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1、心血管病常見癥狀的識(shí)別與院前處理,本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作 在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：,目 的,通過常見癥狀識(shí)別疾病 鑒別疾病的危重程度 院前初步處理與急救,主要內(nèi)容,急性胸痛 呼吸困難 暈厥 休克 猝死 水腫,一、急性胸痛,定 義,胸壁組織、結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛這種主觀感覺。,胸痛五要素,疼痛的部位及放射部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)限 誘發(fā)和緩解因素 伴隨癥狀,分析思路,心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病

2、呼吸系統(tǒng)及其 肺部疾病 他胸腔臟器性 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸壁疾病 骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病,,,,,,,,分類,預(yù)后不良、可能致命的疾病 急性冠脈綜合癥：壓榨性疼痛 主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛、最劇烈、持續(xù)時(shí)間長 肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難等 急性氣胸：胸痛、呼吸困難、紫紺等 預(yù)后良好、一般情況下不會(huì)威脅生命的疾病 反流性食管炎：飽餐后平躺、胸骨后燒灼樣疼痛 肋軟骨炎：局限性壓痛

3、帶狀皰疹：沿肋間神經(jīng)分布的燒灼樣疼痛 胸膜炎：隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重 心臟神經(jīng)癥：一過性或持續(xù)時(shí)間較長、伴植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn),急性胸痛的常見重要疾病,、心絞痛 、急性心肌梗死 、肺栓塞 、主動(dòng)脈夾層,、心絞痛,心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合癥，是冠心病的最常見表現(xiàn)，見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄50（截面積75%）的患者。 心絞痛的病變基礎(chǔ)為心肌供氧和需氧失衡所導(dǎo)致。,,冠狀動(dòng)脈狹窄 心絞痛,,,,,,,心絞痛的病理生理機(jī)制,不穩(wěn)定 心絞痛,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定性 (勞力性) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,,,,,,,,,Niss

4、en SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,心絞痛特點(diǎn),胸痛部位：胸骨后、心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺?。 放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。 胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。 持續(xù)時(shí)間：多為35分鐘，115分鐘（95%）。 誘發(fā)因素：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等。 緩解因素：休息或含服硝酸甘油。,典型心絞痛,1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間115分鐘 2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā) 3.休息或含服硝酸甘油后緩解 具備上述三條為典型心絞痛 有二條為不典

5、型心絞痛 少于一條為非心源性胸痛,心絞痛的急救處理,臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但 緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下： 心絞痛發(fā)作 除去誘因（靜臥休息、安靜） 院前： 立即舌下含服硝酸甘油 硝酸甘油 IV 院內(nèi)： 監(jiān)護(hù) 嗎啡 IV 吸氧 不緩解（30分） 考慮AMI（按AMI急救流程處理）,,,,,,,,,,,,,,,,、急性心肌梗死(AMI),其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生 疼痛程度重、范圍廣，含服硝酸甘油效果差 持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感 少數(shù)病人疼痛部位及

6、性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆,冠狀動(dòng)脈閉塞 心肌梗死,破裂的纖維帽和閉塞的血栓,,AMI的危險(xiǎn)信號(hào),原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降； 心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效； 心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常； 心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。,急性心肌梗死的診斷,典型的臨床表現(xiàn) 心電圖動(dòng)態(tài)演變 心肌酶異常升高 三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI,STEMI的血運(yùn)重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,

7、、肺栓塞,胸痛發(fā)生率達(dá)88 有三種不同的征候群： 1. 急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動(dòng)脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。 2急性不明原因的呼吸困難 3急性肺心病 體征：低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過速、頸靜脈怒張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。 螺旋CT 、磁共振、肺動(dòng)脈造影可確診,,,、主動(dòng)脈夾層,胸痛最嚴(yán)重，呈撕裂樣劇烈疼痛 持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)小時(shí) 血壓高（舒張壓升高更明顯） 部位可延伸至腹部 可伴有漿膜腔積液（血） 強(qiáng)化CT可確診,胸痛怎么辦？,識(shí)別引起胸痛的原因： 心臟疾?。糠切呐K疾??？ 識(shí)別胸痛的危重程度： 是否危及生命？是否需要急救處理？ 建議： 1、有基礎(chǔ)疾病病人口袋攜帶卡片一張，標(biāo)注：所患疾病

8、、隨身攜帶藥品、與家人聯(lián)系方式等，便于迅速了解病情。 2、外出隨身攜帶急救藥品如硝酸甘油、速效救心丸等。 3、家庭中常備急救藥品、衛(wèi)生間里常規(guī)放置。,院前處理,1、立即靜臥休息、不要隨意搬動(dòng)、迅速撥打急救電話 2、考慮心絞痛，即刻舌下含服硝酸甘油（12分鐘起效， 5分鐘左右緩解，如癥狀無緩解10分鐘后可重復(fù)） 3、協(xié)助病人處于疼痛最輕體位，解開衣領(lǐng)和腰帶 4、有條件吸氧、測血壓、心電圖檢查等 5、輕癥無生命危險(xiǎn)：可送就近醫(yī)院進(jìn)一步診治 6、重癥患者（心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸等）急救120送有條件醫(yī)院搶救 7、呼吸心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇,,青壯年胸痛多考慮為下列哪些疾病？ A結(jié)核性胸膜

9、炎 B自發(fā)性氣胸性 C心肌梗塞 D心瓣膜病 E肺癌,分析： 答案AB。 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸性和心瓣膜病 40歲以上的患者首先考慮心肌梗塞和肺癌。,胸痛的年齡,胸痛的部位,胸骨的燒灼痛多為下列 哪一種疾病引起？ A干性胸膜炎 B心絞痛 C肺梗塞 D肺癌 E食管炎,答案E。,胸痛的性質(zhì),持續(xù)性胸痛的情況有哪些？ A平滑肌痙攣 B炎癥 C血管狹窄缺血 D栓塞 E急性心肌梗塞,答案BDE。 各種炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持續(xù)性，心肌梗塞的疼痛持續(xù)時(shí)間很長且不易緩解，平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性，而心絞痛的發(fā)作時(shí)間較短暫。,,胸痛劇烈并有恐懼和瀕死感首先應(yīng)考慮下列

10、哪一種疾病？ A食管炎 B心絞痛 C肺梗塞 D心肌梗塞 E肺癌,答案D。急性心肌梗塞的疼痛劇烈并有恐懼和瀕死感。 食管炎為燒灼痛 心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感 肺梗塞為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺 肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌的疼痛呈火灼樣，夜間尤甚 帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍 干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛 夾層動(dòng)脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛,影響疼痛的因素,一位60歲患者胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥加重，服用抗酸劑可減輕或消失，考慮： A心肌梗塞 B胸膜炎 C反流性食管炎 D心包炎 E自發(fā)性氣胸,答案C。 反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位

11、加重，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物后可減輕或消失。 胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。 心絞痛的發(fā)作常常被勞累、體力活動(dòng)、精神緊張所誘發(fā)，而休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使之緩解。,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降考慮哪一種疾?。?A反流性食管炎 B夾層動(dòng)脈瘤 C大葉性肺炎 D肺栓塞 E滲出性胸膜炎,答案B。 伴吞咽困難或咽下痛者，常提示食管疾病，如反流性食管炎； 伴呼吸困難者提示大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等較大范圍的病變； 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該多考慮心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞,二、呼吸困難,定義,患者自覺空

12、氣不足、呼吸費(fèi)力 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變 張口呼吸 端坐呼吸 紫紺 輔助呼吸肌參加活動(dòng),分析思路,上呼吸道疾病 氣道障礙 氣管、支氣管阻塞 肺源性疾病 肺泡膨脹障礙 肺泡換氣障礙 氣體彌散障礙 呼吸困難 心力衰竭 心源性 非心衰性 非肺源性疾病 神經(jīng)精神性 非心肺性

13、 中毒性疾病,,,,,,,,,,,,,,心源性呼吸困難特點(diǎn),多有心臟疾病史及其體征; 呼吸困難在平臥時(shí)加重,坐位或立位時(shí)減輕; 聽診：肺底部有中、小濕性啰音; X線檢查發(fā)現(xiàn)心影擴(kuò)大, 肺門及其附近充血或兼有肺水肺征; 心電圖或超聲心動(dòng)圖上有異常改變。,,特別注意,心源性與肺源呼吸困難可同時(shí)存在 多見于老年人 心臟疾病與合并支氣管炎癥與痙攣 單一治療療效不好,支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別,癔病性呼吸困難,特點(diǎn)： 呼吸非常頻速和表淺，每分鐘可達(dá)60100次，常因換氣過度而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥 處理：用紙袋或塑料袋罩住口鼻呼吸,呼吸困難的院前處

14、理,1、松開衣領(lǐng)、開放氣道、保持呼吸道通暢 2、清理口腔異物、解除呼吸道梗阻（腹部沖擊法) 3、喉頭水腫窒息，緊急情況可以切開環(huán)甲膜或刺入空針頭 4、半臥位或端坐體位，雙下肢下垂，心衰可輪扎四肢 5、有條件高流量吸氧（46L/min） 6、急救120送就近醫(yī)院搶救,三、暈 厥,定 義,暈厥，俗稱昏厥、暈倒， 是由于急性、一過性廣泛腦供血不足而發(fā)生短暫意識(shí)喪失的一種綜合癥。 其特點(diǎn)是“來得快、去得快”,,暈厥的診斷依據(jù),發(fā)作突然 意識(shí)喪失時(shí)間短 不能維持正常姿勢或倒地 在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù) 無神經(jīng)定位體征 有時(shí)可出現(xiàn)逆行性遺忘,注意與下列幾種情況相鑒別,(1)昏迷: 意識(shí)障礙通常持續(xù)時(shí)間較長。 (2)

15、休克: 早期意識(shí)清楚或僅表現(xiàn)為精神遲鈍; 有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn), 且明顯而持久。 (3)眩暈: 感自身和/或周圍景物旋轉(zhuǎn), 常伴有惡心、嘔吐等癥狀, 一般無意識(shí)障礙。 (4)癲癇: 發(fā)作時(shí), 抽搐先于意識(shí)喪失, 而暈厥則恰好相反。癲癇發(fā)作時(shí), 常有強(qiáng)直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和尿失禁。 (5)發(fā)作性睡病: 無意識(shí)喪失, 隨時(shí)可被喚醒。,分析思路,血流梗阻或心肌無力 心源性 心律失常 心血管性疾病 血管舒縮障礙 血管性 血管反射異常 暈厥

16、 腦器質(zhì)損害 腦源性 腦功能性障礙 非心血管疾病 代謝紊亂 血源性 重度貧血,,,,,,,,心源性暈厥特點(diǎn),可在任何體位時(shí)發(fā)作, 但平臥位發(fā)病者常提示為心源性; 用力常為發(fā)作誘因; 前驅(qū)癥狀多不明顯或可有很短暫的心悸; 主要伴隨癥狀是面色蒼白、發(fā)紺和呼吸困難; 常有心臟病史和/或心臟病體征; 心電圖多有異常,可表現(xiàn)為各種心律失常; X線心臟檢查和超聲心動(dòng)圖檢查多有異常發(fā)現(xiàn)。,血管性暈厥,包括兩

17、大類病變： 血管舒縮障礙： 單純性暈厥、體位性低血壓和仰臥位低血壓綜合征等 血管反射異常： 頸動(dòng)脈竇綜合征、吞咽性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等。,血管性暈厥特點(diǎn),仔細(xì)問診, 常能發(fā)現(xiàn)暈厥發(fā)作的誘因如體位改變、咳嗽、排尿或應(yīng)激狀態(tài)等; 往往于站立或坐位發(fā)作; 發(fā)作時(shí)血壓下降, 心率減慢或不變; 置病人于平臥位或頭低位, 神志恢復(fù)較快; 無明顯后遺癥狀。,暈厥怎么辦？,初步判斷暈厥原因：心源性？腦源性？血管性？血源性？ 血管性暈厥： 置病人于平臥位或頭低位； 維持呼吸道通暢，解開衣領(lǐng)、腰帶； 保持空氣流通，有條件予以吸氧，監(jiān)測呼吸、循環(huán)； 掐人中穴或合谷穴，神志可很快恢復(fù)，無后遺癥，無需送醫(yī)

18、院。 心源性、腦源性、血源性暈厥：應(yīng)撥打急救電話，送醫(yī)院進(jìn)一步診治。,四、休克,定義：,是機(jī)體受到各種致病因子的強(qiáng)烈侵襲導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，以致全身主支氣管、微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和器官功能障礙為特征的臨床綜合癥。 嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，必須給予及時(shí)搶救,分型,心源性休克：急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等 感染性休克（中毒性休克）：各種病原微生物及毒素等 低血容量性休克：創(chuàng)傷、出血、燒傷、嚴(yán)重腹瀉等 過敏性休克：藥物如青霉素、頭孢菌素、磺胺藥等 神經(jīng)源性休克：外傷、劇痛、脊髓損傷或麻醉意外等,臨床表現(xiàn),自感頭暈不適、精神緊張、過度換氣 煩躁不安、易激惹或神志淡漠、嗜睡、昏迷 血壓降低

19、，收縮壓低于90mmHg 脈搏細(xì)弱或未捫及 肢端濕冷、皮膚蒼白、口唇及指（趾）端發(fā)紺，有時(shí)伴大汗 尿量減少或無尿,現(xiàn)場救護(hù),平臥位、下肢抬高1520度，以利于靜脈回流，如有呼吸困難可將頭部及軀干適當(dāng)抬高，以利呼吸 保持呼吸道通暢，頭部后仰同時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸 體溫過低者注意保暖，伴發(fā)燒者給予降溫 有條件給予吸氧 外傷出血引起的失血性休克應(yīng)采取適當(dāng)方法止血 觀察患者生命體征（呼吸、脈搏、血壓等）和尿量變化 救護(hù)同時(shí)撥打急救電話，告知病情 快速送至就近醫(yī)院急救,五、猝死,定義,是指平素身體“健康”或病情穩(wěn)定，非預(yù)料中的因病突然死亡。 資料表明：1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的猝死，90%以上均因心臟原因引起，系

20、急性冠脈綜合癥而致，即心源性猝死。,心臟驟停的處理,心臟驟停的生存率很低，根據(jù)不同的情況，其生存率在5%60%之間。搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（）和盡早復(fù)率治療。心肺復(fù)蘇又細(xì)分為初級心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇。,現(xiàn)場救護(hù),迅速對病人進(jìn)行意識(shí)、呼吸、循環(huán)體征判斷。 緊急呼救，啟動(dòng)EMS系統(tǒng) 迅速進(jìn)行現(xiàn)場CPR（心肺復(fù)蘇） 有條件者使用體外心臟除顫儀，早期電除顫 醫(yī)護(hù)、急救人員未到現(xiàn)場前，應(yīng)不間斷進(jìn)行心肺復(fù)蘇 急救專業(yè)人員到達(dá)后，繼續(xù)進(jìn)行搶救，并在其監(jiān)護(hù)下送往醫(yī)院急救,六、水腫,全身性水腫,心源性水腫：身體下垂部位 肝源性水腫：腹腔、下肢 腎源性水腫：晨起眼瞼顏面 營養(yǎng)不良性水腫：全身 其他原因

21、所致：粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合癥、特發(fā)性水腫等,水腫類型,凹陷性水腫,非凹陷性水腫,,心源性水腫特點(diǎn),心源性水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位, 如下肢尤以踝部明顯, 臥床者水腫首先出現(xiàn)于骶部。 心衰嚴(yán)重且病程長者, 可伴有胸腔、腹腔及心包積液。病人常有心悸、氣促等癥狀。 體檢可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大, 心臟雜音, 頸靜脈怒張, 肝臟腫大伴壓痛, 肝頸靜脈返流征陽性。,非心衰性心血管疾病性水腫,縮窄性心包炎 上腔靜脈阻塞綜合癥 下腔靜脈阻塞（布加氏綜合征） 靜脈炎、丹毒、淋巴管炎等 部分降壓藥物（如鈣離子拮抗劑）,反復(fù)水腫的處理,到醫(yī)院就診，明確引起水腫的病因 針對病因治療： 去除誘因 治療原發(fā)病 利尿及對癥處理,謝謝！,