須熟練

8、掌握操作技術(shù)并能及時(shí)正確處理并發(fā)癥。并發(fā)癥的預(yù)防及處理1. 冠狀動(dòng)脈痙攣：術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑；旋磨時(shí)從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例0.70；每次旋磨的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般應(yīng)短于30秒；旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油50g200g；在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油；旋磨后輔以球囊低壓力擴(kuò)張；如硝酸甘油不能緩解冠狀動(dòng)脈血管痙攣，必要時(shí)可經(jīng)靜脈或冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。2. 無(wú)血流/慢血流現(xiàn)象左心功能明顯減退及病變遠(yuǎn)端血管床較差者不宜行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)；多支血管病變者，如罪犯病變是唯一開放的冠

9、狀動(dòng)脈或其供血范圍較大，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大者不宜選擇冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)；從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例0.70；緩慢推進(jìn)旋磨導(dǎo)管，以避免轉(zhuǎn)速的快速跌落，血管的熱損傷及產(chǎn)生較大的微顆粒；在復(fù)雜病變及長(zhǎng)節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；另外在旋磨時(shí)不要一直推進(jìn)旋磨頭前進(jìn)，而宜采用“進(jìn)三退一”的手法，即向前推進(jìn)旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點(diǎn)，然后再前進(jìn)；旋磨過(guò)程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無(wú)血流/緩慢血流現(xiàn)象；無(wú)血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時(shí)可采取如下方法處理：冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油或其他血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）；從病變血管遠(yuǎn)端開始低壓力短時(shí)間球囊擴(kuò)張；從指引導(dǎo)管中加壓推注血液；必要時(shí)應(yīng)置入主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）；在整個(gè)治療過(guò)程中均應(yīng)維持有效的冠狀動(dòng)脈灌注壓。4僅供參考#