《人衛(wèi)第九版骨科課件 第六十七章 頸、腰椎退行性疾病 第一節(jié) 頸椎退行性疾病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版骨科課件 第六十七章 頸、腰椎退行性疾病 第一節(jié) 頸椎退行性疾?。?5頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:馮世慶單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第六十七章 頸、腰椎退行性疾病一、頸椎病二、頸椎間盤突出癥三、頸椎后縱韌帶骨化癥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握頸椎病的病因，診斷及治療原則頸椎退行性疾病的發(fā)病機(jī)理，鑒別診斷頸椎后縱韌帶骨化的病因，診斷及治療原則頸椎退行性疾病第一節(jié)頸椎功能單位由兩個(gè)相鄰椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)（又稱Luschka關(guān)節(jié)或鉤突）構(gòu)成 頸椎間盤退行性變 損傷 頸椎發(fā)育性椎管狹窄 頸椎運(yùn)動范圍大、易受勞損的節(jié)段最易發(fā)病，如C5-6最常見，C4-5及C6-7次之（一）病因病理一、頸椎病 此型發(fā)病率最高 臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射 放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)

2、在相應(yīng)皮節(jié) 檢查可見患側(cè)頸部肌肉痙攣，故頭喜偏向患側(cè)，且肩部上聳 頸肩部肌肉可有壓痛，患肢活動有不同程度受限 上肢牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性，表現(xiàn)為誘發(fā)根性疼痛（二）分型及臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型頸椎病 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton 試驗(yàn)）壓頭試驗(yàn)（Spurling 征）發(fā)病占頸椎病的10%15%，為頸椎病諸型中癥狀最嚴(yán)重的類型 病人出現(xiàn)上肢或下肢麻木無力、僵硬、雙足踩棉花感，足尖不能地，觸覺障礙，束胸感，雙手精細(xì)動作笨拙，不能用筷子進(jìn)餐，寫字顫抖，手夾持東西無力 在后期出現(xiàn)尿頻或排尿、排便困難等大小便功能障礙 檢查時(shí)可有感覺障礙平面，肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，而腹壁反射、提睪反射和肛門反

3、射減弱或消失。Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈陽性2.脊髓型頸椎病 頸神經(jīng)根受累的臨床癥狀和體征椎間盤頸神經(jīng)癥狀和體征C2-3 C3頸后部疼痛及麻木，特別是乳突及耳廓周圍。無肌力減弱或反射改變C3-4C4頸后部疼痛及麻木并沿肩胛提肌放射，伴有向前胸放射。無肌力減弱或反射改變 C4-5C5沿一側(cè)頸部及肩部放射，在三角肌處感麻木，三角肌無力和萎縮，無反射改變 C5-6C6沿上臂和前臂外側(cè)向遠(yuǎn)端放射痛至拇指和示指，拇指尖。手背第一背側(cè)骨間肌處麻木。肱二頭肌肌力和肱二頭肌反射減弱 C6-7C7沿上臂和前臂背側(cè)中央向遠(yuǎn)端放射痛至中指，亦可至示指和環(huán)指。肱三頭肌肌力和肱三頭肌反射減弱C7

4、T1C8可引起指屈肌和手部骨間肌的肌力減弱，及環(huán)指、小指和手掌尺側(cè)的感覺喪失，但無反射的改變 頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，致使椎動脈遭受壓迫或刺激，椎動脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動脈供血不全 出現(xiàn)偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾、視力障礙、發(fā)音不清等癥狀，尤其是轉(zhuǎn)動頸椎時(shí)出現(xiàn)突發(fā)眩暈而猝倒 因椎動脈周圍有大量交感神經(jīng)的節(jié)后纖維可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為心悸、心律紊亂、胃腸功能減退等3.椎動脈型頸椎病 由退變因素尤其是頸椎不穩(wěn)刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維引起的一系列反射性交感神經(jīng)癥狀 多與長期低頭、伏案工作有關(guān)，有交感神經(jīng)抑制或興奮的癥狀 可感到頸項(xiàng)痛，頭痛頭暈；面部或軀干麻木發(fā)涼，痛覺遲鈍；感心悸、心動過

5、速或過緩，心律不齊；亦可有耳鳴、聽力減退，或訴記憶力減退、失眠；或情緒激動，煩躁易怒，忽冷忽熱等癥狀4.交感型頸椎病 頸椎病的診斷必須結(jié)合影像學(xué)、臨床癥狀和肌電相關(guān)檢查，不能單獨(dú)依靠影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷的依據(jù) X線平片 頸椎曲度改變，生理前凸減小、消失或反張，椎體前后緣骨贅形成及椎間隙狹窄，頸椎斜位片可見椎間孔狹窄等。動力位過伸、過屈位攝片可顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定 CT 可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，黃韌帶骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受壓等征象 MRI：T1WI示椎間盤向椎管內(nèi)突出等，T2WI像示硬膜外腔消失，椎間盤呈低信號，脊髓受壓或脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)（三）影像學(xué)檢查 脊髓型頸椎病MRI矢

6、狀位脊髓型頸椎病MRI軸位 中年以上患者，根據(jù)病史和體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合X線攝片以及CT、MRI等檢查，一般能做出診斷。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率高，表現(xiàn)多典型，診斷并不困難 鑒別診斷 1.神經(jīng)根型頸椎病由于頸椎退變壓迫單根或多根神經(jīng)根，可出現(xiàn)與周圍神經(jīng)卡壓綜合征相似的癥狀，如胸廓出口綜合征、肘管綜合征和尺管綜合征等與肩周炎鑒別，后者50歲左右多發(fā)，疼痛主要在肩部，癥狀向遠(yuǎn)端不超過肘關(guān)節(jié)，沒有麻木，肌力無減退（四）診斷2.脊髓型頸椎?。?）肌萎縮側(cè)索硬化癥：肌萎縮側(cè)索硬化癥多見于40歲左右患者，發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，常以上肢運(yùn)動改變?yōu)橹饕Y狀，一般有肌力減弱，但是無感覺障礙。肌萎縮以

7、手內(nèi)在肌明顯，并由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展出現(xiàn)肩部和頸部肌肉萎縮，而頸椎病罕有肩部肌肉萎縮，故應(yīng)檢查胸鎖乳突肌和舌肌。肌電圖（EMG）示胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位（2）脊髓空洞癥：多見于青壯年，脊髓內(nèi)空洞形成，白質(zhì)減少，膠質(zhì)增生。病人常有感覺分離現(xiàn)象，呈痛、溫覺消失，觸覺及深感覺存在。因關(guān)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)障礙，無疼痛感覺，出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破碎脫落，稱為Charcot關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大或異常運(yùn)動的神經(jīng)性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）。MRI示脊髓內(nèi)有與腦脊液相同之異常信號區(qū)3.椎動脈型頸椎病此型頸椎病表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別診斷較為困難。要與前庭疾患、腦血管病、眼肌疾患等相鑒別，應(yīng)排除梅尼埃病。頸椎動力位片示頸椎不穩(wěn)，椎動脈造影或磁

8、共振成像椎動脈顯影（MRA）顯示椎動脈狹窄、迂曲或不通等，可作為此型頸椎病診斷的參考4.交感型頸椎病臨床征象復(fù)雜，常有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，且少有明確診斷的客觀依據(jù)。應(yīng)排除心腦血管疾病，并與引起眩暈的疾病相鑒別，如腦源性、耳源性、眼源性、外傷性以及神經(jīng)官能性眩暈等 非手術(shù)治療包括頸椎牽引、頸部制動、頸部理療、改善不良工作體位和睡眠姿勢、調(diào)整枕頭高度等方法。常配合應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥和肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。神經(jīng)根型、椎動脈型和交感型頸椎病早期主要行非手術(shù)治療，而且多數(shù)通過非手術(shù)治療可以緩解 手術(shù)治療 1）頸椎前路減壓融合術(shù)：最常用的術(shù)式是頸椎前路椎體次全切、神經(jīng)減壓、鈦籠植骨、鈦板固定融合術(shù)2）

9、后路減壓術(shù)：是通過脊髓后移而完成“間接減壓”3）傳統(tǒng)常用的頸椎半椎板切除減壓術(shù)、頸椎全椎板切除術(shù)現(xiàn)已經(jīng)很少使用（五）治療 當(dāng)頸椎間盤退變時(shí)，后側(cè)纖維環(huán)部分損傷或斷裂 在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運(yùn)動 前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位 椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致其完全斷裂 髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)后縱韌帶突入椎管 壓迫脊髓和神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征（一）病因病理二、頸椎間盤突出癥 多發(fā)生于4050歲，突出部位以C5-6、C4-5為最多 突出的椎間盤組織壓迫頸神經(jīng)根時(shí)，病人有頸項(xiàng)痛、頸肩痛或上肢放射痛，疼痛較重，向神經(jīng)根分布范圍放射，病程較久者以麻木感為主。壓迫嚴(yán)重時(shí)表

10、現(xiàn)為突然短期內(nèi)不能抬舉上肢，或手部無力。檢查時(shí)頸部處于強(qiáng)迫體位或者頸部僵硬，活動受限，類似“落枕”，C2T1神經(jīng)支配區(qū)可有相應(yīng)部位的感覺障礙，患肢肌力下降，腱反射減弱或消失，Hoffmann征陰性或陽性 當(dāng)頸椎間盤組織壓迫脊髓時(shí)，病人表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺、運(yùn)動障礙或括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為截癱、四肢癱或Brown-Sequard綜合征等（二）臨床表現(xiàn) 常規(guī)X線檢查應(yīng)攝取頸椎正側(cè)位片、雙斜位片，以觀察退行性改變 CT掃描可以顯示椎間盤突出的類型、骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶和黃韌帶肥厚、鈣化或骨化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生肥大程度，椎管形態(tài)的改變 MRI檢查可以顯示頸椎的解剖學(xué)形態(tài)，是頸椎間盤突

11、出癥的重要診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查 頸椎間盤突出矢狀位 頸5、6椎間盤突出，從矢狀位（左）及橫軸位像（右）上可以看到椎間盤突出壓迫硬膜囊及脊髓 典型的頸椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查相符，診斷即可確立 應(yīng)該與頸椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤及肩關(guān)節(jié)周圍疾患等進(jìn)行鑒別 除臨床表現(xiàn)的差異，影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查能提供重要的鑒別依據(jù)（四）診斷與鑒別診斷 非手術(shù)治療對于神經(jīng)根壓迫癥狀為主者，先采取非手術(shù)治療。包括適當(dāng)休息、臥床、頸部牽引或理療，應(yīng)用脫水藥、止痛藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥等 手術(shù)治療 若非手術(shù)治療無效，疼痛加重，甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行頸椎手術(shù)治療，椎間盤切除、解除神經(jīng)根及脊髓的壓迫。經(jīng)典的手術(shù)方法為頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)，近年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛（五）治療重點(diǎn)頸椎病的臨床表現(xiàn)難點(diǎn)頸椎病的神經(jīng)定位名詞解釋頸椎后縱韌帶骨化癥關(guān)鍵詞頸椎病